Hướng dẫn xử trí một số tình huống trong thực hành tiêm chủng

Vắc-xin là một loại chế phẩm sinh học, có thành phần là kháng nguyên. Kháng nguyên thường là vi sinh vật gây bệnh đã được làm yếu đi hoặc bất hoạt, hoặc độc tố của vi sinh vật hoặc một loại protein trên bề mặt tế bào. Khi được đưa vào cơ thể, vắc-xin sẽ kích thích hệ miễn dịch tạo ra kháng thể, tạo đáp ứng miễn dịch cho cơ thể chống lại vi sinh vật gây bệnh trong những lần phơi nhiễm về sau. Vắc-xin không chỉ là giải pháp bảo vệ cho trẻ em dưới 5 tuổi tránh khỏi một số bệnh nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao trong thời thơ ấu, mà còn giúp người trưởng thành ngăn chặn một số bệnh khó điều trị (như bệnh dại, uốn ván…) có thể gặp phải trong suốt cuộc đời.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính, trong khoảng thời gian từ năm 2010 đến 2015, trên toàn thế giới đã có 5 triệu người được cứu sống mỗi năm nhờ việc triển khai tiêm chủng.

Trong thực hành tiêm chủng, nhân viên y tế có thể gặp phải nhiều tình huống như người tiêm chủng sai lịch hẹn, nguy cơ thiếu hụt vắc-xin, khả năng thay đổi vắc-xin… Bài viết dưới đây tóm tắt một số tình huống có thể xảy ra và hướng xử trí chúng.

Vắc-xin phối hợp 5 trong 1 cho trẻ nhỏ

Nếu trẻ tiêm trễ so với lịch đề nghị thì có ảnh hưởng gì đến hiệu quả vắc-xin và có thể tiêm mũi tiếp theo như thế nào?

Các chuyên gia y tế luôn khuyến cáo là trẻ cần được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch, kể cả đối với các mũi tiêm nhắc, để giúp cơ thể được bảo vệ tối ưu nhất.

Trong trường hợp phải tiêm muộn hơn so với lịch hẹn, hiệu quả bảo vệ có thể sẽ không đạt mức tối ưu cho đến khi trẻ được tiêm đủ số lượng mũi tiêm yêu cầu. Tuy nhiên, khoảng thời gian giữa các mũi tiêm nếu dài hơn khoảng quy định thì cũng không làm giảm nồng độ mục tiêu của kháng thể trong máu, vì vậy, không ảnh hưởng đến hiệu quả của vắc-xin.

Nguyên tắc chung khi trẻ bị trễ lịch tiêm là vẫn tiếp tục tiêm ngay thời điểm trẻ quay trở lại phòng tiêm mà không cần phải bắt đầu lại nếu trẻ vẫn còn trong độ tuổi chỉ định tiêm các thành phần trong vắc-xin phối hợp. Ví dụ: tuổi tối đa để tiêm vắc-xin viêm màng não do Haemophilus influenzae týp B (Hib) là 5 tuổi.

Trường hợp phải chờ thì thời gian chờ tối đa là bao lâu trước khi tiêm tiếp?

Việc hoàn thành lịch tiêm chủng cơ bản đúng thời điểm là quan trọng nhất để đảm bảo hiệu quả phòng bệnh của vắc-xin mặc dù việc tăng khoảng cách giữa các liều vắc-xin trong đợt tiêm ngừa cơ bản hoặc tăng khoảng cách với mũi tiêm nhắc không ghi nhận là có làm giảm hiệu quả của vắc-xin.

Trong trường hợp không thể tiêm theo đúng lịch (như trẻ không đủ sức khỏe vào thời điểm tiêm, tình trạng thiếu hụt vắc-xin và không có lựa chọn thay thế…) thì cần tiếp tục tiêm cho trẻ sớm nhất ngay khi có thể.

Nếu số lượng vắc-xin có giới hạn, thì lựa chọn ưu tiên cho đối tượng chủng ngừa như thế nào?

Các báo cáo đã ghi nhận một số trường hợp thiếu hụt vắc-xin phối hợp bạch hầu-ho gà-uốn ván (DTP) đã xảy ra ở một số khu vực khác nhau trên thế giới. Với chính sách phân bố sử dụng vắc-xin hợp lý, hầu hết đều không gây ảnh hưởng lên sức khỏe cộng đồng. Từ những kinh nghiệm này, Ủy ban tư vấn về Thực hành tiêm chủng (ACIP) trực thuộc Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh châu Âu (ECDC) đã đề nghị thứ tự ưu tiên khi thiếu hụt vắc-xin như sau:8,9

1) Trẻ đang tiêm ngừa cơ bản trong năm đầu đời.

2) Trẻ ở liều tiêm nhắc vào năm thứ 2.

3) Trẻ tiêm nhắc trước tuổi đi học.

Có thể tiêm sớm hơn cho trẻ so với lịch hẹn không?

Bác sĩ lâm sàng có thể xem xét và ra quyết định tiêm sớm hơn trong một số trường hợp trẻ cần được tiêm trước thời điểm trong lịch hẹn, nhưng cần lưu ý đến giới hạn nhỏ nhất của khoảng thời gian từ lần tiêm trước đến thời điểm quyết định tiêm tiếp theo (khoảng cách tối thiểu giữa 2 liều tiêm).

Việc giảm khoảng cách giữa 2 liều tiêm quá mức giới hạn tối thiểu có thể gây hiện tượng giao thoa giữa đáp ứng của cơ thể đối với vắc-xin vừa tiêm và kháng thể bảo vệ của những lần tiêm trước đó, kết quả là làm giảm đáng kể hiệu quả và tác dụng bảo vệ của vắc-xin.

Quy định về khoảng cách tối thiểu giữa hai liều tiêm thay đổi tùy theo loại vắc-xin:

Các loại vắc-xin bất hoạt (bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt, Hib, viêm gan A, B, não mô cầu, viêm não Nhật Bản B…):

Không có khoảng cách tối thiểu giữa các mũi tiêm vắc-xin khác loại.

Có khoảng cách tối thiểu giữa các mũi tiêm vắc-xin cùng loại. Ví dụ: với vắc-xin DTP thì khoảng cách tối thiểu giữa 3 mũi tiêm cơ bản là 4 tuần.

Các loại vắc-xin sống (sởi-quai bị-rubella, thủy đậu, lao, bại liệt dạng uống [OPV]) nếu không được chủng ngừa cùng lúc thì phải chủng cách nhau ít nhất 4 tuần.

Tại sao cần đợt tiêm nhắc sau các đợt tiêm cơ bản?

Sau khi tiêm đủ liều vắc-xin cơ bản, kháng thể tạo ra sẽ có tác dụng bảo vệ cơ thể trong một khoảng thời gian nhất định. Đối với một số vắc-xin, lượng kháng thể này sẽ giảm dần theo thời gian. Khi đó, hệ miễn dịch của trẻ có thể không có đủ khả năng bảo vệ trước sự tấn công của mầm bệnh. Vì vậy, cần tiêm nhắc lại cho trẻ để giúp làm tăng thêm nồng độ kháng thể và tăng cường hiệu quả bảo vệ của hệ miễn dịch.

Nhiều loại vắc-xin cần được tiêm nhắc lại như vắc-xin phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, Hib, thủy đậu, viêm não Nhật Bản, bại liệt, phế cầu... Việc tiêm nhắc mỗi bệnh tùy thuộc vào khuyến cáo của quốc gia và thông tin của nhà sản xuất, được đưa ra dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng.

Hiện nay, các hướng dẫn về chủng ngừa trên thế giới và ở Việt Nam khuyến cáo về thời gian giữa các đợt tiêm như sau:

Theo ACIP/CDC 2017, trẻ 6 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 3 (đợt tiêm cơ bản) và trẻ 15-18 tháng tuổi tiêm mũi  DTP thứ 4 (đợt tiêm nhắc).

Chương trình Tiêm chủng mở rộng của Việt Nam quy định trẻ 4 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 3 (đợt tiêm cơ bản) và trẻ 18 tháng tuổi tiêm mũi DTP thứ 4 (đợt tiêm nhắc).

Có thể chuyển đổi qua lại giữa các dạng vắc-xin 5 trong 1 trong lịch trình tiêm chủng cho trẻ không?

Vắc-xin 5 trong 1 đang lưu hành trên thị trường có nhiều dạng thương mại khác nhau. Một số dạng có thành phần chủ yếu bao gồm vắc-xin bạch hầu, uốn ván, ho gà và Hib. Điểm khác biệt cơ bản giữa các dạng 5 trong 1 này là thành phần vắc-xin thứ 5 (hoặc là vắc-xin bại liệt hoặc là vắc-xin viêm gan B).

Vì vậy, để đảm bảo trẻ được bảo vệ hiệu quả với tất cả các bệnh trong mũi tiêm trước đó khi cần chuyển từ dạng vắc-xin 5 trong 1 này sang dạng khác, thì:

Cần tiêm thêm 1 mũi rời viêm gan B nếu thành phần trong mũi tiêm tiếp theo không có vắc-xin viêm gan B.

Phải uống kèm 1 liều vắc-xin OPV nếu thành phần trong mũi tiêm tiếp theo không có vắc-xin bại liệt.

Bên cạnh đó, còn có sự khác nhau về thành phần kháng nguyên giữa các loại vắc-xin ho gà tùy theo dạng vắc-xin 5 trong 1, bao gồm vắc-xin ho gà toàn bào (kháng nguyên là toàn bộ tế bào vi khuẩn ho gà đã được bất hoạt) hoặc vắc-xin ho gà vô bào (chỉ chọn lọc một số kháng nguyên đặc hiệu của vi khuẩn ho gà). Theo WHO 2010, cách tốt nhất là nên sử dụng cùng một loại vắc-xin ho gà trong suốt lịch trình tiêm chủng cho trẻ. Về nguyên tắc, khi chuyển đổi nên ưu tiên chọn vắc-xin của cùng nhà sản xuất, trường hợp bất khả kháng có thể sử dụng vắc-xin có thành phần kháng nguyên tương tự từ các nhà sản xuất khác nhau. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có dữ liệu ghi nhận việc chuyển đổi giữa các loại vắc-xin ho gà khác nhau về thành phần kháng nguyên gây ảnh hưởng đến tính an toàn cũng như tính sinh miễn dịch.

Vắc-xin cúm

Trường hợp trẻ tiêm lần đầu với mũi 1 là vắc-xin cúm mùa Nam bán cầu nhưng khi đến tiêm mũi 2 thì chỉ có vắc-xin cúm mùa cho Bắc bán cầu với chủng khác (hoặc ngược lại) thì có cần tiêm lại 2 mũi không?

Theo hướng dẫn của WHO, trẻ trong giai đoạn từ 6 tháng đến 8 tuổi khi tiêm lần đầu thì cần hai liều vắc-xin cúm cách nhau ít nhất 28 ngày.15 Nếu đã được tiêm mũi 1 với loại vắc-xin nào thì nên tiếp tục tiêm mũi 2 với cùng loại vắc-xin đó để đạt hiệu quả bảo vệ cao nhất.

Trên thực tế, nhiều trường hợp vắc-xin đã tiêm không còn trên thị trường và chỉ có loại vắc-xin mới với thành phần chủng mới thì trẻ vẫn có thể tiêm mũi 2 với loại vắc-xin mới này. Vắc-xin cúm mùa thường được bào chế để bảo vệ cơ thể chống lại 3 chủng vi-rút cúm mùa (2 chủng cúm A và 1 chủng cúm B). Do vậy, nếu thành phần có chủng khác thì vắc-xin vẫn có thể bảo vệ cơ thể khỏi các chủng cúm còn lại. Ngoài ra, kháng thể tạo ra sau tiêm phòng một chủng vi-rút cúm vẫn có thể tạo ra sự bảo vệ đối với các vi-rút khác cùng nhóm mặc dù hiệu quả phòng cúm có thể không tối ưu nhưng vẫn có khả năng bảo vệ cơ thể chống lại các biến chứng nặng của bệnh cúm mùa.

Trường hợp đặc biệt như địa phương đang có sự lây truyền mạnh của chủng cúm có trong thành phần của vắc-xin mới mà không có trong vắc-xin cũ thì bác sĩ sẽ cân nhắc tiêm lại 2 mũi từ đầu để đạt hiệu quả bảo vệ cao nhất có thể.

Vì sao cần tiêm vắc-xin cúm mỗi năm?

CDC khuyên người dân nên tiêm phòng cúm mỗi năm khi vắc-xin cúm của năm đó bắt đầu có mặt trên thị trường. Việc tiêm phòng có thể được thực hiện vào bất cứ thời điểm nào trong suốt mùa cúm. Tuy nhiên, do vắc-xin cần khoảng 2 tuần để phát huy hiệu quả nên cần tiêm ngừa càng sớm càng tốt trước khi vào mùa cúm.

Trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên và người lớn nên được tiêm phòng cúm mỗi năm. Vắc-xin cúm cần được tiêm nhắc lại mỗi năm một lần là do:

Chủng vi-rút cúm thay đổi thường xuyên, thành phần của vắc-xin ngừa cúm cũng được xem xét lại mỗi năm và được cập nhật với sự biến đổi của vi-rút cúm.

Đáp ứng của hệ miễn dịch đối với vắc-xin sẽ giảm dần theo thời gian, vì vậy cần có liều vắc-xin mới mỗi năm để tối ưu hóa sự bảo vệ cho cơ thể.

Khuyến cáo thành phần vi-rút của từng mùa cúm được thực hiện như thế nào?

Trong một mùa cúm, có sự lưu hành đồng thời của các vi-rút cúm A (H1N1), A (H3N2) và cúm B. Vì vậy, thành phần vắc-xin luôn có mặt 3 chủng vi-rút cúm (vắc-xin tam giá).

Tuy nhiên, do vi-rút cúm thay đổi liên tục nên WHO phải tổ chức họp hàng năm để xác định lại các chủng sẽ được sử dụng trong sản xuất vắc-xin. Cuộc họp vào tháng 2 đưa ra khuyến cáo thành phần vắc-xin cúm tại khu vực Bắc bán cầu trong năm đó; còn cuộc họp vào tháng 9 sẽ bàn về vắc-xin cho khu vực Nam bán cầu trong năm sau. Để đưa ra khuyến cáo về thành phần vi-rút cúm, cần dùng dữ liệu từ hệ thống giám sát sự lưu hành của bệnh cúm mùa ở từng khu vực. Thành phần vắc-xin ở hai khu vực đôi khi cũng khác nhau tùy vào sự lưu hành của vi-rút cúm vào năm đó.

Về cơ bản, có sự khác nhau giữa các dạng thương mại của vắc-xin cúm về bản chất của kháng nguyên. Kháng nguyên của vắc-xin cúm có thể là haemagglutinin (là một glycoprotein trên bề mặt tế bào) hoặc là mảnh virion được bất hoạt. Theo khuyến cáo của CDC thì có thể sử dụng bất cứ loại vắc-xin nào trong số các loại đã được cấp phép lưu hành.

Vắc-xin ngừa dại

Có thể hoán chuyển giữa hai loại vắc-xin ngừa dại khác nhau trong quá trình tiêm ngừa không?

Do sự khác nhau về thành phần vi-rút trong các loại vắc-xin ngừa dại (chẳng hạn như vắc-xin chứa vi-rút dại bất hoạt chủng Wistar Rabies PM/WI38-1503-3M, hoặc chứa vi-rút dại bất hoạt chủng L. Pasteur 2601/VERO), đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau khi tiêm hai loại vắc-xin này có thể khác nhau.

Nếu vì lý do bất khả kháng mà vắc-xin đang sử dụng không có sẵn, bác sĩ sẽ cân nhắc các lợi ích và nguy cơ trước khi tiếp tục liệu trình với một vắc-xin khác. Mặc dù chưa có nghiên cứu chuyên biệt về hiệu quả và an toàn khi chuyển đổi vắc-xin dại trong một liệu trình điều trị phòng ngừa, WHO cho rằng dù không được khuyến khích nhưng sự chuyển đổi này là có thể chấp nhận được. Ngoài ra, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá tính đáp ứng miễn dịch khi đổi từ đường tiêm bắp sang đường tiêm trong da. Vì vậy, nếu có sự thay đổi loại vắc-xin, cần tiếp tục lịch trình và đường tiêm chủng của vắc-xin trước đó.

Trường hợp tiêm trễ thì trễ được bao lâu và tiêm tiếp theo như thế nào?

Theo hướng dẫn của WHO và viện Pasteur TP.HCM, khi bệnh nhân bị súc vật cắn hoặc có tiếp xúc với động vật ở khu vực có dịch dại thì phải đi khám càng sớm càng tốt để bác sĩ xử trí vết thương và xem xét việc điều trị dự phòng bằng vắc-xin ngừa dại và có thể kết hợp với huyết thanh kháng dại.

Thời gian ủ bệnh của bệnh dại thường là từ 1 đến 3 tháng, đôi khi có thể dưới 1 tuần hoặc kéo dài đến 1 năm. Nếu bệnh nhân đến tiêm trễ vài tháng sau khi bị cắn thì vẫn được xử lý như vừa mới xảy ra.19 WHO đã đưa ra phác đồ điều trị dự phòng bệnh dại sau phơi nhiễm.

Cần tuân thủ đúng lịch tiêm chủng để đạt hiệu quả bảo vệ cao; đặc biệt là với 2 mũi tiêm đầu tiên N0 và N3. Nếu vì lý do nào đó một mũi tiêm khác bị trễ ngày theo lịch thì bác sĩ sẽ cân nhắc lại lịch tiêm. Trễ 2-3 ngày sau khi đã tiêm mũi N3 có thể tạm chấp nhận và bệnh nhân sẽ được tiêm ngay khi quay lại bệnh viện. Mũi kế tiếp được tính lùi theo số ngày bị trễ. Ví dụ bệnh nhân quên mũi N7 và chỉ đến vào N10; khi đó cần tiêm mũi N7 vào ngày bệnh nhân quay lại (N10), các mũi tiêm tiếp theo sẽ lùi lại 3 ngày tương ứng: mũi N14 vào ngày 17 và mũi N28 vào ngày 31.Nếu bệnh nhân đến tiêm ở các thời điểm quá khác biệt so với lịch khuyến cáo, bác sĩ cần cân nhắc liệu có nên áp dụng lại từ đầu lịch tiêm để bảo đảm hiệu quả bảo vệ cần thiết.