Hướng dẫn tiến hành thông khí nhân tạo (cơ học)

Tiến hành thông khí cơ học (TKCH) là công việc hàng ngày của bác sĩ hồi sức cấp cứu. Khi có chỉ định thông khí cơ học (thở máy) cần tiến hành lần lượt các bước như sau:

Đánh giá bệnh nhân

Tổng trạng

APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).

Tiền sử bệnh.

Cơ quan hô hấp

Có hay không có tổn thương tại phổi?

Ngưng thở hoàn toàn hay còn tự thở ? Tự thở đạt mức nhạy của máy thở (sensitivity level)?

Phân tích khí máu động mạch

Mức độ nặng của suy hô hấp cấp ? Đáp ứng bù trừ ?

Cơ chế chính gây suy hô hấp cấp ?

Đánh giá bệnh nhân về tổng trạng, về cơ quan hô hấp, về khí máu động mạch nhằm phân loại nhóm suy hô hấp cấp cần thông khí cơ học và thực hiện các bước thông khí cơ học tiếp theo.

Chọn máy thở, phương thức máy thở

Việc lựa chọn tùy thuộc

Tình trạng của bệnh nhân: loại suy hô hấp cấp (tổn thương phổi hay suy bơm?), bệnh nền sẵn có?, khả năng tự thở và mức nhạy trigger đạt được?.

Mục tiêu sinh lý cần đạt được khi tiến hành thông khí cơ học cho bệnh nhân.

Trang bị sẵn có và kinh nghiệm của thầy thuốc?

Chọn máy thở

Nên chọn máy thở đơn giản cho nhóm suy hô hấp cấp không có tổn thương phổi.

Nên chọn máy thở hiện đại cho các nhóm suy hô hấp cấp khác, nhất là nhóm nhóm đợt cấp của bệnh suy hô hấp mạn, cai máy khó khăn…

Chọn phương thức thở máy

Phần lớn các trường hợp nên khởi đầu thông khí cơ học với phương thức (PT) A/C về thể tích, khi bệnh nhân ổn định hơn (trigger được máy thở, không có rối loạn huyết động) thì nên chuyển sang phương thức SIMV hoặc PSV nhằm làm giảm chống máy và tạo điều kiện thuận lợi cho thôi thở máy sau này.

Chỉ nên chọn phương thức A/C về áp lực cho nhóm suy hô hấp cấp có tổn thương phổi khi áp lực đỉnh đường thở (PIP) > 40 cmH2O hay áp lực bình nguyên (Pplat) > 35 cmH2O.

Các phương thức đặc biệt khác thường được chọn để cai máy hoặc có chỉ định riêng.

Cài đặt bước đầu các thông số

Phải được cân nhắc thận trọng dựa vào:

Mục tiêu cụ thể cần đạt được khi cho bệnh nhân thở máy,

Loại máy thở được dùng và

Phương thức thông khí cơ học mà ta đã chọn.

Sử dụng phương thức định hướng thể tích:

Thể tích khí được đưa vào phổi trong một phút còn gọi là thể tích thông khí phút (Minute Volume, Minute Vetilation - VE) bằng tích số của thể tích khí đưa vào phổi trong một nhịp thở hay còn thể tích khí lưu thông (Tiđal Volume - VT) với tần số máy thở đưa khí vào phổi trong 01 phút (ventilator frequency - f) theo công thức sau: VE  =  VT  x  f

Do vậy khi dùng PT thở thể tích, cần cài đặt 2 trong 3 thông số của công thức đó.

Thông khí phút: thường được tính theo công thức (lít/phút):

VE   =  4  x BSA* (nam) hoặc VE=  3,5  x BSA*  (nữ).

(*) BSA: Body Surface Area – diện tích da cơ thể (m2)

VE tính được phải được cộng thêm nếu BN có các tình trạng sau:

Sốt: + 9% /1oC.

Toan chuyển hóa: + 20% / -0,1pH.

Stress: 50% - 100% nếu có bỏng rộng, đa chấn thương…

Thể tích khí lưu thông: thường được tính theo công thức: VT = 5 – 15 ml/ IBW*

(*) Ideal Body Weight – trọng lượng cơ thể lý tưởng(kg).

Chọn VT = 5 – 8 ml/ kg cho nhóm SHHC có tổn thương phổi, hoặc khi có auto-PEEP đáng kể.

Chọn VT = 10 – 15 ml/kg cho nhóm SHHC không có tổn thương phổi.

Nên chọn VT sao cho Pplat tạo ra luôn thấp hơn 30 cmH2O.

Chú ý: Phải tính đến thể tích khí bị nén (Compressible Volume) và thể tích khoảng chết cơ học (Mechanical Dead Space) đặc biệt trong các trường hợp chọn VT thấp hoặc thở máy ở trẻ em.

Tần số máy (lít/phút): thường được tính theo công thức:

F = VE / VT hoặc

F =  Flow x TI 

Trong đó:

Flow là tốc độ dòng khí được đưa vào phổi (lít/phút)

TI  là thời gian thở vào (phút)

Có thể ước lượng tùy theo tuổi:

Sơ sinh: 30 – 50 lần/phút.

Trẻ lớn: 20 – 30 lần/phút.

Người lớn: 8 – 20 lần/phút.

Có thể ước lượng theo bệnh sinh:

Bệnh phổi tắc nghẽn: 8 – 12 lần/phút.

Bệnh phổi hạn chế: 16 – 20 lần/phút.

Phổi bình thường: 12 – 16 lần/phút.

Tốc độ dòng khí:

Tốc độ dòng khí  thở vào (Flow Rate, Peak  Flow –  Lưu lượng đỉnh) là lưu lượng khí đo được trong lúc thở vào, một thông số thường cần được cài đặt trên các máy thở có nguồn gốc Hoa Kỳ.

Có thể được tính theo công thức sau:

Flow  =  VT / TI  =  (VT) ´ (f) ´ (TI+TE) / TI

Trong đó:

Flow  =  tốc độ dòng khí thở vào (Lít/phút).

VT = thể tích khí lưu thông (Lít).

TI  = thời gian thở vào (phút).

 F  = tần số máy (lần/phút).

T E = thời gian thở ra.

Có thể ước lượng bằng 4 đến 6 lần thể tích thông khí phút để đảm bảo đủ nhu cầu thở vào của bệnh nhân.

Dạng sóng của dòng khí (Flow waveforms):

Có 3 dạng là dạng dốc thoải (Ramp) tăng dần (Ascending) hoặc giảm dần (Descending), dạng hình vuông (Rectangular) và dạng hình sin (Sinusoidal). Mỗi dạng sóng của dòng khí có tác dụng sinh lý khác nhau:

Áp lực trung bình sẽ cao nhất với dạng giảm dần và thấp nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông.

Áp lực đỉnh sẽ thấp nhất với dạng giảm dần và cao nhất với dạng hình sin, tăng dần, hình vuông.

Dạng giảm dần có thể làm cải thiện sự oxy hóa và thông khí do cải thiện sự phân phối khí, có trong phương thức PCV, PSV, thường được chọn.

Khi sử dụng phương thức định hướng áp lực

Áp lực thở vào (Inspiratory Pressure):

Thường chọn từ 12 – 30 cmH2O.

12 - 20 CmH2O cho SHHC có phổi bình thường.

20 - 30 CmH2O cho SHHC có tổn thương phổi.

Không vượt quá 40 cmH2O trong mọi trường hợp.

Tốt nhất chọn mức áp lực sao cho VT thở ra xấp xỉ mức VT dự tính, hoặc nhìn thấy lồng ngực di động tốt, cân đối và nghe phế âm đều cả hai bên.

Các thông số khác

Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure - PEEP):

Chỉ định:

Khi bắt đầu thở máy ở hầu hết các trường hợp, nên cài đặt PEEP = 5 cmH2O  nhằm mục đích dự phòng xẹp phổi trừ trường hợp đang có tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng và đang trong tình trạng sốc – trụy tim mạch.

Khi có tình trạng giảm oxy hóa máu đáng kể (PaO2/ FiO2 <300), cần thiết phải chọn mức PEEP tối ưu (mức PEEP tạo nên hiệu quả oxy hóa máu tốt nhất mà không gây rối loạn huyết động và căng phổi quá mức) sao cho PaO2 = 60 – 70 mmHg với FiO2 >0,4 hoặc PaO2/FiO2 300.

Trong các bệnh phổi tắc nghẽn (COPD, Hen PQ) có auto-PEEP cao ( >8 cmH2O) cần phải cài đặt PEEP với mức < 85% auto-PEEP, nhằm chống auto-PEEP bằng cách nong mở đường thở và giảm công thở.

Cách chọn PEEP tối ưu:

Trên các máy thở hiện đại có màn hình thể hiện các dạng biểu đồ vòng (loops) biểu diễn tương quan giữa thể tích khí được đẩy vào phổi với áp lực tạo ra trên đường thở (Loops P – V) cho phép chọn mức PEEP tối ưu một cách chính xác nhờ xác định “điểm uốn thấp – lower inflection point ” (PEEPopt = Pinfl + 2).

Khi không có màn hình hiển thị biểu đồ vòng P – V thì phải tăng dần PEEP mỗi 30 phút/lần, mỗi lần từ 2 đến 3 cmH2O cho đến khi đạt mục Tiêu oxy hóa máu mà không gây rối loạn huyết động (thường từ 8 đến 12 cmH2O).

Chú ý:

Nếu vừa có rối loạn huyết động vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì cần thiết phải truyền dịch, dùng thuốc vận mạch để giữ  HA ở mức chấp nhận được cho phép sử dụng PEEP.

Nếu vừa có tăng áp lực nội sọ vừa có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 <200) thì vẫn phải dùng PEEP tối ưu đồng thời với tất cả các biện pháp giảm áp lực nội sọ tích cực khác.

Tỉ lệ I/E:

Thường chọn I/E =  1/2.

Chọn I/E = 1/3 – 1/4 nếu có tắc nghẽn hoặc auto-PEEP.

Chọn I/E đảo ngược (inverse) trong phương thức kiểm soát áp lực (PCV) khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng không đáp ứng với PEEP.

FiO2 (Nồng độ oxy trong khí thở vào):

Thường chọn 100% lúc khởi đầu rồi giảm dần tới mức thấp nhất có hiệu quả. Không nên dùng FiO2 =100% quá 2 giờ liên tục, FiO2 > 60% quá 24 giờ.

Mức nhậy trigger:

Mức ngưỡng để bệnh nhân cần vượt qua để khởi động (trigger) máy thở.

Có ba loại trigger để chọn:

Trigger dòng có thể đặt ở mức 2 - 4 lít/phút, chỉ có ở máy thở hiện đại

Trigger áp lực thường chọn từ –1 đến –2 cmH2O hoặc dưới mức PEEP 1 – 2 cmH2O.

Trigger Timer (thời gian) được dùng trong các phương thức thông khí cơ học kiểm soát (thông qua điều chỉnh tần số máy).

Thở dài (Sigh):

Dùng khi đặt VT thấp (8ml/kg) hoặc khi thở máy kéo dài, nhằm tránh xẹp phổi.

Đặt các giới hạn báo động.

Nếu vượt quá trị số này sẽ có báo động (bằng âm thanh chói tai, đèn nhấp nháy)

Về áp lực thở vào:

Thường dành cho các phương thức thể tích.

Giới hạn trên: còn gọi là áp lực an toàn, nên đặt ở mức lớn hơn áp lực đỉnh (PIP) đọc được trên đồng hồ đo áp lực của máy khoảng 5 –10 cmH2O, nhưng < 50 cmH2O, khi vượt quá sẽ có báo động, đồng thời tự động mở van xả.

Giới hạn dưới: còn gọi là áp lực tối thiểu, nên đặt thấp hơn PIP khoảng 10 cmH2O, nhưng 5 cmH2O để phát hiện hở đường dẫn khí, hoặc tuột máy.

Về thể tích phút thở ra:

Thường dành cho các phương thức áp lực.

Giới hạn trên và dưới nên đặt ở mức ± 15% so với VE thở ra,

Nếu có SIGH thì giới hạn trên + 25%.

Về giới hạn FiO2:

Thường được dùng đến trong các bệnh phổi mạn

Giới hạn tối thiểu (Min), tối đa (Max) là mục tiêu sinh lý cần đạt được, thường là 88 % - 92 % .

Về các sự cố:

Thường được nhà chế tạo thiết kế sẵn, cần kiểm tra trước khi cho bệnh nhân thở máy.

Ngưng thở (chỉ có ở các phương thức hỗ trợ),

Mất nguồn điện.

Mất nguồn khí nén, oxy …

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình thở máy

Mục đích

Đánh giá sự đáp ứng với điều trị, quá trình tiến triển của BN.

Phát hiện kịp thời các biến chứng để xử trí.

Khí máu động mạch

Nên đặt catheter động mạch trong các trường hợp nặng.

Nên làm liên tục 30 phút /lần, khi ổn định 2 lần/ngày.

Theo dõi O2, EtCO2 không xâm lấn

Ưu điểm chủ yếu là tiện lợi.

Nhược điểm chính là độ tin cậy không cao.

Các yếu tố cơ học của hệ thống hô hấp

Nhằm mục đích:

Phát hiện kịp thời những trục trặc của máy thở.

Phát hiện những thay đổi về tình trạng của bệnh và

Hướng dẫn điều chỉnh cài đặt, lựa chọn lại phương thức thở cho phù hợp,

Xác định tiêu chuẩn ngưng và cai máy thở.

Độ giãn nở hệ thống hô hấp (compliance)

Giảm sút trong các bệnh về nhu mô phổi: ARDS, ALI, Viêm phổi…

Phục hồi hay cải thiện tương xứng với mức độ cải thiện của bệnh.

Sức cản đường thở:

Tăng trong các bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen PQ, tắc đờm…

Cải thiện tương xứng với mức độ cải thiện của bệnh.

Auto-PEEP: cần theo dõi chặt trong các bệnh phổi tắc nghẽn, có thở nhanh, tăng áp lực nội sọ, sốc - trụy mạch… (đo bằng phương pháp bịt cuối thở ra).

Quan sát biểu đồ: đơn (P, F, V), vòng (Loop P – V, P – F) cung cấp rất nhiều thông tin có ích cho trong quá trình thở máy

Khi cai máy: P01, RSB index.

Huyết động:

Đo trực tiếp: Áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp động mạch qua catheter, áp lực động mạch phổi bít (nếu có thể),...trong những trường hợp nặng.

Đo gián tiếp: huyết áp động mạch cánh tay (bao hơi), tần số tim,…

Mức gắng sức và sự đồng bộ

Áp lực hít vào tối đa.

Sự hài hòa, đồng bộ giữa máy và bệnh nhân.

Chăm sóc bệnh nhân thở máy

Đường thở:

Chọn nội khí quản qua miệng hay mũi và mức áp lực trong bóng chèn.

Cố định ống đúng phương pháp.

Hút đờm, tư thế và khí dung

Hút đờm đúng kỹ thuật, hạn chế biến chứng.

Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler.

Nội soi phế quản khi cần.

Dùng khí dung.

Dinh dưỡng

Đánh giá về dinh dưỡng.

Tính toán nhu cầu năng lượng của bệnh nhân

Tiến hành nuôi dưỡng bệnh nhân.

Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ

Chống máy cần phải được phát hiện kịp thời và điều trị một cách hệ thống (…), xử trí nguyên nhân nếu có thể (do BN, do máy).

Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ít tác dụng phụ trên huyết động,…

Chỉ sử dụng thuốc giãn cơ để cải thiện tình trạng chống máy sau khi đã xử trí nguyên nhân hoặc trong trường hợp đặc biệt (phương thức PCV với đảo ngược tỉ lệ I/E, vật vã quá nhiều do CT sọ não…)

Điều chỉnh các thông số

Theo đáp ứng lâm sàng

Trong các trường hợp khẩn cấp, nguy kịch cần hồi sinh thì không nên chờ kết quả khí máu động mạch.

Trong điều kiện trang thiết bị không cho phép.

Chủ yếu dựa vào các dấu hiệu sinh tồn, dấu tưới máu ngoại vi... nên không chính xác, khách quan, có thể sai lầm.

Theo kết quả khí máu động mạch

Kết hợp chặt chẽ với lâm sàng, XQ và đặc biệt là khí máu động mạch để điều chỉnh máy thở hiệu quả nhất.

Cần xác định mục tiêu cụ thể cho mỗi BN để điều chỉnh phù hợp, điều chỉnh thông số gây nguy hiểm cho bệnh nhân trước, không nên điều chỉnh nhiều thông số cùng một lúc.

Đối với PaCO2 có thể theo công thức sau:

            VE x  PaCO2  =  VE' x PaCO2'

            VT x f x  PaCO2  = VT' x f'  x  PaCO2' (nên tăng VT trước)

Đối với PaO2: PaO2 / FiO2  =  PaO2'/ FiO2'  300)>(khi PaO2/FiO2

Thôi thở máy hoặc cai thở máy đúng lúc

Thôi thở máy (discontinuation)

BN tự mình hồi phục hô hấp tự nhiên khi BN không cần thông khí cơ học nữa.

Có thể dễ thực hiện ở các bệnh nhân thở máy dưới 1 tuần.

Cai thở máy (weaning)

Là quá trình tách bỏ dần dần sự phụ thuộc máy thở ở bệnh nhân đã quen thở máy.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Nguyên nhân suy hô hấp cấp đã được giải quyết.

Tỉnh táo, không sốt, tim mạch ổn định.

Dinh dưỡng, nước điện giải bình thường.

PaO2 < 60mmHg với FiO2 < 0,5 và PEEP < 5 cmH2O.

P01 < 5 cmH2O, RSB index < 100

Các biện pháp cai thở máy

Tự thở ngắt quãng, tăng dần thời gian thở tự nhiên.

Sử dụng ống T với FiO2 giảm dần.

Sử dụng các  phương thức thông khí cơ học: CPAV, SIMV, PSV,…

Sử dụng thông khí cơ học áp lực dương không xâm nhập.

Thu dọn và vệ sinh máy

Nên chuẩn bị máy thở sẵn sàng dùng được ngay.

Nên có nhiều bộ ống thở sạch sẵn sàng, chỉ cần thay ống là có thể dùng cho bệnh nhân khác.

Khi vệ sinh máy cần chú ý tuân thủ nghiêm ngặt qui trình của nhà chế tạo.

Tiến hành thông khí cơ học (TKCH) là công việc hàng ngày của bác sĩ. Khi có chỉ định thông khí cơ học (thở máy) cần tiến hành lần lượt các bước như sau:

Đánh giá bệnh nhân

Tổng trạng

APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).

Tiền sử bệnh.

Cơ quan hô hấp

Có hay không có tổn thương tại phổi?

Ngưng thở hoàn toàn hay còn tự thở?. Tự thở đạt mức nhạy của máy thở (sensitivity level)?

Phân tích khí máu động mạch

Mức độ nặng của suy hô hấp cấp? Đáp ứng bù trừ ?

Cơ chế chính gây suy hô hấp cấp ?

Đánh giá bệnh nhân về tổng trạng, về cơ quan hô hấp, về khí máu động mạch nhằm phân loại nhóm suy hô hấp cấp cần thông khí cơ học và thực hiện các bước thông khí cơ học tiếp theo.