Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ( gọi tắt là tim nhanh trên thất - TNTT ) là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau. Trước đây một cơn tim nhanh QRS hẹp, đều, xuất hiện đột ngột ở một người không có bệnh tim thực tổn được gọi là bệnh Bouveret.Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như phương pháp điều trị  hiệu quả nhất.

Cơ chế của cơn nhịp nhanh trên thất

Có ba cơ chế chính

Vòng vào lại

Tăng tính tự động.

Hoạt động cò nẩy.

Do vòng vào lại

Vòng vào lại là một vòng khép kín, trong đó xung động di chuyển liên tục để tạo ra và duy trì cơn tim nhanh.

Điều kiện để hình thành vòng vào lại : vòng vào lại có 2 nhánh có tốc độ dẫn truyền và thời gian trơ khác nhau:

Một nhánh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhưng thời gian trơ kéo dài.

Một nhánh có tốc độ dẫn truyền chậm nhưng thời gian trơ ngắn.

Chính sự khác nhau về thời gian trơ và tốc độ dẫn truyền này của 2 nhánh là điều kiện thuận lợi để hình thành vòng vào lại.

Loại loạn nhịp này thường được khởi phát bằng 1 ngoại tâm thu (NTT) sớm. Do NTT đến sớm, khi ấy 1 nhánh của vòng vào lại có thời gian trơ ngắn (ra khỏi thời kỳ trơ ) nên xung động đi qua được, còn nhánh kia có thời gian trơ dài (chưa ra khỏi thời kỳ trơ) nên xung động không đi vào nhánh đó được. Khi xung động lan truyền hết nhánh có thời gian trơ ngắn thì nhánh có thời gian trơ kéo dài đã đủ thời gian để tái cực tức ra khỏi thời kỳ trơ và có thể dẫn truyền được xung động vì vậy xung động từ nhánh có thời gian trơ ngắn lan truyền ngược lại nhánh có thời gian trơ kéo dài (khi đó đã ra khỏi thời gian trơ) rồi lại quay trở lại đầu kia của nhánh có thời gian trơ ngắn tạo thành một vòng vào lại.

Sóng xung động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại ấy nên tạo ra và duy trì cơn tim nhanh.

Do tăng tính tự động

Do 1 tế bào hay 1 nhóm tế bào thay đổi tăng tính tự động, phát xung động sớm hơn nên chiếm quyền chỉ huy tim đập theo tần số của mình và tạo ra cơn tim nhanh.

Trong trường hợp này cơn tim nhanh còn được gọi là do ổ ngoại vi.

Hoạt động cò nẩy

Các loại tim nhanh trên thất

Tim nhanh trên thất do vòng vào lại, không có đường dẫn truyền phụ nhĩ-thất: Vòng vào lại không có sự tham gia của thất. Có 3 loại hay gặp:

Tim nhanh vào lại nút xoang.

Tim nhanh vào lại cơ nhĩ.

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất.

Tim nhanh trên thất do vòng vào lại với đường dẫn truyền phụ nhĩ - thất:

Hội chứng W.P.W.

Tim nhanh vào lại nhĩ-thất chiều xuôi (orthodromic).

Tim nhanh vào lại nhĩ-thất theo chiều ngược (antidromic).

Trong W.P.W ẩn (concealed condaction).

Tim nhanh trên thất do ổ ngoại vị: Chủ yếu là ổ ngoại vị nhĩ và ổ ngoại vị bộ nối.

Trong các loại tim nhanh trên thất đã đề cập trên, hay gặp là: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dãn truyền phụ nhĩ thất và tim nhanh do ổ ngoại vị nhĩ.

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

Là hình thái thường gặp nhất của tim nhanh trên thất ở người lớn, chiếm 50-60% các trường hợp tim nhanh trên thất vào cấp cứu. Ở trẻ em  nó đứng thứ 2 sau tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ nhĩ thất (trong hội chứng W.P.W).

Tim nhanh trên thất xảy ra do có đường dẫn truyền kép chức năng ở trong hay cạnh nút nhĩ thất, mà các đường dẫn truyền này có các đặc điểm đã mô tả ở trên để có thể tạo ra 1 vòng vào lại:

Đường dẫn truyền chậm, có thời gian trơ ngắn.

Đường dẫn truyền nhanh, có thời gian trơ dài hơn.

Bình thường ở nhịp xoang xung động từ nút xoang truyền ra cơ nhĩ rồi vào nút nhĩ thất, cả 2 đường dẫn truyền đi tiếp xuống bó his rồi tới thất để khử cực thất. Trong trường hợp có ngoại tâm thu nhĩ khá sớm, xung động tới nút nhĩ thất, do nhánh dẫn truyền nhanh có thời gian trơ dài, chưa kịp tái cực trở lại để có thể dẫn truyền xung động của NTT nhĩ sớm này, nên xung động không đi vào nhánh này mà chỉ đi vào nhánh có thời gian trơ ngắn (nên đã kịp tái cực và có khả năng dẫn truyền xung động). Xung động được dẫn truyền chậm chạp trong nhánh này tới đầu dưới (nơi nối vào bó his và nhánh dẫn truyền nhanh) một mặt nó đi theo bó his xuống khử cực thất, mặt khác do nhánh dẫn truyền nhanh lúc này đã ra khỏi thời kỳ trơ nên xung động từ nhánh dẫn truyền chậm đi vào và đi ngược trở lại nhĩ, đồng thời cũng đi vào lại đầu trên của nhánh dẫn truyền chậm, và như vậy hình thành 1 vòng vào lại và tạo ra cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, khoảng 90% các trường hợp vòng vào lại đi theo hướng chậm - nhanh như đã mô tả ở trên. 10% còn lại xung động đi theo hướng nhanh - chậm.

Các dấu hiệu điện tâm đồ của tim nhanh trên thất vào lại nút nhĩ thất

Cơn tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày.

Cơn thường được khởi phát bởi một NTT nhĩ sớm với khoảng P’R’ kéo dài.

Tần số tim thường từ 140 - 220 nhịp/phút, đều.

P- RS có hình thái của nhịp bộ nối:

P âm ở DII ,  DIII , aVF.

Sóng P thường chồng lên phức bộ QRS và bị che giấu bởi phức bộ QRS (không thấy sóng P) hoặc đi sau phức bộ QRS, hiếm hơn P có thể đi trước QRS.

Phức bộ QRS có thể có hình dạng bình thường (hẹp) hoặc dãn rộng do dẫn truyền lệch hướng, hoặc blốc nhánh có từ trước.

Sóng P trong 1 số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng r’” ở V1 và “giả sóng s’” ở DII , DIII , aVF, làm trông giống hình ảnh blốc nhánh phải không hoàn toàn.

Chẩn đoán phân biệt

Nhịp nhanh xoang, tim nhanh vào lại nút xoang.

Tim nhanh nhĩ.

Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ.

Tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ

Tim nhanh trên thất rất thường gặp ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ nhĩ thất như trong hội chứng W.P.W. 

Cơ chế cơn tim nhanh là do vòng vào lại nhĩ-thất có sự tham gia của : cơ nhĩ, bộ nối nhĩ-thất (nút nhĩ-thất-His) - cơ thất - và đường dẫn truyền phụ (cầu Kent). Như vậy cơn tim nhanh này có sự tham gia của thất vào vòng vào lại.

Tim nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi (orthodromic) trong trường hợp này xung động đi từ nhĩ qua nút nhĩ thất-bó His, xuống thất rồi ngược trở lại nhĩ qua đường dẫn truyền phụ, rồi từ nhĩ lại đi  xuống thất qua nút nhĩ thất - His: do xung động đi xuống thất qua đường dẫn truyền bình thường nên cơn tim nhanh có phức bộ QRS hẹp bình thường.

Tim nhanh vào lại nhĩ-thất chiều ngược (antidrromic) ở đây xung động trong vòng vào lại đi theo chiều từ cơ nhĩ qua đường dẫn truyền phụ xuống thất rồi từ thất đi ngược trở lại qua His - nút  nhĩ thất lên nhĩ. Do hướng đi của xung động từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ nên sự khử cực thất bất thường, chậm chạp nên QRS trong cơn tim nhanh dãn rộng.

Trong W.P.W có biểu hiện trên điện tâm đồ thì có thể có 2 kiểu cơn tim nhanh này nhưng trên thực tế thường gặp loại vòng vào lại theo chiều xuôi.

Trong W.P.W ẩn do đường dẫn truyền phụ chỉ dẫn truyền 1 chiều từ thất lên nhĩ nên chỉ có cơn tim nhanh vào lại chiều xuôi điện tâm đồ ngoài cơn hoàn toàn bình thường.

Các dấu hiệu điện tâm đồ của cơn tim nhanh vào lại nhĩ thất với đường dẫn truyền phụ

Khởi phát và kết thúc cơn rất đột ngột. Cơn kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, nhiều ngày.

Cơn có thể được khởi phát cả bởi ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất sớm.

Tần số tim thường nhanh 140 - 250 c/phút và đều.

Sóng P: thường có hình dạng khác P cơ sở, vị trí thường đi sau QRS với RP < Pr, thường chồng lên sóng T, làm cho sóng T có móc, có khía ở sườn.

Phức bộ QRS:  

Có thể hẹp bình thường trong tim nhanh trên thất do vòng vào lại chiều xuôi.

Dãn rộng trong tim nhanh trên thất do vòng vào lại chiều ngược.

Tim nhanh nhĩ do ổ ngoại vị

Thường hay gặp trong những trường hợp ngộ độc digitalis.

Hay có blốc dẫn truyền nhĩ thất đi kèm.

Những dấu hiệu điênh tâm đồ của tim nhanh nhĩ:

Sóng P’ có hình dạng khác sóng P cơ sở lúc nhịp xoang.

Tần số nhĩ (P’) thường từ 140-250 CK/phút.

Khoảng P’R’ có thể ngắn, bình thường hoặc dài.

Phức bộ QRS : hình dạng thường hẹp bình thường.

Thường hay có blốc nhĩ thất đi kèm : có thể 2/1 ; 3/1.

Xử lý cấp cứu

Tim nhanh trên thất vào lại nút nhĩ thất

Do nút nhĩ thất có nhiều nhánh của dây thần kinh phế vị, do đó cắt cơn bằng cách gây cường phế vị làm chậm dẫn truyền, tăng thời gian trơ làm phá vỡ vòng vào lại và cắt được cơn tim nhanh.

Các tế bào nút nhĩ thất và nút xoang khi khử cực không có giai đoạn O (do dòng Na+ nhanh) ở đường cong điện thế hoạt động mà sự khử cực dựa vào dòng Ca++ chậm và Na+ chậm vào trong tế bào (giai đoạn 2) nên các thuốc chẹn Canxi (nhóm 4) có tác dụng tốt để cắt và phòng cơn.

Điều trị cắt cơn tim nhanh.

Các thủ thuật  (không dùng thuốc)

Các thủ thuật cường phế vị.

Nghiệm pháp valsalva: Nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kẹp giữa 2 đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh.

Ấn nhãn cầu: Bệnh nhân nhắm mắt, đặt 2 ngón tay cái hoặc 3 đầu ngón tay trỏ, giữa, nhẫn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần. Trong khi ấn theo dõi nhịp tim trên monitoring nếu cơn tim nhanh ngừng thì dừng ấn ngay. Khi cơn tim nhanh ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoát bộ nối hoặc nhịp xoang trở lại. Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp....

Xoa xoang cảnh: Cần thận trọng:

Không thực hiện nếu bệnh nhân có ngất khi xoa xoang cảnh.

Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua.

Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10-20s, sau đó chuyển sang bên kia.

Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên.

Cần theo dõi điện tâm đồ hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitoring vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp chậm quá mức sẽ dẫn đến ngất.

Tác dụng của xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu sẽ tăng lên nếu bệnh nhân đã được dùng digitalis trước đó.

Tạo nhịp

Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động đó xâm nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại để cắt được cơn tim nhanh.

Tạo nhịp cắt cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất có thể:

Tạo nhịp vượt tần số.

Tạo nhịp dưới tần số.

Tạo nhịp qua thực quản hoặc trong buồng tim.

Thường được chỉ định khi các biện pháp khác không hiệu quả.

Sốc điện cấp cứu

Chỉ định :

Các trường hợp cơn tim nhanh gây tụt HA, đau thắt ngực hoặc suy tim: cần phải cắt cơn ngay.

Các thuốc adenosine, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả.

Các biện pháp và thuốc khác không hiệu quả.

Liều lượng : bắt đầu 50 - 100J.

Sốc đồng bộ.

Không sốc điện nếu có

Nhiễm độc digitalis.

Tim nhanh nhĩ bị blốc nghi do ngộ độc digitalis.

Các thuốc cắt cơn

Adenosin: Là một thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây blốc ở nút nhĩ thất làm phá vỡ được vòng vào lại cắt được cơn tim nhanh.

Thuốc có thời gian bán huỷ rất ngắn < 10 giây và thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương trong 30 giây nên phải tiêm tĩnh mạch.

Thuốc có thể gây ngừng tim ngắn vài giây hoặc nhịp chậm.

Tác dụng phụ: Gây cảm giác bồn chồn khó chịu.

Liều lượng:

Tiêm tĩnh mạch 1 ống - 6mg.

Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 hoặc thứ 3 là 12mg.

Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp quá chậm (0,5-1mg tiêm TM).

Chống chỉ định:

Hội chứng suy nút xoang.

Dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút Tawara.

Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản.

Nếu sau khi tiêm nếu bệnh nhân mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức, bệnh nhân sẽ tỉnh lại.

Verapamil (Isoptin - ống 5mg): Tiêm tĩnh mạch chậm 2,5mg/lần, sau đó nếu cần thiết có thể tiêm thêm các liều 2,5mg/lần khi tình trạng huyết động ổn định.

Verapamil làm giảm sức co bóp cơ tim nên chỉ dùng cho những trường hợp chức năng tim tốt và huyết động ổn định.

Những trường hợp chức năng thất trái giảm có thể dùng Diltiazem liều 0,25mg/kg, tĩnh mạch chậm. Thuốc này ức chế sự co bóp cơ tim ít hơn Verapamil. Trường hợp dùng liều trên mà không cắt được cơn có thể cho liều 0,35mg/kg sau đó truyền TM 5-15mg/giờ.

Digitalis: Là thuốc rất hiệu qủa và an toàn nhưng phải cần vài giờ để có tác dụng.

Liều lượng: Digoxin 0,5mg; Isolanide, Cedilanide 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần hoặc sau đó 0,25 - 0,125mg cứ 2-4 giờ/lần. Tổng liều 1-1,25mg/ngày.

Digitalis tác động lên sự vận chuyển của các Ion gây cường phế vị nên làm kéo dài thời kỳ trơ và giảm tính dẫn truyền ở nút nhĩ thất dẫn tới phá vỡ vòng vào lại của cơn tim nhanh.

Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên nếu như các thủ thuật cường phế vị thất bại.

Nên dùng digitalis trong trường hợp cơn tim nhanh có kèm suy tim

Amiodarone (biệt dược: Cordarone, Sedacrone... ống 150mg).

Tiêm tĩnh mạch chậm: Trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ nên dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định. Pha 1 ống (150mg) + 20ml huyết thanh đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút.

Truyền tĩnh mạch: Ở người lớn thường dùng 2 ống (300mg) pha trong  250- 300ml huyết thanh đẳng trương truyền TM nhanh trong khoảng 20 phút đến 2 giờ. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp.

Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhanh nên có 1 số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch.

Chẹn beta giao cảm: Chỉ dùng vào hàng ưu tiên thấp, thường dùng Esmolol là một thuốc chẹn bêta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng TM : 500mg/kg trong 1-2 phút.

Thuốc uống: Tác dụng chậm:

Thuốc chẹn dòng canxi.

Verapamil (Isoptine) 40mg : 2-3 viên/ngày.

Diltiazem 60mg:          2-3 viên/ngày.

Digoxin 1/4mg      : 1-3 viên/ngày.

Propranolol 40mg :  2-4 viên/ngày

Cordarone 200mg :  600-800mg/ngày.

Dự phòng tái phát cơn

Những trường hợp cơn có biểu hiện lâm sàng, rối loạn huyết động nặng nề, cơn quá mau, đã bị nhiều cơn mà bệnh nhân không tự dùng các thủ thuật để cắt cơn được thì phải dùng thuốc dự phòng.

Digitalis: Là thứ thuốc thứ nhất được lựa chọn vì tiện lợi, hiệu quả tốt và rẻ tiền.

Liều lượng: Digoxin 1/4mg - 1v/ngày x 3-4 ngày/tuần.

Verapamil (Isoptin): 40mg - 1viên/ngày.

Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với Digitalis. Nếu dùng kết hợp với digitalis phải giảm liều digitalis vì Verapamil làm tăng nồng độ của digitalis

Diltiazem: 60mg : 1-2v/ngày.

Các thuốc chẹn beta:

Sotalol 80mg : 1v/ngày.

Amiodarone viên 200mg:  1-2 viên/ngày.

Các thuốc nhóm 1C: Propafenone (Rythmol : 200mg; Rythmonorm viên 150mg) 150-200mg/ngày; Flecainide viên 100mg : 1viên/ngày.

Thăm dò điện sinh lý kích thích có chương trình để tạo cơn và cắt cơn, đồng thời thử thuốc để lựa chọn thuốc có hiệu quả dùng phòng tái phát cơn lâu dài.

Điều trị triệt để bằng cắt bỏ đường dẫn truyền chậm bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter là phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn.

Điều trị tim nhanh vào lại nhĩ - thất có sự tham gia của đường dẫn truyền phụ

Vòng vào lại có sự tham gia của cả bộ nối (nút nhĩ thất - bó His) và đường dẫn truyền phụ (cần Kent) nên các biện pháp điều trị nhằm tác động phá vỡ vòng vào lại ở một trong hai vị trí này.

Trước hết các biện pháp điều trị nhằm phá vỡ vòng vào lại nhĩ thất tại vị trí nút nhĩ thất: đó là các biện pháp như trong điều trị tim nhanh vào lại nút nhĩ thất đã trình bày ở trên.

Các thuốc tác động lên đường dẫn truyền phụ: làm kéo dài thời kỳ trơ, làm chậm dẫn truyền xung động ở đường phụ và phá vỡ vòng vào lại.

Các thuốc: nhóm 1C: Flecainide, Propafenone hoặc nhóm 1A : Quinidine.

Lưu ý: Các thuốc digitalis, Verapamil do làm rút ngắn thời kỳ trơ của đường phụ và kéo dài thời kỳ trơ, tăng mức blốc ở nút nhĩ thất nên nếu sau khi dùng thuốc nếu xuất hiện rung nhĩ thường rất nguy hiểm vì các xung động của rung nhĩ sẽ dễ dàng đi qua đường phụ xuống thất dẫn tới tần số thất rất nhanh và có thể gây ra rung thất vì vậy cần phải thận trọng ở những bệnh nhân này.

Loại bỏ đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter: đây là phưong pháp điều trị triệt để, hiệu quả và an toàn.