Tư liệu và phương pháp nghiên cứu y học

Chương này trình bày tuần tự về tư liệu nghiên cứu và phương pháp tiến hành nghiên cứu. Trong thực tế, chương này phải trả lời ba câu hỏi:

1- Vật liệu nghiên cứu là gì (chuột, mẫu máu, bệnh nhân?

2- Dự định đánh giá tìm hiểu cái gì?

3- Các tiêu chuẩn đánh giá là gì?

Chương Tư liệu và phương pháp phải đủ cụ thể để người đọc có thể làm lại hay kiểm tra công trình đã báo cáo. Chương này chính là phần cho phép tốt nhất để có thể đánh giá tính chặt chẽ khoa học, sự tin cậy của công trình.

Chương tư liệu và phương pháp nghiên cứu phải mô tả:

1) Quần thể mẫu nghiên cứu của công trình.

Cách chọn mẫu như thế nào?

Mô tả chi tiết.

2) Những điều tác giả dự định đánh giá.

Hoạt động của một loại thuốc, kết quả của một thủ thuật ngoại khoa, giá trị của một xét nghiệm X quang.

3) Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu.

Biến chứng, thời gian theo dõi, các chỉ tiêu sinh học.

Các kết quả được phân tích và chuẩn hoá như thế nào: các thuật toán thống kê sử dụng.

Trong phần mô tả, cần tuân theo một tuần tự hợp lý thường được đặt theo thứ tự đã được chấp nhận: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu đặt trước các xét nghiệm điện quang hay sinh học, các yếu tố đánh giá kết quả sớm trước các yếu tố lâu dài. Các biểu đồ và đôi khi các bảng có thể giúp ích cho việc mô tả trong chương này.

Vật liệu nghiên cứu (mẫu máu hay nước tiểu, động vật thí nghiệm, bệnh nhân)

Mục đích đầu tiên của chương Tư liệu và phương pháp nghiên cứu là xác định công trình được thực hiện trên ai hay trên cái gì: nhóm bệnh nhân trong một thử nghiệm lâm sàng, các động vật hay dòng tế bào trong một nghiên cứu thực nghiệm. Trong phần đầu này cần đưa ra tất cả những chi tiết cần thiết để đánh giá kết quả. Mục đích là để cho phép người đọc xác định những chi tiết có thể có liên quan đến việc xây dựng các mẫu nghiên cứu và đánh giá kết luận.

Khi công trình thực hiện trên bệnh nhân, chương này có thể được đổi tên thành Bệnh nhân và phương pháp. Cách diễn đạt này tuy có vẻ thô thiển nhưng đã được chấp nhận do thói quen. Tốt nhất là đặt tên chương này tuỳ theo thói quen của tạp chí nơi sẽ gửi bài để đăng.

Phần mô tả phải chỉ rõ những tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. Kết quả thu được phụ thuộc vào điều này: ví dụ, một nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ vú trong bệnh ung thư vú đã được thực hiện với mục đích so sánh hồi cứu tỷ lệ tái phát tuỳ theo việc núm vú có được bảo tồn hay không. Vì núm vú chỉ được bảo tồn trong những trường hợp khi khối u nhỏ nên không thể có một kết luận nào có thể rút ra từ các kết quả nghiên cứu của công trình này. Phải xác định rõ giai đoạn khi bệnh nhân đến khám: kết quả tốt hơn của một điều trị ngoại khoa khi so sánh với những nghiên cứu thời gian trước đó có thể giải thích bằng sự tiến bộ của kỹ thuật mổ xẻ hay do tiến bộ trong điều trị nội khoa. Một ví dụ khác, bệnh viêm da do ánh sáng hiếm gặp hơn vào tháng Hai so với tháng Tám!

Chương Tư liệu và Phương pháp phải chỉ rõ đây có phải là một loạt liên tục hay không, công trình nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu, ngẫu nhiên hay không, nghiên cứu mở hay nghiên cứu mù. Trong một nghiên cứu về hoạt tính của thuốc trên bệnh viêm đa khớp dạng thấp, cần phải biết thử nghiệm được tiến hành trên những bệnh nhân đã nhận được các trị liệu khác hay trên những bệnh nhân chưa được điều trị gì.

Trong một nghiên cứu bệnh-chứng, các tiêu chuẩn chọn nhóm chứng phải được chỉ rõ. Nếu chỉ nói rằng có sự tương ứng về tuổi và giới với nhóm bệnh nhân hoặc không nói gì ngoài chỉ dẫn là hai nhóm tương tự thì chưa thể đủ: trong một công trình so sánh về nồng độ trong huyết thanh của 1- 25, dihydroxy-vitamine D3 ở những bệnh nhân già bị gãy cổ xương đùi với nhóm chứng, cần phải chỉ rõ là nhóm chứng có nằm viện hay không, bị bệnh lý gì, họ có được cách ly hoàn toàn không sử dụng vitamine D hay không và tất cả những điều kiện tiềm ẩn có khả năng ảnh hưởng tới chuyển hoá vitamine D.

Sau khi đã mô tả mẫu nghiên cứu được chọn như thế nào, cần mô tả: tuổi, giới, đặc điểm xã hội nghề nghiệp, trong trường hợp có thể nêu rõ nguồn gốc chủng tộc, triệu chứng học, các chỉ số thể chất. Các đặc điểm của các nhóm và các dưới nhóm phải được xác định rõ ràng. Những điểm xác định mẫu nghiên cứu như vậy cho phép nhận định kết quả. Ví dụ: Với hai nghiên cứu về giá trị của siêu âm trong việc chẩn đoán sàng lọc các di căn gan được thực hiện trong cùng một thời kỳ, ở hai bệnh khoa khác nhau với cùng một loại máy siêu âm đã cho những kết quả trái ngược do tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu khác nhau: trong nhóm nghiên cứu này đã thu nhận cả những bệnh nhân khám có gan to còn nghiên cứu kia thì lại loại bỏ những bệnh nhân như vậy.

Trong một nhóm nhỏ (4 hay 5 bệnh nhân), có thể đưa ra bệnh án của từng bệnh nhân. Đôi khi rất khó tách biệt giữa chương Tư liệu và Phương pháp với chương Kết quả nghiên cứu. Có một giải pháp là gộp vào một chương duy nhất gọi là Bệnh án lâm sàng. Có những tạp chí như Gastroentérologie Clinique et Biologique hay Archives of Surgery tập trung những loại bài này vào một mục gọi là Trường hợp lâm sàng. Với những thống kê lớn hơn nhất thiết không nên đưa bệnh án.

Với tất cả những nghiên cứu tiến cứu dạng thực nghiệm thực hiện trên người cần phải có sự đồng ý của Uỷ ban đạo đức y học (ở Pháp trong hầu hết các trường hợp là do Uỷ ban tư vấn bảo vệ con người trong các nghiên cứu y sinh học).

Một nghiên cứu về dòng tế bào phải nói rõ cách thức lấy và bảo quản: môi trường nuôi cấy, pH, nhiệt độ, khánh sinh thêm vào nếu có, phòng thí nghiệm cung cấp.

Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật phải chỉ rõ số lô của động vật đó: loài, chủng, nguồn gốc và cả thời gian theo dõi trong phòng thí nghiệm, điều kiện nuôi dưỡng. Một phòng thí nghiệm đã cho rằng phát hiện đựơc một chủng mèo dễ mắc bệnh loãng xương thực nghiệm. Điều này có vẻ rất đáng chú ý cho tới một hôm khi người ta nhận ra rằng các động vật thí nghiệm đã mắc bệnh loãng xương do bị suy dinh dưỡng nặng trước khi được đưa tới phòng thí nghiệm.

Cần đánh giá cái gì

Mục đích thứ hai của chương Tư liệu và phương pháp là chỉ rõ chúng ta cần đánh giá cái gì? Hoạt động của một loại thuốc, kết quả của một thủ thuật ngoại khoa, giá trị chẩn đoán của một xét nghiệm sinh học hay điện quang, thay đổi của một hằng số trong một mô hình thực nghiệm.

Đối với một loại thuốc, liều lượng hàng ngày, cách dùng, thời gian biểu sử dụng phải được chỉ rõ. Với kỹ thuật mổ xẻ, với các xét nghiệm sinh học hay các phương pháp thử nghiệm đã thông dụng, ta có thể đưa ra tài liệu tham khảo mô tả nguyên thuỷ. Khi thực hiện kỹ thuật hay phương pháp mới cần được mô tả kỹ. Khi thực hiện sự thay đổi với một phương pháp đã biết, phải chỉ rõ những điểm đã thay đổi.

Khi có thuốc thử hay chất nền được dùng, phải ghi rõ tên hoá học, nơi cung cấp. Đối với các máy móc phải mô tả rõ chủng loại, nguồn gốc, tên nhà sản xuất.

Các tiêu chuẩn đánh giá

Mục đích thứ ba của chương này là mô tả các tiêu chuẩn sử dụng để đánh giá kết quả, các giá trị bình thường sử dụng làm chuẩn, các phương pháp sử dụng để chuẩn hoá các kết quả ví dụ như các phép tính so sánh thống kê.

Việc mô tả các tiêu chuẩn đánh giá phải chính xác rõ ràng. Khi nói gầy phải cho biết số cân nặng, nói ỉa chảy phải mô tả định lượng. Nếu tiêu chuẩn đánh giá là một kết quả xa, phải chỉ rõ số bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu, nêu rõ lý do mà không bình luận và nêu rõ số bệnh nhân mất liên lạc. Khi theo dõi bệnh nhân mổ, cần chỉ rõ tỷ lệ tử vong ngay sau mổ có tính gộp vào nhận xét thời gian sống sau mổ hay không.

Nếu là các tiêu chuẩn đánh giá về sinh học, phải chỉ rõ các phép đo được thực hiện trên bệnh phẩm nào: máu toàn phần, huyết tương và các đơn vị đo được lựa chọn: mg, g, mol hay mmol? ml hay L.

Cũng phải mô tả các phương pháp thống kê được dùng. Cần chỉ rõ một thử nghiệm có tham số hay không?

Khi các phương pháp sử dụng đã được quen biết như phép, thử nghiệm t-studen, thử nghiệm log Rank, có những tạp chí chấp nhận chỉ cần nêu tên ra là đủ. Nếu không phải chỉ rõ nguồn tài liệu tham khảo.

Danh từ

Có một bảng danh từ y sinh học quốc tế cần phải được tôn trọng. J.A. Farfor phản đối việc dùng các thuật ngữ địa phương, quốc gia, thông dụng hay từ cổ và cho rằng việc đó thể hiện sự không chuyên nghiệp của tác giả hay sự cẩu thả của ban biên tập: Ví dụ như dùng colibacille thay cho Escherichia coli hay maxillaire inferieur thay cho mandibule. Có những cuốn danh từ y sinh học mà các tác giả phải tham khảo. Có những tạp chí chỉ rõ trong phần yêu cầu với tác giả bản danh từ nào tạp chí chấp nhận dùng.

Để nêu tên một loại thuốc, việc sử dụng tên thông dụng quốc tế được khuyên dùng. Tên thuốc phải viết bằng chữ thường không viết hoa. Ví dụ amoxcilline. Khi tên thương mại được dùng phải viết có một chữ in hoa, tiếp sau có dấu hiệu đ nghĩa là đã đăng ký. Ví dụ Clamoxylđ. Tên một loại vi khuẩn hay một con vật bao gồm hai tên latin, Streptococcus viridans, dạng viết nghiêng. Nếu máy chữ không cho phép in nghiêng, cần chỉ rõ điều này cho nhà xuất bản, phải gạch chân tên, thêm vào bên lề chữ "ital" với tên vi khuẩn, chỉ từ đầu tiên có một chữ cái đầu viết hoa, còn tên loài và dưới loài viết chữ thường: Bacillus fragilis fragilis.

Những sai lầm không được mắc

Đưa ra các lời nhận xét hay kết quả

Trong chương Tư liệu và phương pháp khi mô tả thường có xu hướng thảo luận về sự tuyển lựa, về phương pháp nghiên cứu "chúng tôi đã nghiên cứu những bệnh nhân dưới 70 tuổi bởi vì...". Phần cuối của câu là quá thừa. Nếu bạn cho rằng nghiên cứu bệnh nhân dưới 70 tuổi là tốt thì hãy giải thích lý do ở phần bàn luận: phần đó là để dành cho những việc như vậy. Trong chương Tư liệu và phương pháp bạn phải mô tả nhưng không giải thích, không bình luận, đừng xin lỗi hay ngược lại đừng tự đề cao giá trị của "tập hợp số liệu quan trọng" của bạn.

Một sai lầm không thể chấp nhận được là đưa kết quả vào chương này. Sai lầm ngược lại hay gặp hơn. Đó là mô tả thành phần nhóm nghiên cứu ở đầu chương Kết quả mà không phải trong chương Tư liệu và phương pháp. Sự nhầm lẫn vị trí này đôi khi gặp ngay trong những tạp chí có uy tín. Nó được giải thích theo cách hiểu sau: các tác giả trong chương Tư liệu và phương pháp mô tả cách lựa chọn bệnh nhân và cách tiến hành nghiên cứu. Rồi ở phần đầu của chương Kết quả họ trình bày số lượng và đặc điểm của những bệnh nhân của nhóm nghiên cứu. Tiếp sau đó rồi chương Kết quả nghiên cứu mới được tiếp tục thực sự bằng các kết quả. Đây là sai lầm như chúng tôi đã chỉ rõ rằng có thể tránh được khi phân biệt rõ ràng cách lựa chọn mẫu nghiên cứu và mô tả mẫu đó.

Khi nghi ngờ, luôn luôn cần quay lại các tiêu chuẩn đánh giá: chương Kết quả nghiên cứu chỉ được chứa các kết quả phản ánh trực tiếp từ các tiêu chuẩn đánh giá đó.

Trong các sách nào có các danh từ chủ yếu?

Về giải phẫu:

Các danh từ giải phẫu quốc tế được chấp nhận ở Paris năm 1955, rà soát lại 1960 có thể tìm trong Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle 12 e éd. Paris: Masson 1985: 1-25.

Vi khuẩn và virus:

Phân loại và tên vi khuẩn tìm trong: Lapage SP, Sneath PHA, Lessel EF, Skerman VBD, Seeliger HPR, Clark WA. International code of nomenclature of bacteria. Revision, Washington: American Society for microbiology 1975 hay trong Skerman VDB, Mc Gowan V, Sneath PHA. Approved lists of Bacterial Names.

Int J Syst Bacteriol. 1980; 30: 225-420. Trong tạp chí này cũng thường xuyên cập nhật thông tin về vấn đề trên.

Phân loại và tên virus tìm trong: International Committee on taxonomy of viruses. Classification and nomenclature of viruses. 4th Report. Bâle: Karger,1982.

Dược học:
Có nhiều hệ thống tên thuốc, phải sử dụng tên của nước có tạp chí mà đăng bài ở đó.

Tên thông dụng của Pháp và tên quốc tế International Nomenclature Names (INN) của Tổ Chức Y Tế Thế Giới tìm trong Dictionnaire vidal. Paris 1989: 8-31. Tại Hoa Kỳ, United States Adopted Names (USAN) tìm trong windholz M, Budavaris S, Stroumtos LY, Fertig NM. The Merk Index, 11th ed. Rahway NJ USA: Merk and Co. Inc.1983.

Enzym:

Tên của enzym phải đi kèm với một số của Uỷ ban về enzym khi nó xuất hiện lần đầu trong bài, sau đó chỉ cần viết tên enzym. Tên và số của enzym có trong: Union International de chimie biologique. Enzyme nomenclature. New York: Academic Press,1978.

Hoá sinh:

Các quy tắc gọi các tên sinh hoá đã được chuẩn hoá bởi ủy ban quốc tế về hoá sinh và uỷ ban quốc tế về hoá học tinh khiết. Nó được tóm tắt trong Biochemical Journal 1975, 145:1-20.

Đơn vị:

Phần lớn các tạp chí yêu cầu sử dụng đơn vị quốc tế. Cần tuân theo yêu cầu của tạp chí.

Bảng danh sách đầy đủ các đơn vị quốc tế có trong: Manuila A, Manuila L. Dictionnaire francaise de medecine et de biologie. Paris: Masson,1975: 517-45. Một tài liệu khác là yuong DS. Implementation of SI units for clinical laboratory data. Style specification and conversion tables. Ann Intern Med 1987 106: 114-9.

Một danh sách các chữ viết tắt các đơn vị được sử dụng nhiều nhất trong các báo y học được liệt kê ở cuối cuốn sách này.

Văn phong "điện tín", dữ liệu ngoài lề:

Trong chương Tư liệu và phương pháp, các phần mô tả đôi khi quá dài và làm cho chán ngắt như "các tế bào mô phân lập được cấy ở độ tập trung 4% (thể tích trên thể tích) trong 60 phút ở 37ºC trong môi trường KrebsRingh-Hepes (10mmol/L, pH 7,4) có chứa 40 mg/L albumine người (dưới dạng bột đông khô lạnh do hãng Hoescht ở Francfort, Cộng hoà liên bang Đức cung cấp). Cũng có những tạp chí in toàn bộ hay một phần của phương pháp nghiên cứu với cỡ chữ nhỏ. Trong tạp chí Nature, các chi tiết thí nghiệm được đặt phụ vàophần chú thích của các bảng và biểu đồ. Trong tạp chí Science, phần tham khảo gọi là "Tài liệu tham khảo và ghi chú", một số có những ghi chú ngắn miêu tả kỹ thuật. Tuy nhiên không nên dùng dạng văn kiểu viết một bức điện tín hoặc những chữ viết tắt không giải thích nhằm giảm bớt thời gian và sự chiếm chỗ trong bài. Nếu đưa vào trong một bệnh án lâm sàng các biên bản X quang, biên bản phẫu thuật hay mô tả giải phẫu bệnh lý thì các câu phải tuân theo các quy tắc ngữ pháp, nghĩa là phải có chủ đề, động từ, bổ ngữ. Không nên bằng lòng với việc chép lại các biên bản mà chúng đôi khi được viết theo kiểu văn điện tín.

Nếu sự mô tả tư liệu nghiên cứu và các phương pháp nghiên cứu phải càng chính xác càng tốt, thì sự chính xác này chỉ giới hạn ở những yếu tố có tác dụng cho nghiên cứu. Tất cả những yếu tố ngoài lề không liên quan trực tiếp với mục đích nghiên cứu phải được lược bỏ. Một bản báo cáo nghiên cứu không có mục đích trình bày ra tất cả những khả năng của bệnh viện về khám X quang, miễn dịch hay đồng vị phóng xạ. Kiến thức y học hiếm khi tiến triển nhờ việc thu thập các sự kiện hay các quan sát không được phân tích, mà nhờ việc trả lời được các câu hỏi xuất phát từ sự hợp lý.

Các sai lầm

Đưa vào các lời bình luận:

"Các chỉ tiêu lựa chọn này đã tạo ra một đường vòng.." "Chúng tôi đã mắc phải sai lầm bao gồm".

"Tác dụng tuyệt vời của loại thuốc này.."

Đưa vào các dữ liệu ngoài lề:

Thật là vô ích khi nhắc tới các kết quả khám lâm sàng, X quang, sinh học nếu những cái đó không có liên hệ trực tiếp với mục đích đề tài.

Sử dụng văn phong điện tín:

"Đường giữa trên rốn. Gan, tuỵ bình thường"

"Urée 8mm/l. Cholesterol: 5mm/L"

"Siêu âm bình thường. UIV(?): ứ nước thận trái"

"Adenocarcinome. Không có xâm lấn hạch.."

Thì động từ

Trong chương này, các động từ (không có ngoại lệ) phải để ở quá khứ: vật liệu nghiên cứu đã được sử dụng trong quá khứ (trước khi viết bài báo), những cái ta định đánh giá cũng xảy ra trong quá khứ. Tất cả những thì hiện tại phải được loại bỏ. Phải luôn đọc lại để đảm bảo chắc chắn thì hiện tại không được sử dụng do bất cẩn.