Dị ứng thuốc và cách xử trí

Phản ứng dị ứng

Dị ứng hóa chất là một phản ứng có hại do mẫn cảm trước với một hóa chất riêng biệt hoặc với một chất có cấu trúc tương tự như chất đã dùng trước. Những phản ứng dị ứng như thế đều qua trung gian hệ thống miễn dịch. Các thuật ngữ quá mẫn và dị ứng thuốc thường được dùng để mô tả những phản ứng và triệu chứng dị ứng khác nhau đó.

Với một hóa chất có trọng lượng phân tử thấp thí dụ như một thuốc gây phản ứng dị ứng, thuốc này hoặc chất chuyển hóa của nó thường đóng vai trò như một hapten, phải kết hợp với một protein lớn hơn để tạo thành một phức hợp kháng nguyên. Những kháng nguyên này gây tổng hợp kháng thể, thường sau một thời kỳ tiềm ẩn ít nhất 1 hoặc 2 tuần. Sự tiếp xúc sau đó của cơ thể với hóa chất dẫn đến một tương tác kháng nguyên - kháng thể, gây ra những biểu hiện điển hình của dị ứng. Các mối liên quan đáp ứng - liều thường không rõ ràng để gây phản ứng dị ứng.

Các đáp ứng dị ứng được chia thành 4 typ, dựa trên cơ chế miễn dịch tham gia (Coombs và Gell, 1975).

Typ I, hoặc phản vệ, là những phản ứng ở người qua trung gian kháng thể IgE. Ðoạn Fc của IgE có thể gắn với thụ thể trên các dưỡng bào (mast cell) và bạch cầu ưa bazơ. Nếu đoạn gắn kháng nguyên (Fab) của phân tử kháng thể sau đó gắn với kháng nguyên, nhiều chất trung gian khác nhau được phóng thích (histamin, leukotrien, prostaglandin). Chúng gây giãn mạch, phù và đáp ứng viêm.

Các đích chủ yếu của typ phản ứng này là đường tiêu hóa (dị ứng thực phẩm), da (mày đay và viêm da atopi), hệ thống hô hấp (viêm mũi và hen) và hệ mạch (sốc phản vệ). Những đáp ứng này có chiều hướng xảy ra nhanh sau khi có sự tiếp xúc với một kháng nguyên mà cá nhân đã được mẫn cảm, và được gọi là phản ứng quá mẫn tức thì.

Typ II, hoặc tiêu tế bào, là những phản ứng qua trung gian cả với kháng thể IgG và IgM, thường được cho là do chúng có khả năng hoạt hóa hệ thống bổ thể. Các mô đích chủ yếu đối với các phản ứng tiêu tế bào là các tế bào trong hệ tuần hoàn. Thí dụ về đáp ứng dị ứng typ II bao gồm thiếu máu tan máu do penicilin, thiếu máu tan máu tự miễn do methyldopa, xuất huyết giảm tiểu cầu do quinidin, giảm bạch cầu hạt do sulfonamid, luput ban đỏ toàn thân do hydralazin hoặc procainamid. Rất may mắn là những phản ứng tự miễn với thuốc này thường dịu đi trong vòng nhiều tháng sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh.

Typ III, là những phản ứng chủ yếu qua trung gian IgG; cơ chế bao gồm sự sinh phức hợp kháng nguyên kháng thể, sau đó gắn với bổ thể. Các phức hợp lắng đọng trên nội mô mạch, tại đó xảy ra một đáp ứng viêm gây phá hủy, được gọi là bệnh huyết thanh. Hiện tượng này tương phản với phản ứng typ II, trong đó đáp ứng viêm được gây ra bởi kháng thể hướng vào chống lại kháng nguyên của mô. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh huyết thanh bao gồm ban da, mày đay, đau khớp hoặc viêm khớp, bệnh hạch bạch huyết và sốt. Những phản ứng này thường kéo dài 6 đến 12 ngày sau đó giảm bớt sau khi tác nhân gây bệnh bị loại bỏ. Nhiều thuốc, thí dụ sulfonamid, penicilin, một số thuốc chống co giật, và các iodid, có thể gây bệnh huyết thanh. Hội chứng Stevens - Johnson, như do sulfonamid gây ra, là một thể rất nặng của viêm mạch miễn dịch. Các triệu chứng của phản ứng này gồm ban đỏ đa dạng, viêm khớp, viêm thận, bất thường của hệ thần kinh trung ương và viêm cơ tim.

Các phản ứng typ IV cũng được gọi là phản ứng quá mẫn chậm, qua trung gian tế bào lympho T mẫn cảm và đại thực bào. Khi các tế bào mẫn cảm tiếp xúc với kháng nguyên, một phản ứng viêm được tạo ra do có sự sản xuất cytokin/lymphokin dẫn đến sự dồn tới của bạch cầu trung tính và đại thực bào tiếp sau đó. Một thí dụ của quá mẫn chậm typ IV là viêm da tiếp xúc.

Xử trí sốc phản vệ

Phản ứng phản vệ

Phản vệ là một phản ứng dị ứng nặng, rất dễ gây tử vong, cần phải điều trị đúng và nhanh. Cần tập huấn thấu đáo, thường xuyên, cho mọi cán bộ y tế lâm sàng để biết xử lý đúng.

Phản vệ có thể do côn trùng đốt, động vật cắn, một số thức ăn (trứng, cá, sữa bò, lạc), một số hóa chất, khói, một số thuốc thường gây phản vệ (sản phẩm máu, vaccin, kháng sinh, aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác, chế phẩm sắt tiêm, heparin và các thuốc chẹn thần kinh cơ). Người có tạng dị ứng đặc biệt dễ có nguy cơ phản ứng phản vệ.

Phản vệ có thể xuất hiện rất nhanh trong vài phút (sốc phản vệ cần phải điều trị cấp cứu) nhưng cũng có thể xảy ra muộn, đôi khi 1 ngày sau điều trị. Người bệnh cảm thấy khó chịu, lồng ngực như bị "ép", có thể ngứa, hoặc phù nề, nguy hiểm nhất nếu phù thanh quản gây cản trở hô hấp đe dọa tính mạng, co thắt phế quản gây cơn hen.

Sốc phản vệ

Xử trí: Trước hết tiêm adrenalin, tiêm bắp dung dịch 1/1000 hoặc tiêm tĩnh mạch dung dịch 1/10 000 theo liều nói ở mục thuốc cấp cứu. Nếu người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta, thay adrenalin bằng salbutamol 0,25 mg tĩnh mạch. Ðồng thời phải bảo đảm thông khí.

Ðể đầu thấp và kê cao chân. Thở oxygen.

Hồi sức tim mạch nếu ngừng tim. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Tiêm tĩnh mạch natri bicarbonat.

Hydrocortison 200 mg tiêm tĩnh mạch.

Thuốc kháng histamin (clorpheniramin tĩnh mạch chậm, hoặc promethazin tĩnh mạch chậm). Ðiều trị khác: truyền dịch tĩnh mạch chống giảm thể tích máu.

Aminophylin tĩnh mạch chậm (nếu trước đó chưa dùng theophylin uống).

Nếu có phù nề đường thở, có thể xịt adrenalin thẳng vào chỗ sưng phồng.

Cách dùng một số thuốc cấp cứu trong sốc phản vệ

Adrenalin (epinephrin)

Chỉ định: Sốc phản vệ, phù mạch, hồi sức tim mạch.

Thận trọng: Tăng năng giáp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng huyết áp, người cao tuổi.

Tương tác: Người bị phản vệ nặng đang dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc đối với tim có thể không đáp ứng với adrenalin, lúc đó cần tiêm tĩnh mạch salbutamol 0,25 mg.

Người đang dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng dễ bị tác dụng không mong muốn loạn nhịp tim, do đó phải dùng adrenalin liều thấp hơn nhiều liều thông thường.

Các tương tác khác: Xem các thuốc giống giao cảm.

Tác dụng không mong muốn: Lo hãi, run, nhịp nhanh, loạn nhịp, lạnh đầu chi, tăng huyết áp (nguy cơ xuất huyết não) phù phổi (quá liều hoặc nhạy cảm), buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu cơ, choáng váng.

Cách dùng: Adrenalin tiêm bắp hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da trong sốc phản vệ. Tiêm tĩnh mạch chỉ dành cho trường hợp tối cấp.

Liều dùng: Adrenalin 1 mg/ml (dung dịch 1/1000).

Liều adrenalin tiêm bắp lặp lại cách nhau 10 phút, tùy theo huyết áp và mạch cho tới khi đỡ. Chỉ tiêm tĩnh mạch khi bệnh rất nặng, hoặc nghi ngờ hấp thu chậm khi tiêm bắp. Tiêm tĩnh mạch chậm với liều 500 microgam (5 ml dung dịch 1/10.000) với tốc độ 100 microgam (1 ml dung dịch 1/10.000) mỗi phút, ngừng khi đã đạt kết quả mong muốn. Trẻ em có thể cho liều 10 microgam/kg (0,1 ml dung dịch 1/10 000) tiêm tĩnh mạch trong vài phút. Cần chú ý dùng đúng nồng độ. Trong bộ cấp cứu, 2 loại dung dịch này phải để riêng rẽ, ghi rõ để tránh nhầm lẫn.

Thuốc kháng histamin

Chỉ định: dị ứng mũi (viêm mũi dị ứng theo mùa), viêm mũi vận mạch, giảm chảy nước mũi và hắt hơi, ngăn ngừa mày đay, ngứa, dị ứng thuốc. Tiêm clorpheniramin hoặc promethazin phụ thêm với adrenalin trong điều trị cấp cứu phản vệ và phù mạch.

Các thuốc khác nhau về thời gian tác dụng và tỷ lệ tác dụng không mong muốn (buồn ngủ và tác dụng kháng muscarin). Phần lớn tác dụng ngắn, trừ promethazin (tới 12 giờ).Tất cả đều gây buồn ngủ (promethazin, alimemazin, dimenhydrinat) nhưng clorpheniramin, cyclizin và mequitazin ít gây buồn ngủ hơn. Thuốc mới (acrivastin, astemizol, cetirizin, loratadin và terfenadin) ít gây buồn ngủ và tổn thương tâm thần vận động hơn do ít qua hàng rào máu - não.

Trong cấp cứu, clorpheniramin tiêm tĩnh mạch liều 10 - 20 mg, tiêm sau khi đã tiêm adrenalin hoặc promethazin tĩnh mạch liều 15 mg.

Glucocorticoid: Có giá trị vừa phải trong điều trị cấp phản vệ (tác dụng chậm) nhưng bao giờ cũng phải tiêm, càng sớm càng tốt ngay sau khi tiêm adrenalin để ngăn chặn tình trạng xấu hơn.

Hydrocortison natri succinat tiêm tĩnh mạch liều 100 - 300 mg.

Trong hen: hydrocortison tĩnh mạch 100 - 200 mg hoặc betametazon 4 - 8 mg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, hoặc betametazon viên 0,5 mg, 12 viên pha vào 1 cốc nước, uống 1 lần.

Aminophylin (theophylamin) (23 mg/ml)

Liều nạp 0, 25 mg/kg >liều đầu tiên thích hợp 10 mg tĩnh mạch chậm (1 mg/phút) chia làm 2 lần, tiêm cách nhau vài phút (tiêm 5 mg đầu, sau đó chờ khoảng 5 - 10 phút và kiểm tra nhịp tim, sau đó cho tiếp 5 mg sau). Nếu biết bệnh nhân đã uống theophylin, liều nạp phải dưới một nửa liều nạp nói trên.

Salbutamol

Tiêm tĩnh mạch 0,25 mg.