Điều trị sốt rét

Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P.vivax, P.ovale).

Các trường hợp sốt rét do P.falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.

Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.

Các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.

Điều trị đặc hiệu

Bảng: Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và chủng loại ký sinh trùng sốt rét

Chú thích: (1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

Điều trị sốt rét thể thông thường

Dựa vào chẩn đoán để chọn thuốc điều trị phù hợp:

Thuốc điều trị ưu tiên:

Sốt rét do P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất.

Sốt rét phối hợp có P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày.

Sốt rét do P.vivax: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày.

Thuốc điều trị thay thế:

Quinine điều trị 7 ngày + Doxycyclin điều trị 7 ngày.

Hoặc Quinin điều trị 7 ngày + Clindamycin điều trị 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.

Điều trị sốt rét thông thường ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.

Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu:

Điều trị sốt rét do P.falciparum: Thuốc điều trị là Quinin sulfat 7 ngày + Clindamycin 7 ngày.

Điều trị sốt rét do P.vivax: thuốc điều trị là Chloroquin x 3 ngày.

Phụ nữ có thai trên 3 tháng:

Điều trị sốt rét do P.falciparum: Thuốc điều trị là Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat uống 3 ngày.

Điều trị sốt rét do P.vivax: Thuốc điều trị là Chloroquin tổng trong 3 ngày

Chú ý: Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD. Không điều trị Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

Điều trị sốt rét ác tính

Điều trị đặc hiệu

Sử dụng Artesunat tiêm hoặc Quinin theo thứ tự ưu tiên như sau:

Artesunat tiêm: Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat 3 ngày.

Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo, cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sunfat + Doxycyclin cho đủ 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat liều 3 ngày.

Chú ý:

Trong trường hợp không có thuốc quinin tiêm thì sử dụng thuốc viên qua sonde dạ dày.

Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride + Clindamycin.

Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin- Piperaquin phosphat (3 ngày)

Chú ý:

Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.

Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.

Điều trị hỗ trợ

Sốt cao hạ nhiệt bằng cách

Chườm mát.

Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ ≥ 38°5C với trẻ em hoặc ≥ 39°C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng Paracetamol 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.

Cắt cơn co giật

Dùng Diazepam, liều 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (liều 0,5 - 1,0 mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.

Ngoài ra có thể dùng phenobacbital (15 mg/kg sau đó duy trì liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ). Khi sử dụng phenobacbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SpO2.

Xử trí sốc

Cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm không quá 6,5 cm H2O ở người bệnh không có suy hô hấp cấp và không quá 5,0 cm H2O ở người bệnh có hội chứng suy hô hấp cấp.

Nếu huyết áp vẫn không cải thiện cần sử dụng thêm các thuốc vận mạch như Noradrenalin, hoặc Dopamin. Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi dùng Noradrenalin liều 3mg/giờ thì phối hợp thêm với Adrenalin duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg.

Với trẻ em có sốc, xử trí như trên (chú ý liều lượng cho thích hợp và bảo đảm huyết áp tâm thu theo các lứa tuổi như sau: Huyết áp tối đa > 80 mmHg trẻ em trên 10 tuổi, > 70 mmHg ở trẻ em 1 tháng đến 10 tuổi và > 60 mmHg ở trẻ sơ sinh).

Sử dụng thêm kháng sinh phổ rộng để phòng nhiễm khuẩn và nên cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

Xử trí suy hô hấp

Đặt Canule miệng họng.

Hút đờm rãi miệng, họng.

Nằm đầu cao 30°- 45°.

Đặt ống thông dạ dày để cho ăn.

Thở oxy 4-6 lít/phút duy trì SpO2 > 92%.

Nếu hôn mê Glasgow < 13 điểm thì đặt ống nội khí quản.

Thở máy với thể tích lưu thông 6ml/kg cân nặng, tần số 16-20 lần phút, FiO2 50%, PEEP 5 cm nước.

Nếu tổn thương phổi nặng; tỉ lệ P/F < 300 thì thở máy theo phương thức ARDS.

Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi.

Chú ý: hạn chế mở khí quản và dùng thuốc ức chế hô hấp.

Xử trí suy thận cấp

Trong trường hợp người bệnh suy thận cấp thể vô niệu hoặc thiểu niệu cần hạn chế truyền dịch và duy trì cân bằng lượng nước vào như sau:

Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500 ml

Nếu người bệnh có toan chuyển hóa (HCO3- < 15 mmol/l) có thể truyền Natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Nếu Huyết áp > 90 mmHg, nước tiểu < 0,5ml/kg cân nặng cần dùng thêm Furosemid từ 40 mg - 80mg tiêm tĩnh mạch, theo dõi đáp ứng của thận và điều chỉnh dịch truyền và liều Furosemid sao cho duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ, nếu vẫn không có kết quả thì phải lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục nếu có tụt huyết áp).

Chỉ định lọc máu khi:

Nước tiểu 24 giờ < 500 ml sau khi đã được bù dịch đủ và dùng thuốc lợi tiểu.

Hoặc người bệnh có phù hoặc đe dọa phù phổi cấp.

Hoặc có một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin máu > 500 Mmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25 mà không điều chỉnh được bằng Bicacbonat.

Lactac máu > 5 mmol/l.

Khoảng cách lọc: Lọc máu hàng ngày hay cách ngày phụ thuộc mức độ thừa dịch, tình trạng của người bệnh.

Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết

Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7g/dl.

Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml máu nếu không làm thủ thuật xâm lấn hoặc < 50.000/ml nếu làm các thủ thuật xâm lấn.

Không truyền Plasma nhưng nếu PT < 50% mà cần làm thủ thuật xâm lấn thì nên truyền.

Xử trí hạ đường huyết

Duy trì ăn qua ống thông dạ dày liên tục hoặc nhiều bữa.

Nếu có hạ đường huyết thì tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 ml Glucose ưu trương 20% (trẻ em 1-2 ml/kg), sau đó truyền duy trì Glucose 10% liên tục 24 giờ đặc biệt ở các người bệnh có vàng da, suy gan cấp (mỗi giờ 5-6 gam glucose) để tránh hạ đường huyết tái phát, ngược lại nếu có tăng đường máu >10 mmol/l thì truyềninsulin tĩnh mạch liên tục liều thấp 1-2 đơn vị /giờ (duy trì đường huyết khoảng 8-10 mmol/l).

Xử trí đái huyết cầu tố

Dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của sốt rét đái huyết cầu tố là cơn sốt rét điển hình có vàng da-niêm mạc và nước tiểu màu như nước vối hay cà phê đen. Cần hỏi kỹ bệnh sử đái huyết cầu tố, các loại thuốc mới dùng gần đây, xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét và thử nước tiểu tìm hemoglobin, số lượng hồng cầu nhiều lần (trong đái huyết cầu tố số lượng hồng cầu giảm rất nhanh) và xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.

Xử trí:

Truyền Natri clorua 0,9% và các dịch khác duy trì lượng nước tiểu ≥ 2500 ml/24 giờ, 10-12 ml/kg/24 giờ với trẻ em.

Truyền khối hồng cầu khi Hematocrit < 25% hoặc hemoglobin < 7g/dl.

Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác.

Nếu người bệnh bị suy thận thì xử trí như suy thận do sốt rét ác tính.

Chú ý: Hiện tượng đái huyết cầu tố thường gặp trên người thiếu G6PD, khi gặp các tác nhân gây ô xy hóa như thuốc, nhiễm khuẩn và một số loại thức ăn. Vì vậy cần hỏi kỹ tiền sử, xét nghiệm máu nhiều lần để xác định đái huyết cầu tố do ký sinh trùng sốt rét và loại trừ đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác.

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

Cân người bệnh hàng ngày (nếu có điều kiện) hoặc tính lượng dịch vào-ra đầy đủ

Dấu hiệu mất nước: Giảm đàn hồi da, môi khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, giảm độ căng nhãn cầu, nước tiểu ít.

Xử trí:

Dùng các dịch truyền đẳng trương nhưng không quá 2,5 lít/ngày với người lớn và 20ml/kg trong 1-2 giờ đầu đối với trẻ em và theo dõi các xét nghiệm điện giải đồ, huyết áp và nước tiểu.

Nếu người bệnh có toan huyết (HCO3- <15 mmol/l) có thể truyền natri bicarbonat 1,4%, theo dõi khí máu động mạch để điều chỉnh thích hợp.

Chú ý: Xác định thiểu niệu, vô niệu bằng cách đo lượng dịch thải ra (nước tiểu, chất nôn...) và lượng dịch đưa vào. Cần thận trọng việc bù nước để tránh phù phổi cấp (đặc biệt đối với người bệnh suy thận), theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và hematocrit. Trước một người bệnh thiểu, vô niệu (lượng nước tiểu < 400 ml/24 giờ) cần tìm nguyên nhân do thiếu nước hay do suy thận cấp.

Chăm sóc, nuôi dưỡng

Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2-3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét).

Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện.

Theo dõi: Huyết áp, mạch, SpO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ /lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần.

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định.

Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 - 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Liều lượng thuốc

Bảng: Bảng tính liều Chloroquin phosphat viên 250 mg (chứa 150 mg bazơ) theo tuổi và cân nặng

Liều tính theo cân nặng: Tổng liều 25mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị như sau:

Ngày 1: 10 mg bazơ /kg cân nặng.

Ngày 2: 10 mg bazơ /kg cân nặng.

Ngày 3: 5 mg bazơ /kg cân nặng.

Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Bảng: Viên thuốc phối hợp Dihydroartemisinin-Piperaquin

Mỗi viên có hàm lượng Dihydroartemisinin 40 mg, Piperaquin phosphate 320 mg, (biệt dược là Arterakine, CV Artecan). Điều trị 3 ngày tính theo nhóm tuổi như sau:

Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

Bảng: Bảng tính liều Quinin sulfat viên 250 mg theo tuổi và cân nặng

Liều tính theo cân nặng: 30 mg/kg/24 giờ (chia đều 3 lần mỗi ngày) điều trị 7 ngày. Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Bảng: Bảng tính liều Primaquin viên 13,2 mg (7,5 mg Primaquin bazơ) theo tuổi và cân nặng

Liều tính theo cân nặng:

Điều trị giao bào P. falciparum/P. malariae/P.knowlesi liều duy nhất 0,5 mg bazơ/kg vào ngày cuối cùng của đợt điều trị.

Điều trị P.vivax/P.ovale liều 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày, điều trị vào ngày đầu tiên cùng Chloroquin để diệt thể ngủ trong gan chống tái phát xa.

Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Chú ý:

Không dùng Primaquin cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ có thai, người có bệnh gan và người thiếu men G6PD. Nếu không có điều kiện xét nghiệm G6PD thì cần theo dõi biến động khối lượng hồng cầu, màu sắc da và màu sắc nước tiểu (nước tiểu chuyển mầu sẫm như nước vối hoặc mầu nước cà phê đen) để dừng thuốc kịp thời.

Uống Primaquin sau khi ăn.

Bảng: Bảng tính liều Artesunat tiêm, lọ 60 mg theo tuổi và cân nặng

Liều tính theo cân nặng:

Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg (tối đa là 7 ngày) cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin x 3 ngày.

Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân) như sau:

Chú ý:

Không dùng Artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp sốt rét ác tính mà không có Quinin.

Việc pha thêm 5 ml Natriclorua 0,9% là để chia liều lượng chính xác cho người bệnh là trẻ em.

Trường hợp không tiêm được tĩnh mạch thì có thể tiêm bắp. Chỉ cần pha bột thuốc với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột Artesunat tan hoàn toàn, rồi tiêm bắp.

Bảng: Bảng tính liều Quinin hydrochloride, ống 500 mg theo tuổi và cân nặng

Liều theo cân nặng: Tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi đợt điều trị 7 ngày.

Liều tính theo nhóm tuổi (nếu không có cân) như sau:

Bảng: Bảng tính liều Quinin dihydrochloride, ống 500 mg theo tuổi và cân nặng

Chú ý: Tiêm Quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.

Thuốc được pha trong Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5% để truyền tĩnh mạch. Nếu trước đó người bệnh chưa điều trị Quinin thì truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg 8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg 8 giờ một lần cho đến khi người bệnh uống được chuyển sang dùng Quinin sulfat liều 30 mg/kg chia 3 lần trong ngày, cho đủ 7 ngày điều trị, nên phối hợp với Doxycyclin liều 3 mg/kg x 7 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 8 tuổi và phụ nữ có thai) hoặc Clindamycin liều 15 mg/kg/24 giờ x 7 ngày.

Ví dụ: 1 người nặng 50kg, liều truyền đầu tiên 1000 mg Quinin dihydrochloride (8 giờ đầu), sau đó cứ 8 giờ truyền 500 mg, pha trong 500 ml Natri clorua 0,9% hoặc Glucose 5%, với tốc độ 40 giọt/phút.

Chú ý: Trường hợp người bệnh suy thận cần tính toán tổng lượng dịch truyền thích hợp, nếu cần chuyển sang tiêm bắp.

Bảng: Bảng tính liều Doxycyclin theo tuổi và cân nặng

Mỗi viên chứa 100mg Doxycyclin

Liều lượng tính theo cân nặng: 3mg/kg/ngày uống 1 lần x 7 ngày

Liều tính theo nhóm tuổi nếu không có cân như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochloride/dihydrochloride) ở người lớn và trẻ em trên 8 tuổi

Bảng: Bảng tính liều Clindamycin theo tuổi và cân nặng

Clindamycin viên có 2 loại hàm lượng (150 mg và 300 mg)

Liều tính theo cân nặng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần x 7 ngày

Liều tính theo nhóm tuổi, nếu không có cân như sau:

Chú ý: Chỉ dùng phối hợp với Quinin viên (Quinin sulfat) hoặc Quinin tiêm (Quinin hydrochlodride/dihydrochlodride) ở phụ nữ có thai dưới 3 tháng và trẻ em dưới 8 tuổi.

Theo dõi trong quá trình điều trị

Theo dõi lâm sàng

Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và còn ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thì dùng thuốc điều trị thay thế.

Nếu bệnh diễn biến nặng hơn hoặc trong 3 ngày điều trị mà người bệnh vẫn sốt hoặc tình trạng bệnh xấu đi và không còn ký sinh trùng sốt rét thì tìm nguyên nhân khác.

Nếu người bệnh bị nôn trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc, thì phải uống liều khác thay thế hoặc dùng thuốc dạng tiêm.

Theo dõi ký sinh trùng

Lấy lam máu kiểm tra ký sinh trùng sốt rét hàng ngày.

Chỉ cho người bệnh ra viện khi kết quả soi lam âm tính.

Xử trí các trường hợp điều trị thất bại

Tất cả các trường hợp điều trị thất bại, phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và điều trị như sau:

Xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như sốt rét ác tính.

Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét trong vòng 14 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế.

Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét sau 14 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên.

Nếu gặp các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.