Chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do vi rút

(Ban hành kèm theo Quyết định số:37 /2005/QĐ-BYT ngày 11  tháng 11  năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Vi rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người. Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.

Đã có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) và có tỉ lệ tử vong cao. Ở nước ta gần đây đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng lên nhanh, không đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao.

I. CHẨN ĐOÁN

Dựa trên các yếu tố và triệu chứng sau:

1. Yếu tố dịch tễ

- Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh trong vòng 2 tuần trước đó (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v...), hoặc sống ở vùng có dịch cúm gia cầm 

- Tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định cúm, hoặc người bệnh tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân .

2. Lâm sàng

Bệnh diễn biến cấp tính và có thể có các biểu hiện sau đây:

Có dấu hiệu nhiễm khuẩn:

Sốt trên 38oC, có thể rét run

Các triệu chứng về hô hấp

Ho, thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp trên.

Khó thở, thở nhanh, tím tái,

Ran nổ, ran ẩm khi nghe phổi

có thể dẫn đến suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Triệu chứng tuần hoàn:

Nhịp tim nhanh, đôi khi có sốc.

Các triệu chứng khác

Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối loạn ý thức,

Suy đa tạng.

3. Xét nghiệm

a. X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Cần chụp phổi 1-2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp.

b. Xét nghiệm máu

Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu: bình thường hoặc giảm.

Khí máu: giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng:

+ PaO2 giảm (< 85 mmHg), có thể giảm nhanh (dưới 60 mmHg). Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới 300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

c. Chẩn đoán vi sinh vật:

Vi rút:

+ Lấy bệnh phẩm:

. Ngoáy họng sâu

. Lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi

. Lấy dịch phế quản

gửi về nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân:

+ Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5

Vi khuẩn:

+ Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản và cấy máu khi nghi ngờ bội nhiễm.

+ Lấy bệnh phẩm như trên

+ Phân lập vi khuẩn theo thường quy

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh:

a. Chẩn đoán nghi ngờ: Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Sốt 38oC trở lên

- Có một trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở

- Có yếu tố dịch tễ.

b. Chẩn đoán có thể:

- Có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ

- Có ít nhất một bằng chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi do vi rút cúm:

+ Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm

c. Chẩn đoán xác định

- Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5

5. Phân độ lâm sàng:

Căn cứ vào:

- Mức độ thiếu oxy máu:

+ Ưu tiên theo dõi khí máu

+ Áp dụng rộng rãi đo SpO2

- Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi.

a) Nặng:

- Khó thở, tím

- SpO2 <88%

- PaO2 <60 mmHg

- Xquang phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên

- Có thể suy đa tạng, sốc.

b) Trung bình :

- Khó thở, tím

- SpO2 từ 88-92%

- PaO2 từ 60-80 mmHg

- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên.

c) Nhẹ :

- Không khó thở

- SpO2 > 92%

- PaO2 > 80 mmHg

- Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.

II. XỬ TRÍ

A. Nguyên tắc chung

Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.

Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt ngay cả các trường hợp nghi ngờ viêm phổi do vi rút .

Hồi sức hô hấp là cơ bản.

Điều trị suy đa tạng (nếu có)

B. Điều trị suy hô hấp cấp

a) Tư thế người bệnh

Nằm đầu cao 30o

b) Cung cấp ôxy

+ Thở oxy qua gọng mũi: 1 -5 lít/phút sao cho SpO2 > 90%.

+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 >90%.

+ Thở oxy qua mặt nạ không hít lại: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào, được chỉ định khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

c) Thở CPAP:

- CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 <90%.

- Tiến hành thở CPAP:

+ Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.

+ Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O.

+ Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH2O/lần để duy trì SpO2 >90%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.

d) Thông khí nhân tạo:

- Chỉ định:

+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O).

+ Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.

- Nguyên tắc thông khí nhân tạo:

Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6

Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP (xem phụ lục 3):

+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.

- Thông khí nhân tạo xâm nhập (xem phụ lục 4):

+ Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển và không đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

+ Đặt phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 14-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5  và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%. Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4).

+ Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV). Nếu không kết quả phải dùng phương thức kiểm soát thể tích (VCV).

C. Các biện pháp hồi sức khác

- Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cõn bằng vào ra, duy trỡ nước tiểu ở người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, chỳ ý trỏnh phự phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cõn bệnh nhõn...). Nếu cú điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tõm, và duy trỡ CVP ở mức 5-6 cmH2O (không quá 6,5 cmH2O). Nếu truyền quỏ 2 lớt dung dịch tinh thể mà huyết ỏp vẫn khụng lờn thỡ phải thay bằng dung dịch keo. Nơi có điều kiện nờn duy trỡ albumin mỏu ở mức ≥ 35g/lớt.

- Thuốc vận mạch: dùng sớm thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine để duy trỡ huyết ỏp tõm thu ≥ 90 mmHg.

- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thỏn cho phộp, duy trỡ pH ≥ 7,2.

- Khi tỡnh trạng bệnh nhõn tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng (xem Phụ lục 8)

- Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng.

D. Điều trị hỗ trợ

1. Dùng corticosteroid:

- Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển.Có thể dùng 1 trong các thuốc sau đây:

methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày, tiêm tĩnh mạch.

hydrocortisone 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch

depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch

prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống

Chú ý theo dõi đường máu

2-  Sốt

Chỉ dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ trên 39oC bằng paracetamol.

3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc:

Dinh dưỡng:

+ Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.

+ Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.

+ Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.

Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm.

E. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu):             

Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´ 7 ngày.

Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày ´ 7 ngày

Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

2. Kháng sinh:

- Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn bệnh viện.

- Ở tuyến xó và huyện cú thể dựng cỏc khỏng sinh cho viờm phổi cộng đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin, gentamycin...

F. Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh

Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.

Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính

III. PHÒNG LÂY NHIỄM

1. Nguyên tắc

Thực hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Mọi nhân viên y tế khi phát hiện người bệnh nghi ngờ đều phải chỉ dẫn người bệnh đến các cơ sở y tế được chỉ định tiếp nhận các người bệnh này để họ được khám, phân loại và cách ly nếu cần.

2. Tổ chức khu vực cách ly trong bệnh viện

Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy hiểm khác.

Hạn chế người ra vào khu vực cách ly.

Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5% hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào và sau khi ra và đặt tấm vải tẩm cloramin B hoặc formalin ở nền nhà trước cửa ra vào để mọi người phải đi qua tấm vải tẩm loại hoá chất này.

3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm

Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh dịch.

Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với người nghi ngờ mắc bệnh dịch.

Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn. Người nghi ngờ mắc bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn khi ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.

Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu, xét nghiệm... phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm cũng phải mang đầy đủ các phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận chuyển trong bệnh viện.

Hạn chế người nhà vào thăm bệnh nhân trong bệnh viện. Cấm người nhà và khách đến thăm khu cách ly.

Người nhà đến thăm người bệnh ngoài khu vực cách ly phải đeo khẩu trang.

Trước cửa buồng bệnh để chậu nước cloramin B 5% hoặc dung dịch chlorhexidine 0,5% để rửa tay trước khi vào.

4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế

Phương tiện phòng hộ gồm: Khẩu trang loại N95, kính bảo hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc ủng.

Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly nghiêm ngặt khi bắt đầu ca làm việc phải được phát và mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước khi tiếp xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi hết ca làm việc phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng rác và xử lý như chất thải y tế nhiễm khuẩn và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.

Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển theo quy định đến phòng xét nghiệm.

Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên làm việc tại khoa có người bệnh. Các nhân viên này sẽ tự theo dõi hàng ngày. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm bệnh sẽ được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị cúm nặng.

Thông báo ngay về Trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ Y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.

5. Xử lý dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh:

Dụng cụ y tế: Những dụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay, sau đó mới chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định.

Dụng cụ dùng cho người bệnh: phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hoá chất khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ sinh và dinh dưỡng riêng.

Đồ vải: Hấp ướt dưới áp lực trước khi giặt. Áp dụng phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà giặt. Ngâm đồ vải trong các dung dịch tẩy. Cho thêm nồng độ chất tẩy khi giặt nếu thấy cần thiết.

6. Xử lý môi trường và chất thải bệnh viện

Tuân thủ quy trình về xử lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với các trường hợp bị ô nhiễm.

7. Vận chuyển người bệnh

Nguyên tắc:

+ Hạn chế vận chuyển người bệnh.

+ Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở.

+ Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh.

Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ: khẩu trang loại N95, áo choàng một lần, mặt nạ che mặt, găng tay, mũ.

Tẩy uế xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển người bệnh bằng chất sát khuẩn thông thường.

8. Xử lý người bệnh tử vong

Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B, formalin.

Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.

Sau khi tử vong, trong khoảng thời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng.

9. Các biện pháp phòng bệnh chung:

Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn

Uống vitamin C.

10. Dự phòng bằng thuốc kháng vi rút:

Đối tượng: Nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A/H5

Liều dùng: oseltamivir 75 mg, 1 viên/ngày x 7 ngày

11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:

Hiện nay đang nghiên cứu vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A chủng H5N1./.