Chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp do vi rút ở trẻ em

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 2322 /QĐ-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

1. Đại cương

Viêm não cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính ở mô não - có thể lan toả hay khu trú, do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng phần lớn là do một số loại virus.

Bệnh viêm não cấp do virus có thể lây truyền qua muỗi đốt (đối với các loại arbovirus như viêm não Nhật Bản); qua đường hô hấp (như virus Herpes Simplex-HSP) hoặc qua đường tiêu hoá (như các loại virus đường ruột). Bệnh thường khởi phát cấp tính diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao; hay gặp ở trẻ em với các độ tuổi khác nhau.

2. Dịch tễ học

Bệnh viêm não cấp gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc có xu hướng tăng vào mùa nóng (từ tháng 3 đến tháng 8 hàng năm).

- Viêm não Nhật Bản: Lưu hành ở hầu hết các địa phương nước ta, thường gây dịch vào các tháng 5,6,7; gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 2 đến 8; lây truyền qua trung gian muỗi đốt.

- Viêm não cấp do các virus đường ruột: bệnh xẩy ra quanh năm nhưng nhiều hơn ở các tháng từ 3 đến 6; thường gặp ở trẻ nhỏ và lây truyền qua đường tiêu hoá.

- Viêm não cấp do virus Herpes Simplex: bệnh xẩy ra quanh năm, thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi (HSP typ 1). Trẻ sơ sinh có thểmắc bệnh viêm não cấp do HSP typ 2.

- Các loại virus khác ít gặp hơn có thể xẩy ra rải rác quanh năm với các bệnh cảnh riêng; các virus cúm, sởi, quai bị, Rubella, Adenovirus, Epstein-Barr, HIV, Cytomegalovirus...

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào các yếu tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng; loại trừ các bệnh có biểu hiện thần kinh nhưng không phải viêm não (xem phần chẩn đoán phân biệt).

3.1. Yếu tố dịch tễ

Căn cứ vào tuổi, mùa, nơi cư trú, số người mắc trong cùng một thời gian.

3.2. Lâm sàng

3.2.1. Giai đoạn khởi phát

- Sốt: sốt là triệu chứng phổ biến, xẩy ra đột ngột, sốt liên tục 39-400 C nhưng cũng có khi sốt không cao;

- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt;

- Buồn nôn, nôn.

Có thể có các triệu chứng khác tuỳ theo loại virus như:

+ Ho, chảy nước mũi;

+ Tiêu chảy, phân không có nhày, máu;

+ Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban ở lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng (bệnh tay- chân – miệng gặp ở viêm não do Enterovirus 71).

3.2.2. Giai đoạn toàn phát

Sau giai đoạn khởi phát, các biểu hiện thần kinh sẽ nhanh chóng xuất hiện:

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như: ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê;

- Thường có co giật;

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: dấu hiệu màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ...

- Có thể có suy hô hấp, phù phổi cấp, suy tim hoặc sốc.

3.2.3. Các thể lâm sàng

- Thể tối cấp: Sốt cao liên tục, co giật, hôn mê sâu, suy hô hấp, truỵ mạch và dẫn đến tử vong nhanh;

- Thể cấp tính: diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình;

- Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.

3.3. Cận lâm sàng

Dịch não-tuỷ:Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, cần được chỉ định xét nghiệm dịch não- tuỷ sớm khi nghi ngờ viêm não.

- Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng;

- Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/mm3, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân;

- Protein bình thường hoặc tăng (thường tăng nhẹ trong viêm não Nhật Bản), glucose và muối bình thường.

Chú ý

- Nên gửi dịch não- tuỷ để làm các xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán xác định căn nguyên virus (như PCR, ELISA, phân lập virus...);

- Không nên chọc dò dịch não- tuỷ trong trường hợp có dấu hiệu tăng áp lực trong sọ có nguy cơ gây tụt (lọt) não, đang sốc, suy hô hấp nặng.

Máu

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường;

- Điện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường.

Các xét nghiệm xác định nguyên nhân(áp dụng tại cơ sở có điều kiện)

- Tìm kháng thể IgM đặc hiệu cho từng loại căn nguyên bằng kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch gắn enzym (ELISA);

- Tìm kháng nguyên đặc hiệu cho từng loại căn nguyên bằng kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi polymeza (PCR),

- Phân lập virus từ dịch não-tuỷ, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân.

Các xét nghiệm khác:chỉ định khi cần thiết

- Điện não đồ;

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) não;

- Chụp tim phổi.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh thần kinh sau đây:

- Co giật do sốt cao;

- Viêm màng não mủ;

- Viêm màng não do lao;

- Ngộ độc cấp;

- Sốt rét thể não;

- Chảy máu não-màng não;

- Động kinh.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị:

* Bảo đảm các chức năng sống

- Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp, chống các rối loạn tuần hoàn, sốc, truỵ mạch;

- Chống phù não;

* Điều trị triệu chứng

- Hạ nhiệt;

- Chống co giật;

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có).

* Chăm sóc và điều trị hỗ trợ

- Đảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng;

- Phục hồi chức năng sớm;

- Phòng và chống bội nhiễm; nhiễm khuẩn bệnh viện.

* Điều trị nguyên nhân

4.2. Điều trị cụ thể:

* Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp:

Thở oxy:

+ Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO2dưới 90% (nếu đo được)

+ Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc qua mặt nạ với liều lượng 5-6lít/phút tuỳ theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO2 dưới 85% kéo dài.

+ Phương pháp:

Các thông số ban đầu khi thở máy:

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg.

Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; trên 5 tuổi: 15 lần/phút. Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E):1/2

Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O

Điều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO2, khí máu;

Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thở qua mặt nạ. Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản. Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút.

Dừng thở máy và rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tự thở, hết co giật, huyết động học ổn định, tri giác cải thiện, khí máu bình thường với FiO2 dưới 40% và PEEP 4 cm H2O.

* Chống phù não

- Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng...)

- Phương pháp:

+ Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;

+ Thở oxy: Khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg và PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg;

+ Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15-30 phút. Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng không quá ba lần trong 24 giờ và không quá ba ngày. Không dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi;

+ Khi truyền cần theo dõi lâm sàng và diện giải đồ (nếu có điều kiện) để phát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải. Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tháng sau truyền Manitol có thể cho truyền chậm dung dịch Ringer lactat với liều 20-30ml/kg;

+ Có thể dùng Dexamethason liều 0,15 – 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu.

* Chống sốc

Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc- có thể sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều bắt đầu từ 5 mg/kg/phút và tăng dần, tối đa không quá 15 màg/kg/phút, có thể sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim.

* Hạ nhiệt

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát;

- Nếu sốt trên 380C hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn ( có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trường hợp sốt trên 400C hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol (Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch;

* Chống co giật

Diazepam: sử dụng theo một trong các cách dưới đây:

- Đường tĩnh mạch: liều 0,2- 0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thực hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở);

- Đường tiêm bắp: liều 0,2 – 0,3mg/kg;

- Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg;

Cách thức

Lấy lượng thuốc đã tính (theo cân nặng) từ ống Diazepam dạng tiêm vào bơm tiêm 1ml. Sau đó rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm và bơm thuốc. Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

-Nếu sau 10 phút vẫn còn co giật thì cho liều Diazepam lần thứhai.

- Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặc phenobacbital (gacdenal) 10-15 mg/kg pha loãng với dung dịch dextrose 5% truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Sau đó dùng liều duy trì 5-8mg/kg/24 giờ chia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển tới Khoa điều trị tích cực.

 * Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

- Bồi phụ đủ nước và điện giải. Cần thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

- Sử dụng dung dịch Natri Clorua và Glucoza đẳng trương. Lượng dịch truyền tính theo trọng lượng cơ thể;

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm - toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

* Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

+ Dinh dưỡng:

- Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin. Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.

- Đảm bảo cho trẻ bú mẹ. Trẻ không bú được phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từng thìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông mũi- dạ dày (chia làm nhiều bữa hoặc nhỏ giọt liên tục). Cần thận trọng vì dễ sặc và gây hội chứng trào ngược;

- Nếu trẻ không tự ăn được thì phải cho ăn qua ống thông mũi - dạ dày hay dinh dưỡng qua truyền tĩnh mạch. Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.

+ Chăm sóc và theo dõi:

- Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè ép gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng đờm dãi.

- Hút đờm dãi thường xuyên;

- Chống táo bón;

- Bí tiểu tiện, căng bàng quang: gõ cầu bàng quang. Hạn chế thông tiểu vì có nguy cơ gây bội nhiễm;

- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường huyết.

+ Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng.

* Thuốc kháng virus

Khi nghi ngờ viêm não do Virus Herpes Simplex thì có thể dùng Acyclovir, liều 10mg/kg/ mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày.

* Thuốc kháng sinh

Được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Trường hợp chưa loại trừ được viêm màng não mủ;

- Khi bội nhiễm.

5. Phân tuyến điều trị

5.1. Tuyến xã: Phát hiện các trường hợp nghi ngờ, xử trí cấp cứu ban đầu, hạ nhiệt, chống co giật (nếu có) và chuyển lên tuyến trên.

5.2. Tuyến huyện

- Chẩn đoán và xử trí thể nhẹ;

- Chuyển lên tuyến trên các trường hợp nặng hoặc tiên lượng nặng và các trường hợp không có điều kiện chọc dò dịch não- tuỷ.

5.3. Tuyến tỉnh

- Tiếp nhận khám và điều trị cho tất cả các trường hợp viêm não cấp;

- Chỉ chuyển lên tuyến trên khi bệnh nhân nặng, vượt quá khả năng về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị.

5.4. Tuyến Trung ương

- Tiếp nhận khám và điều trị tất cả các trường hợp viêm não cấp và các trường hợp do tuyến dưới chuyển lên;

- Chỉ đạo và hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán và điều trị;

- Tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.

6. Phòng bệnh

6.1. Vệ sinh phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân, nằm màn chống muỗi đốt;

- Vệ sinh ăn uống để tránh lây nhiễm mầm bệnh qua đường tiêu hoá;

- Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư;

- Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi.

6.2. Tiêm chủng

6.2.1. Tiêm phòng viêm não Nhật Bản;

- Tiêm dưới da;

- Liều lượng: 0,5ml cho trẻ dưới 5 tuổi; 1ml cho trẻ trên 5 tuổi;

Mũi 1: bắt đầu tiêm

Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1

Mũi 3: 1 năm sau mũi 2

Tiêm nhắc lại sau 3-4 năm

6.2.2. Tiêm chủng vắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thuỷ đậu theo lịch tiêm chủng.