Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium ở người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles truyền. Có 5 loài ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm. Ký sinh trùng sốt rét gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững. Bệnh lưu hành địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch, hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống được. Ở nước ta bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ; bệnh xảy ra quanh năm, nhưng chủ yếu vào mùa mưa.

Trường hợp sốt rét lâm sàng

Trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn (khi chưa được xét nghiệm máu hoặc xét nghiệm chưa tìm thấy ký sinh trùng hoặc chưa có kết quả xét nghiệm):

Sốt:

Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.

Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.

Hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây.

Không tìm thấy các nguyên nhân gây sốt khác.

Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử mắc sốt rét gần đây.

Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt.

Trường hợp xác định mắc sốt rét

Trường hợp xác định mắc sốt rét là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa, xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật PCR.

Các kỹ thuật xét nghiệm xác định ký sinh trùng sốt rét bao gồm:

Kỹ thuật xét nghiệm lam máu nhuộm giêm sa: là kỹ thuật phổ biến trong phát hiện ký sinh trùng sốt rét, kết quả ký sinh trùng được trả lời sớm trong vòng 2 giờ, nếu lần đầu xét nghiệm âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ người bệnh bị sốt rét, thì phải xét nghiệm thêm 2 - 3 lần nữa, cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.

Kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện sốt rét (Rapid Diagnostic Tests - RDTs): sử dụng trong những trường hợp sau: nơi không có kính hiển vi; thôn bản cách xa điểm kính hiển vi trên 1 giờ đi bộ; để chẩn đoán nhanh khi cần thiết. Không sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định mắc sốt rét.

Kỹ thuật PCR: kỹ thuật xác định gien của ký sinh trùng sốt rét trong máu.

Các thể lâm sàng

Các thể lâm sàng bệnh sốt rét bao gồm: sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính.

Sốt rét thể thông thường

Là trường hợp bệnh sốt rét mà không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh.

Chẩn đoán dựa vào 3 yếu tố: dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

Dịch tễ: đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.

Triệu chứng lâm sàng:

Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi.

Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).

Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...

 Xét nghiệm: xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét thể vô tính, hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên sốt rét hoặc kỹ thuật PCR dương tính. Nơi không có kính hiển vi phải lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất.

Chẩn đoán sốt rét ác tính

Sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax và P. knowlesi cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.

1. Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).

Sốt cao liên tục.

Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.

Đau đầu dữ dội.

Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST.

Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính:

a) Lâm sàng:

Rối loạn ý thức (Glasgow ≤ 15 điểm đối với người lớn, Blantyre ≤ 5 điểm đối với trẻ em);

Hôn mê (Glasgow ≤ 10 điểm đối với người lớn, Blantyre ≤ 3 điểm đối với trẻ em);

Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ);

Co giật trên 2 cơn/24 giờ;

Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở;

Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;

Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;

Suy tuần hoàn hoặc sốc (huyết áp tâm thu < 80 mmHg ở người lớn và < 50 mmHg ở trẻ em);

Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);

Vàng da niêm mạc;

Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm.

b) Xét nghiệm:

Hạ đường huyết (Đường huyết < 70 mg/dl hoặc < 4 mmol/l, nếu < 50 mg/dl hoặc < 2,7 mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng);

Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15 mmol/l);

Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em Hb < 5 g/dL hay Hct < 15 mg%); (WHO 2012)

Nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển màu đen do có hemoglobin (đái huyết cầu tố);

Tăng Lactat máu: Lactat > 5 mmol/l;

Suy thận: Creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265 Mmol/l) ở cả người lớn và trẻ em;

Phù phổi cấp: Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi;

Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%)

3. Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai

Trẻ em: thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.

Phụ nữ có thai: hạ đường huyết (thường sau điều trị Quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai hoặc đẻ non.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt sốt rét thường

Trường hợp kết quả xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần phân biệt với sốt do các nguyên nhân khác như: Sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não ...

Chẩn đoán phân biệt sốt rét ác tính

Trường hợp xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính cần làm thêm các xét nghiệm khác, khai thác kỹ yếu tố dịch tễ liên quan để tìm các nguyên nhân:

Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...

Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết..

Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò.

Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác