Dịch truyền tĩnh mạch: chọn giải pháp dược lý phù hợp

2019-09-11 01:08 PM
Các dung dịch điện giải ít tốn kém hơn các dung dịch plasma, được vô trùng, và nếu chưa mở, không đóng vai trò là nguồn lây nhiễm

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Dung dịch tinh thể

Dung dịch tinh thể là một dung dịch điện giải của các phân tử nhỏ không ion hoặc ion. Thành phần của các điện giải thường được sử dụng được liệt kê trong Bảng. Hầu hết các dịch tinh thể truyền tĩnh mạch là đẳng trương với huyết tương. Phân phối chính xác của chúng sẽ được xác định bởi nồng độ natri của chúng. Các dung dịch chứa nồng độ natri xấp xỉ đẳng trương (ví dụ, dung dịch muối 0,9%, dung dịch Ringer  lactated) sẽ phân phối trên hầu hết không gian khoang ngoại bào. Động học thể tích của điện giải rất phức tạp và khác nhau giữa các đối tượng có thể tích bình thường và giảm. Nói một cách đơn giản, khoảng ba phần tư dịch tinh thể truyền tĩnh mạch sẽ truyền vào khoảng kẽ và một phần tư ban đầu sẽ vẫn còn trong không gian nội mạch. Do đó, cần có 1500-2000 mL chất dịch để thay thế cho mất máu cấp tính 450 mL.

Bảng. Thành phần và tính chất của các dung dịch điệm giải

Thành phần (mEq / L)

Dịch thẩm thấu (mOsm / L)

Natri

Clorua

Kali

Canxi

Magiê

Lactate

pH

Huyết tương

Dextrose 5%

0

0

0

0

0

0

5.0

đẳng trương 253

Natri clorua 0,9%

154

154

0

0

0

0

5,7

đẳng trương 308

Normosol-R (Abbott)

140

98

5

0

3

0

7.4

đẳng trương 295

Plasmalyte R (Baxter)

140

103

10

5

3

8

5,5

đẳng trương 312

Lactated Ringer

130

109

4

3

0

28

6,7

đẳng trương 273

Natri clorua 3%

513

513

0

0

0

0

5,8

thẩm thấu cao 1026

Natri clorua 7,5%

1283

1283

0

0

0

0

5,7

thấm thấu cao 2567

 

Các dung dịch điện giải ít tốn kém hơn các dung dịch plasma khác; được vô trùng; và nếu hộp chứa chưa mở, không đóng vai trò là nguồn lây nhiễm bệnh viện tiềm năng.

Dung dịch thẩm thấu thấp

Các dung dịch điện giải chứa ít nồng độ natri hơn sẽ được phân phối vào không gian nội bào. Dextrose 5%, mặc dù đẳng trương, không có natri, được phân phối trên toàn bộ nước cơ thể, và không hiệu quả để thay thế dịch nội mạch.

Không nên sử dụng dung dịch dextrose (nghĩa là 5% dextrose trong nước) để hồi sức truyền dịch ban đầu cho trẻ em vì một lượng lớn dung dịch tiêm tĩnh mạch chứa glucose không mở rộng khoang nội mạch một cách hiệu quả và có thể dẫn đến tăng đường huyết và thẩm thấu thứ phát. Ngoài ra, tăng đường huyết trước khi điều trị thiếu máu não làm xấu đi kết quả thần kinh, và nếu được sử dụng sau khi ngừng tim do chấn thương hoặc không chấn thương, có liên quan đến kết quả thần kinh tồi tệ hơn. Tuy thiết lập lâm sàng của chấn thương đầu. Mỗi đứa trẻ bị bệnh hiểm nghèo hoặc bị thương phải được theo dõi glucose; nếu nghi ngờ hoặc xác nhận hạ đường huyết, cần điều trị bằng glucose tiêm tĩnh mạch. Các khái niệm rằng dextrose 5% theo cách nào đó an toàn hơn cho bệnh nhân nhi khoa, hoặc chất dịch "duy trì" thẩm thấu thấp có thể được sử dụng trong liệu pháp bolus, cần phải được từ bỏ. Nước muối đẳng trương được khuyến cáo là chất dịch hồi sức ban đầu được lựa chọn.

Việc sử dụng các dung dịch pha loãng không chỉ không hiệu quả đối với việc tăng thể tích huyết tương mà còn có thể gây hại do giảm nồng độ natri huyết thanh đột ngột. Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu nặng hơn khi nồng độ natri huyết thanh giảm nhanh. Liệu pháp Bolus với chất dịch thẩm thấu thấp tạo ra tình trạng lâm sàng này. Sự suy giảm natri huyết thanh tạo ra sự giảm thẩm thấu huyết tương. Độ dốc thẩm thấu qua hàng rào máu não khiến nước di chuyển vào nhu mô não. Các biểu hiện thần kinh của hạ natri máu là do phù não. Các triệu chứng của phù não bao gồm lãnh đạm, buồn nôn, nôn, kích động, nhức đầu, co giật, hôn mê và thoát vị não. Tỷ lệ tử vong sau khi hạ natri máu cấp tính, nghiêm trọng đã được báo cáo là cao tới 50%. Dựa trên những cân nhắc này, đơn giản là không có vai trò nào đối với các dung dịch muối nhược trương trong hồi sức thể tích cho bệnh nhân nhi.

Nhiễm acid tăng natri máu sau khi hồi sức nước muối 0,9%: Theo căn cứ thiếu hụt thể tích. Thiếu hụt thể tích được sử dụng như một dấu hiệu cho nhiễm toan chuyển hóa và do đó đã đạt được nhiều ứng dụng lâm sàng, bao gồm tiên lượng và đánh giá chấn thương, sốc và giảm tưới máu khu vực.

Do đó, điều hợp lý là giả định rằng hồi sức dịch thích hợp cố gắng cải thiện "sự khỏe mạnh" trao đổi chất bằng cách khôi phục oxy và tưới máu mô nên làm giảm thiếu hụt thể tích. Vì cường độ của thiếu hụt thể tích có thể tương quan với tỷ lệ tử vong, một vấn đề quan trọng chưa được bỏ qua liên quan đến tranh cãi về chất keo-tinh thể là loại dịch được sử dụng để hồi sức có thể ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng axit-bazơ. Dung dịch giàu clorua, chẳng hạn như nước muối 0,9%, được sử dụng với khối lượng lớn có thể làm tăng nhiễm toan chuyển hóa bất kể quá trình bệnh tiềm ẩn.

Lý thuyết của Stewart nói rằng ba biến độc lập xác định pH trong huyết tương bằng cách thay đổi mức độ phân ly nước thành các ion hydro. Ba biến này là sự khác biệt ion mạnh (SID), pCO 2 và điện tích từ axit yếu (ATOT). Ví dụ, giảm SID và tăng pCO 2 hoặc ATOT đều có tác dụng axit hóa trên huyết tương.

Có thể đánh giá ảnh hưởng của clorua huyết tương đến pH bằng cách phân tích SID, được tính bằng chênh lệch điện tích giữa tổng các cation mạnh đo được (Na +, K +, Ca +2 và Mg +2 ) và đo các anion mạnh (Cl -, lactate).

Sự gia tăng Cl- huyết tương so với Na + làm giảm SID huyết tương (giá trị bình thường 38-43 mmol / L), do đó làm tăng sự phân ly của nước thành các ion hydro. Nói cách khác, SID càng nhỏ thì độ pH càng thấp.

Một trong những ý nghĩa quan trọng nhất của phân tích Stewart là vai trò của clorua trong cân bằng nội môi axit. Nếu cơ thể thay đổi SID, các công cụ chính của nó là Na + và Cl-. Nồng độ Na + được cơ thể kiểm soát chặt chẽ để kiểm soát độ thẩm thấu, Cl- nổi lên như một công cụ quan trọng hàng đầu của cơ thể để điều chỉnh SID và do đó pH huyết tương. Hơn nữa, bất thường axit-bazơ thường xuyên là kết quả của rối loạn trong cân bằng clorua nội môi.

Sử dụng các nguyên tắc trên, nước muối bình thường 0,9% có nồng độ Na + và Cl- (154 mEq / L) cân bằng và do đó có SID bằng 0. Việc uống một lượng lớn nước muối bình thường sẽ làm giảm SID huyết tương, tạo ra sự trao đổi chất trong nhiễm toan máu. Dung dịch Lactate Ringer, có SID là 28 mmol / L, sẽ làm giảm độ pH xuống mức thấp hơn.

Mặc dù phục hồi thể tích nội mạch vẫn là mục tiêu quan trọng và cần thiết của hồi sức truyền dịch, việc không nhận ra sự đóng góp tăng natri máu của chứng có thể dẫn đến việc chỉ số thiếu hụt thể tích trở nên không đáng tin cậy như một dấu hiệu để hồi sức hiệu quả khi sử dụng một lượng lớn nước muối bình thường.

Nhiễm acid tăng clorua được quan sát thấy ở mọi bệnh nhân nhận lượng nước muối bình thường đến trung bình (NaCl 0,9%). Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh mức giảm trung bình 0,04 đơn vị pH sau khi truyền 50 ml / kg nước muối 0,9% ở những người khỏe mạnh tình nguyện. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị thương, tốc độ và mức độ axit hóa sau khi truyền nước muối sẽ phụ thuộc vào tốc độ và lượng nước muối được sử dụng, thận xử lý natri và clorua, liên quan chuyển động qua màng của các ion mạnh và mất máu.

Nếu nhiễm toan do tăng natri máu bị hiểu sai là đại diện cho giảm kali máu, giảm tưới máu mô và nhiễm axit lactic, thì thực tế phổ biến trong việc theo đuổi nhiễm toan bằng chất dịch nhiều hơn có thể trở nên tồi tệ hơn là nhiễm toan.

Vấn đề nhiễm toan máu tăng cường một góc độ thú vị cho cuộc tranh luận liên quan đến chất dịch hồi sức lý tưởng. Cả hai chế phẩm nước muối và chất keo thông thường đều là sinh lý theo nghĩa là cả hai đều có tác dụng axit hóa trên huyết tương.

Mặc dù thiếu hụt thể tích dai dẳng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, đến mức độ nhiễm toan do clorua ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong vẫn là một câu hỏi mở.

Những gì người ta có thể kết luận hiện nay là việc sử dụng một lượng lớn dung dịch giàu clorua "không sinh lý", như nước muối hoặc albumin bình thường, có thể làm tăng nhiễm toan chuyển hóa, khiến cho việc giải thích thiếu hụt thể tích bị sai lệch. Các bác sĩ lâm sàng nên biết về khái niệm nhiễm toan do clorua và khi phải đối mặt với tình trạng thiếu hụt thể tích dai dẳng, một khi hạ huyết áp hoặc thiếu oxy đã được điều chỉnh, hãy suy nghĩ kỹ trước khi cho một dung dịch nước muối hoặc albumin bình thường khác để cải thiện thâm hụt dịch.

Bài viết cùng chuyên mục

COVID 19 nặng: theo dõi và điều trị oxy

Tất cả các bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp cấp, được chăm sóc nên được trang bị máy đo oxy xung, oxy hoạt động hệ thống, cung cấp oxy.

Covid-19: nhiều trường hợp nhiễm trùng không triệu chứng

Một số cá nhân không có triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán sẽ có thể tiếp tục phát triển các triệu chứng. Trong một nghiên cứu, sự khởi phát triệu chứng xảy ra trung bình bốn ngày (khoảng từ ba đến bảy) sau khi xét nghiệm RT-PCR dương tính ban.

Vắc xin Covid-19: biến chứng viêm cơ tim sau khi tiêm chủng

Trong một loạt nghiên cứu, bảy nam giới từ 14 đến 19 tuổi bị đau ngực trong vòng bốn ngày sau khi họ dùng liều thứ hai BNTb162b và có ST chênh lên trên điện tâm đồ và nồng độ troponin tăng cao.

Trẻ em: ăn uống cầu kỳ tăng nguy cơ rối loạn ăn uống và mức tăng cân rất thấp

Đối với việc ăn uống cầu kỳ, nghiên cứu mô tả các bậc cha mẹ, đặt câu hỏi về việc con cái họ kén ăn, từ chối thức ăn hoặc bị rối loạn ăn uống

Ma túy đá (Meth): cai thuốc, giải độc càng sớm càng tốt

Ma túy đá hay còn gọi là hàng đá, chấm đá là tên gọi chỉ chung cho các loại ma túy tổng hợp, có chứa chất methamphetamine và amphethamine thậm chí là niketamid được phối trộn phức tạp từ nguyên liệu tự nhiên

Điều gì làm cho mắt bị ngứa?

Tế bào mast đến từ tủy xương và được gửi đến những nơi như mắt như là một phần của cơ chế bảo vệ đầu tiên chống lại các tác nhân gây bệnh xâm nhập

Vắc xin Covid-19 CanSino Biologics: tính sinh miễn dịch hiệu quả và an toàn

Dữ liệu từ các thử nghiệm hiệu quả chưa được công bố; một thông cáo báo chí cho biết tỷ lệ hiệu quả là 75 phần trăm, nhưng các chi tiết thử nghiệm cần thiết cho việc đánh giá quan trọng các kết quả này vẫn chưa được công khai.

Bệnh Herpes: tái phát do virus ngủ đông sống lại

Vấn đề đối với các bác sĩ là, hầu hết thời gian, mụn rộp herpes nằm im lìm trong các tế bào thần kinh, và chỉ có thể điều trị trong thời gian hoạt động

Bệnh tiểu đường: nhiệt độ tủ lạnh có thể làm cho insulin kém hiệu quả hơn

Cần phải nghiên cứu thêm để kiểm tra mức độ chênh lệch nhiệt độ trong quá trình lưu trữ ảnh hưởng đến hiệu quả insulin và kết quả của bệnh nhân

Chăm sóc sức khỏe đại tràng (Bowel care)

Cách tốt nhất để ngăn ngừa những sự cố về đại tràng là hãy thực hiện đại tiện theo lịch. Quý vị cần phải dạy cho đại tràng biết khi nào cần phải cử động.

Vắc xin Covid-19: lụa chọn ở Hoa Kỳ và liều lượng tiêm chủng

Sự lựa chọn giữa các loại vắc xin COVID-19 này dựa trên tình trạng sẵn có. Chúng chưa được so sánh trực tiếp, vì vậy hiệu quả so sánh vẫn chưa được biết.

Hội chứng Covid-19 kéo dài: đông máu có thể là nguyên nhân gốc rễ

Bằng chứng mới cho thấy bệnh nhân mắc hội chứng Covid-19 kéo dài tiếp tục có đông máu cao hơn, điều này có thể giúp giải thích các triệu chứng dai dẳng của họ, chẳng hạn như giảm thể lực và mệt mỏi.

Covid-19: mục tiêu tiềm năng và thuốc điều trị

Sự điều hòa của ACE2 trong các cơ quan sau khi nhiễm virus làm rối loạn cân bằng cục bộ giữa trục RAS và ACE2 / angiotensin- (1–7) / MAS, có thể liên quan đến chấn thương cơ quan.

Di truyền của bệnh ung thư

Kế thừa sự thay đổi di truyền liên quan đến ung thư không có nghĩa là chắc chắn sẽ bị ung thư, điều đó có nghĩa là nguy cơ mắc bệnh ung thư tăng lên.

Tiêm vắc xin Covid-19: an toàn cho người mang thai (trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ thông báo)

Tất cả những người đang mang thai hoặc những người đang nghĩ đến việc mang thai và những người đang cho con bú nên tiêm vắc xin để bảo vệ mình khỏi COVID-19.

Kháng sinh phổ biến cho trẻ em: không hiệu quả trong một nửa trường hợp

Các nhà nghiên cứu, cũng phát hiện vi khuẩn do từng trẻ mang theo, có khả năng kháng kháng sinh tới sáu tháng, sau khi trẻ uống kháng sinh

Điều trị tăng huyết áp: lời khuyên gợi ý mới cho các bác sĩ

Dường như không có giới hạn thấp hơn bình thường của huyết áp tâm trương và không có bằng chứng trong phân tích di truyền này cho thấy huyết áp tâm trương có thể quá thấp.

Lông mu để làm gì? các câu hỏi thường gặp

Một số người thích để lông mu phát triển, trong khi những người khác cắt tỉa nó, cạo nó hoặc tẩy nó, những gì làm tùy thuộc vào bản thân

Tăng huyết áp kháng thuốc: những điều cần biết

Nhiều trường hợp bị cáo buộc tăng huyết áp kháng thuốc xảy ra do bệnh nhân không dùng thuốc theo quy định, vì nhiều lý do.

Giảm cân: 14 cách mà không cần chế độ ăn uống hoặc tập thể dục

Hiểu cách chuẩn bị bữa ăn và phát triển kỹ năng tốt hơn trong nhà bếp có thể là một cách mạnh mẽ để giảm cân mà không giảm lượng thức ăn

Ung thư: xét nghiệm máu có thể giúp phát hiện dễ dàng không?

Trong những năm qua, các nhà nghiên cứu tại Đại học Bradford ở Anh, đã tập trung vào một xét nghiệm máu phổ quát mới để chẩn đoán ung thư sớm hơn

Bệnh tiểu đường tuýp 2: các dấu hiệu ban đầu là gì?

Trong bài viết này, chúng tôi xem xét các dấu hiệu và triệu chứng sớm của bệnh tiểu đường tuýp 2 và tầm quan trọng của chẩn đoán sớm

Các loại bệnh tiểu đường và phương pháp điều trị

Không phải tất cả các dạng bệnh tiểu đường đều xuất phát từ một người bị thừa cân hoặc lối sống không hoạt động dẫn đến, trong thực tế, một số có mặt từ thời thơ ấu.

Bệnh tiểu đường loại 2: những người cao ít có khả năng mắc hơn

Nghiên cứu mới từ Đức đã phát hiện ra rằng những người cao hơn có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 thấp hơn

Thuốc giảm đau acetaminophen thông thường làm giảm sự đồng cảm?

Tiếp theo từ một loạt các nghiên cứu tương tự, các nhà nghiên cứu một lần nữa điều tra xem liệu acetaminophen có thể ảnh hưởng đến tâm lý của chúng ta hay không