Bắt đầu dùng insulin: ở bệnh nhân tiểu đường loại 2

2019-10-14 12:53 PM
Ở những bệnh nhân, bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức, để giảm mức glucose

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh tiểu đường loại 2 là một bệnh tiến triển, và hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ cần insulin để đạt được mức đường huyết. Hơn nữa, dữ liệu đã chỉ ra rằng can thiệp sớm và tích cực để hạ đường huyết làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, ngay cả với danh sách các loại thuốc mới ngày càng tăng, việc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quyết định chế độ điều trị nào là phù hợp để quản lý một bệnh nhân cụ thể là một nhiệm vụ khó khăn. Các hướng dẫn và thuật toán mới có thể giúp xác định bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên bắt đầu sử dụng insulin và khi nào nên bắt đầu sử dụng insulin.

Ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức để giảm mức glucose. Bệnh nhân có thể biểu hiện với bất kỳ điều sau đây:

Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 250 mg / dL;

Glucose huyết tương ngẫu nhiên nhất quán > 300 mg / dL;

Huyết sắc tố glycated (A1C)> 10%;

Keton niệu; hoặc là

Bệnh tiểu đường có triệu chứng với đa niệu, và giảm cân.

Bệnh nhân dùng liều tối đa kết hợp các thuốc trị đái tháo đường uống không đáp ứng mục tiêu đường huyết cũng nên được bắt đầu bằng insulin. Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc uống là hợp lý. Sau đó, cần kiểm tra nồng độ A1C sau mỗi 2-3 tháng và nên thay đổi trị liệu nếu không đạt được mục tiêu đường huyết. Có thể sử dụng kết hợp 2 chất uống và mức A1C sẽ được đánh giá lại sau 2-3 tháng. Nếu các mục tiêu đường huyết và / hoặc A1C không được đáp ứng, việc khởi đầu insulin tốt hơn là thêm một chất uống thứ ba.

Mục tiêu của liệu pháp insulin cũng giống như mục tiêu của bất kỳ liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường nào: để đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu mà không gây hạ đường huyết quá mức hoặc tăng cân quá mức và giảm thiểu tác động đến lối sống. Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là phải biết cá nhân. Ai là bệnh nhân? Một ngày điển hình cho người này là gì? Bệnh nhân có một mô hình tương đối phù hợp từ ngày này sang ngày khác hoặc nó thay đổi đáng kể? Người này có phù hợp với bữa ăn và các loại thực phẩm ăn không? Bệnh nhân bao nhiêu tuổi và khả năng nhận thức của anh ấy / cô ấy là bao nhiêu? Có bất kỳ hạn chế nào khác, chẳng hạn như các vấn đề do viêm khớp tiến triển hoặc bệnh lý thần kinh? Tất cả những cân nhắc này sẽ có liên quan đến loại trị liệu sẽ có lợi nhất.

Mục tiêu điều trị cũng quan trọng. Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 7% trở xuống, và Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 6,5% trở xuống. Mặc dù các mục tiêu khác nhau này có vẻ khó hiểu, nhưng điểm mấu chốt là mục tiêu chung là đạt được A1C càng gần mức bình thường càng tốt mà không gây hạ đường huyết đáng kể.

Một xem xét khác là A1C. Bệnh nhân có A1C từ 10% trở lên rất có thể sẽ cần insulin ngay lập tức để giảm liều, tùy thuộc vào đặc điểm khác của bệnh nhân. Mức A1C kết hợp với kiến ​​thức về việc nhịn ăn cũng như đường huyết sau ăn sẽ giúp nhắm mục tiêu vào các khu vực có vấn đề và giúp nhà cung cấp quyết định xem có cần dùng insulin cơ bản hoặc kết hợp insulin cơ bản và bolus hay không. Một cân nhắc khác là mức độ kháng insulin, nhận ra rằng những người có nhiều kháng insulin sẽ cần nhiều insulin hơn.

Những thách thức của liệu pháp insulin

Điều trị bằng insulin không phải là không có thách thức. Kháng insulin tâm lý là một hiện tượng có thật. Những người mắc bệnh tiểu đường thường cảm thấy rằng insulin là khởi đầu của sự kết thúc. Họ sợ tiêm thuốc và cảm thấy có sự kỳ thị liên quan đến insulin. Trên thực tế, liệu pháp insulin có thể là một nỗi đau thực sự theo cả nghĩa đen và nghĩa bóng. Nó là xâm nhập, có thể hạn chế tính tự phát và có thể can thiệp vào các hoạt động hàng ngày. Do đó, việc tuân thủ chế độ điều trị bằng insulin đã gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân.

Do mức độ nghiêm trọng của triệu chứng không phải là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhiều người không hiểu sự cần thiết phải kiểm soát đường huyết tối ưu hoặc vai trò của nó trong việc ngăn ngừa các biến chứng. Sự thiếu hiểu biết này cũng có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc đáng kể cũng như giảm tuân thủ điều trị một khi bệnh nhân đồng ý bắt đầu dùng insulin. Sự không tuân thủ đó rất có thể sẽ chuyển sang các phần khác của quản lý bệnh tiểu đường, chẳng hạn như xét nghiệm đường huyết. Ngoài ra, các cá nhân sợ rằng họ sẽ bị hạ đường huyết và tăng cân. Trên hết, đó là sự bất tiện và sự gián đoạn của các thói quen hàng ngày và quyền riêng tư.

Các nhà cung cấp, mặt khác, cũng trải qua sự kháng cự tâm lý đối với liệu pháp insulin. Họ cũng có thể sợ hạ đường huyết và lo lắng cho sự an toàn của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân đã có vấn đề về cân nặng, nguy cơ tăng cân làm tăng thêm sự phức tạp của quyết định khởi đầu insulin. Tất cả điều này, kết hợp với thời gian cần thiết để giáo dục bệnh nhân và chuẩn độ liều, làm tăng thêm rất nhiều công việc. Hợp tác với một nhà giáo dục bệnh tiểu đường am hiểu về bệnh tiểu đường và quản lý insulin có thể giúp giảm bớt khối lượng công việc này. Tuy nhiên, ngay cả khi tài nguyên này không có sẵn, các thuật toán đơn giản và lịch trình chuẩn độ giúp cho việc bắt đầu và chuẩn độ insulin dễ dàng hơn.

Bắt đầu Insulin: khuyến nghị cơ bản

Khi bắt đầu dùng insulin, không có công thức định sẵn nhưng có một số khuyến nghị cơ bản:

Nếu đường huyết lúc đói tăng (FPG) tăng, bắt đầu với insulin tác dụng dài (cơ bản);

Nếu glucose sau ăn (PPG) tăng cao, có thể sử dụng tác dụng nhanh (prandial hoặc bolus); và

Nếu FPG và PPG được nâng lên, bất kỳ điều nào sau đây sẽ phù hợp:

Thuốc uống với insulin cơ bản.

Chất tương tự insulin trộn sẵn.

Basal / bolus như trong nhiều mũi tiêm hàng ngày (MDI) hoặc bơm insulin.

Các chất tương tự insulin đã làm giảm tính biến đổi và tăng tính linh hoạt và nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể, xem xét tình hình tài chính và bảo hiểm của bệnh nhân cũng như bức tranh lâm sàng. Về cơ bản, bắt đầu từ đâu phụ thuộc vào bệnh nhân.

Nhiều lựa chọn

Ví dụ về nhiều lựa chọn cho liệu pháp insulin ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 theo:

Một mũi tiêm:

Insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự tác dụng dài khi đi ngủ.

Công thức trộn sẵn trước bữa ăn tối.

Hai mũi tiêm:

Bữa sáng và bữa tối: công thức trộn sẵn.

Bữa sáng và bữa tối: tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh cộng với NPH hoặc tương tự insulin tác dụng dài.

Ba mũi tiêm:

Thêm một mũi tiêm insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh vào giờ ăn trưa vào chế độ pha sẵn 2 mũi tiêm.

Thêm một mũi tiêm trộn thứ ba vào giờ ăn trưa vào chế độ trộn sẵn 2 mũi tiêm.

Chuyển chất tương tự insulin tác dụng trung gian hoặc dài sang thời gian đi ngủ với chất tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh vào bữa sáng và bữa tối.

Tiêm nhiều lần:

Tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh trong mỗi bữa ăn với tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài khi đi ngủ.

Máy bơm insulin.

Thay thế cho nhiều mũi tiêm.

Không phải mọi lựa chọn đều phù hợp với mọi cá nhân. Lựa chọn phụ thuộc vào lượng insulin nội sinh còn sót lại, mức độ kiểm soát glucose và các hoạt động hàng ngày của mỗi cá nhân.

Không có cách nào đúng để bắt đầu điều trị bằng insulin nhưng có một số lựa chọn và những hướng dẫn mơ hồ đã được thay thế bằng những hướng dẫn rõ ràng hơn từ các thử nghiệm lâm sàng.

Có thể sử dụng một mũi tiêm insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự insulin tác dụng dài khi đi ngủ để bổ sung bài tiết cơ bản nội sinh và tác dụng của thuốc trị đái tháo đường đường uống, và giúp điều chỉnh mức đường huyết lúc đói tăng. Thử nghiệm điều trị theo mục tiêu cung cấp hướng dẫn cho loại phương pháp này bằng cách sử dụng một chất tương tự insulin cơ bản (glargine). Về cơ bản, liều ban đầu là 10 đơn vị mỗi ngày, thường là vào giờ đi ngủ và FPG được kiểm tra hàng ngày. Chuẩn độ được thực hiện hàng tuần dựa trên FPG từ 2 ngày trước.

Ngoài ra, một công thức trộn sẵn (insulin hoặc insulin tương tự) có thể được sử dụng vào giờ tối để cung cấp bảo hiểm cơ bản và sau bữa ăn tối. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết với các chế độ này, sẽ cần tiêm 2 lần. Một cách tiếp cận phổ biến là sử dụng một công thức trộn sẵn có chứa các chất tương tự tác dụng nhanh và trung gian hoặc chất tương tự insulin trước khi ăn sáng và ăn tối.

Đối với những bệnh nhân vẫn không đạt được mục tiêu của mình, có thể tiêm mũi thứ ba với insulin tác dụng ngắn hoặc tương tự insulin tác dụng nhanh vào giờ ăn trưa. Bệnh nhân bị hạ đường huyết về đêm hoặc tăng đường huyết buổi sáng theo chế độ 2 mũi tiêm cũng có thể cần 3 mũi tiêm. Nguy cơ tăng đường huyết về đêm có thể được giảm bằng cách kê toa một loại insulin hoặc chất tương tự tác dụng dài hoặc trước khi đi ngủ, một loại insulin tác dụng ngắn hoặc chất tương tự vào bữa tối, và một công thức trộn sẵn vào bữa sáng.

Hai nghiên cứu cung cấp hướng dẫn cho một phương pháp sử dụng insulins trộn sẵn hoặc chất tương tự insulin. Nghiên cứu hỗ trợ sử dụng hỗn hợp aspart 70/30 một lần mỗi ngày để đạt được mục tiêu A1C, với sự linh hoạt để tăng số liều ở những bệnh nhân cần nhiều insulin hơn để đạt được mục tiêu. Mười hai đơn vị hỗn hợp tương tự được bắt đầu vào giờ tối hoặc trong bữa ăn lớn nhất trong ngày. Nếu đường huyết mục tiêu không đạt được, tiêm thứ hai được thêm vào trước khi ăn sáng. Nếu đường huyết mục tiêu vẫn không đạt được, tiêm thứ ba được thêm vào bữa ăn trưa. Lịch chuẩn độ này đã được chứng minh là có hiệu quả ở 77% bệnh nhân và đưa ra một chế độ thuận tiện và đơn giản cho bệnh nhân với lịch trình và mô hình bữa ăn phù hợp.

Nghiên cứu INITIATE (Ban đầu Insulin để đạt A1c TargEt) cũng cung cấp hướng dẫn cho việc bắt đầu hai lần mỗi ngày của chất tương tự insulin được trộn sẵn (aspart trộn sẵn 70/30). Bắt đầu với 6 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG là 180 mg / dL hoặc cao hơn và 5 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG dưới 180 mg / dL. Một lần nữa, bằng cách sử dụng các giá trị đường huyết tự theo dõi, lịch trình chuẩn độ sẽ phác thảo cách tăng hoặc giảm liều.

Nhiều người cuối cùng sẽ yêu cầu tiêm 4 mũi trở lên để đáp ứng cả nhu cầu cơ bản và bữa ăn (liệu pháp cơ bản / bolus). Mặc dù cần tiêm nhiều hơn, kế hoạch này cho phép mức độ linh hoạt cao nhất. Cá nhân có thể chọn thời điểm ăn và kết hợp chuyển hóa insulin với lượng thức ăn. Bơm insulin, thay vì tiêm nhiều lần, cũng có thể được sử dụng bởi các ứng cử viên phù hợp.

Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân

Bất kể kế hoạch, giáo dục là cần thiết. Cá nhân phải được thông báo về các hoạt động của insulin, tác động của thực phẩm và hoạt động thể chất lên đường huyết, tầm quan trọng của việc tự theo dõi đường huyết và tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết nói chung.

Để vượt qua tình trạng kháng insulin tâm lý mà bệnh nhân gặp phải, điều quan trọng là bắt đầu cuộc trò chuyện sớm. Nói về bệnh tiểu đường là một bệnh tiến triển và cuối cùng hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 sẽ cần insulin để đạt được đường huyết bình thường. Nhấn mạnh rằng mục tiêu không phải là tránh insulin mà là đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngay cả một điếu thuốc mỗi ngày cũng là quá nhiều

Sử dụng dữ liệu từ 141 nghiên cứu khác nhau, liên quan đến hàng triệu người tham gia, các nhà nghiên cứu so sánh những người hút thuốc lá một, năm, hoặc 20 điếu thuốc mỗi ngày

Covid-19: thông khí cơ học cho bệnh nhân trong hồi sức cấp cứu

Cài đặt máy thở ban đầu với PEEP thấp hơn và thể tích lưu thông cao hơn so với ARDS nặng điển hình có thể được điều chỉnh với các mục tiêu như được chỉ định, với PEEP là 8 cm H2O.

Những điều cần tránh khi mang thai

Trong bài này, chúng tôi thảo luận 13 điều không nên làm trong khi mang thai và giải thích lý do tại sao chúng có thể có vấn đề

Covid-19: biểu hiện lâm sàng của bệnh Coronavirus 2019 có triệu chứng

Trong số những bệnh nhân có triệu chứng COVID-19, ho, đau cơ và đau đầu là những triệu chứng thường được báo cáo nhất. Các đặc điểm khác, bao gồm tiêu chảy, đau họng và các bất thường về mùi hoặc vị, cũng được mô tả rõ ràng.

JNC 8: hướng dẫn về tăng huyết áp

Điều trị lần đầu với dòng đầu tiên nên được giới hạn đến 4 loại thuốc: thiazide - loại thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, và ARB.

Sars CoV-2 biến thể Delta: độc lực và các triệu chứng khi nhiễm trùng

Sars CoV-2 biến thể Delta, các nghiên cứu dường như cho thấy rằng nó gây ra nhiều trường hợp nhập viện và ốm đau hơn, nhưng vẫn chưa rõ liệu nó có làm tăng số ca tử vong hay không.

Bệnh thận mãn tính: sống với bệnh thận giai đoạn một

Không có cách chữa trị bệnh thận, nhưng có thể ngăn chặn tiến triển của nó hoặc ít nhất là làm chậm thiệt hại, việc điều trị đúng và thay đổi lối sống có thể giúp giữ cho một người và thận của họ khỏe mạnh lâu hơn

Chứng đau nửa đầu khó chữa migrainosus là gì?

Tình trạng migrainosus là dạng đau nửa đầu nghiêm trọng và kéo dài hơn, các triệu chứng của tình trạng migrainosus có thể tương tự như đau nửa đầu thông thường hoặc có thể nặng hơn

Thuốc đông y: có thể gây nguy hiểm

Bất cứ ai dùng thuốc tây y, đều được khuyên nên nói chuyện với bác sĩ, hoặc dược sĩ trước khi sử dụng thuốc đông y, hoặc thực phẩm bổ sung

Mức cholesterol: những độ tuổi nào nên kiểm tra?

Mọi người, nên kiểm tra cholesterol, trong độ tuổi 20, hoặc 30, để họ có thể cân nhắc thực hiện các bước để hạ thấp nó

Uống rượu có an toàn khi cho con bú không?

Mặc dù uống trong chừng mực là an toàn, điều quan trọng là phải hiểu cồn trong sữa mẹ bao lâu sau khi uống và có thể làm gì nếu muốn tránh trẻ sơ sinh dùng chung rượu

Điều gì có thể gây phát ban sau khi trẻ bị sốt?

Sốt thường biến mất khi bệnh đã qua, tuy nhiên, trẻ mới biết đi đôi khi phát ban sau khi bị sốt, mặc dù điều này hiếm khi nghiêm trọng, điều quan trọng là phải đi khám bác sĩ ngay lập tức

Kháng thể chống Sars CoV-2: mức kháng thể của vắc xin Pfizer và AstraZeneca có thể giảm trong 2-3 tháng

Nghiên cứu của UCL Virus Watch cũng cho thấy mức độ kháng thể về cơ bản cao hơn đáng kể sau hai liều vắc xin Pfizer so với sau hai mũi tiêm phòng ngừa AstraZeneca, được gọi là Covishield ở Ấn Độ.

Phương pháp mới phát hiện bệnh gan giai đoạn đầu

Mặc dù là một tình trạng tiến triển chậm, các bác sĩ thường chẩn đoán bệnh gan ở giai đoạn mới nhất, nhưng nghiên cứu mới có thể sớm thay đổi điều này

Tại sao núm vú bị ngứa trong khi cho con bú?

Trong bài viết này, hãy tìm hiểu về nguyên nhân của núm vú bị ngứa trong khi cho con bú, cũng như làm thế nào để được cứu trợ

Ngăn ngừa đột quỵ: bảy điều có thể làm

Phòng ngừa đột quỵ có thể bắt đầu ngày hôm nay, bảo vệ bản thân và tránh đột quỵ, bất kể tuổi tác hoặc lịch sử gia đình

Huyết áp cao: nhiệt độ hạ sẽ làm huyết áp tăng

Các nhà nghiên cứu tin rằng nghiên cứu mới cung cấp bằng chứng đủ mạnh để sử dụng tư vấn cho một số bệnh nhân bị tăng huyết áp

Thuốc đông y: có thể làm tăng nguy cơ tử vong của ung thư

Phương pháp điều trị ung thư thông thường, bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị hoặc điều trị bằng hormone

Dịch âm đạo khi mang thai: mầu sắc và ý nghĩa

Dịch tiết âm đạo, một số thay đổi về màu sắc cũng là bình thường, trong khi những thay đổi khác có thể chỉ ra nhiễm trùng hoặc vấn đề khác

Giống và khác nhau của Vắc xin DNA so với mRNA

Mặc dù vắc xin DNA và mRNA có một số điểm tương đồng, nhưng có một số điểm đáng chú ý sự khác biệt giữa các vắc xin di truyền này, vắc xin mRNA cung cấp vật liệu di truyền cho tế bào người để tổng hợp thành một hoặc nhiều protein vi rút hoặc vi khuẩn.

Mức độ nghiêm trọng của đột quỵ giảm ở những người thường xuyên đi bộ

Có hai loại đột quỵ chính: thiếu máu cục bộ, xảy ra khi cục máu đông hoặc co thắt trong động mạch ngừng lưu lượng máu trong một phần của não và xuất huyết

Vắc xin Covid-19 Moderna (mRNA-1273): tính sinh miễn dịch hiệu quả và an toàn

Vắc xin Covid-19 Moderna thử nghiệm pha I đã chứng minh đáp ứng kháng thể liên kết và trung hòa tương đương với phản ứng kháng thể được thấy trong huyết tương dưỡng bệnh khi tiêm vắc-xin ở những người khỏe mạnh từ 18 đến 55 tuổi.

Phụ thuộc nicotine (nghiện thuốc lá) là gì?

Triệu chứng cai nghiện, bao gồm cảm giác thèm ăn, ủ rũ và khó chịu, tập trung kém, tâm trạng chán nản, tăng sự thèm ăn và mất ngủ, tiêu chảy hoặc táo bón cũng có thể xảy ra

Covid-19 trong tương lai: rủi ro thay đổi đối với giới trẻ

Nghiên cứu dự đoán rằng COVID19 có thể chuyển hướng sang ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em khi người lớn đạt được miễn dịch cộng đồng.

Vi rút Corona 2019: lịch sử bệnh lý

Có thể tìm thấy thông tin và hướng dẫn từ WHO về sự bùng phát của coronavirus mới 2019 nCoV được báo cáo lần đầu tiên từ Vũ Hán, Trung Quốc