Bắt đầu dùng insulin: ở bệnh nhân tiểu đường loại 2

2019-10-14 12:53 PM
Ở những bệnh nhân, bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức, để giảm mức glucose

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Nhận định chung

Bệnh tiểu đường loại 2 là một bệnh tiến triển, và hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ cần insulin để đạt được mức đường huyết. Hơn nữa, dữ liệu đã chỉ ra rằng can thiệp sớm và tích cực để hạ đường huyết làm giảm nguy cơ biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, ngay cả với danh sách các loại thuốc mới ngày càng tăng, việc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe quyết định chế độ điều trị nào là phù hợp để quản lý một bệnh nhân cụ thể là một nhiệm vụ khó khăn. Các hướng dẫn và thuật toán mới có thể giúp xác định bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên bắt đầu sử dụng insulin và khi nào nên bắt đầu sử dụng insulin.

Ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết quá mức, nên bắt đầu sử dụng insulin ngay lập tức để giảm mức glucose. Bệnh nhân có thể biểu hiện với bất kỳ điều sau đây:

Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (FPG) > 250 mg / dL;

Glucose huyết tương ngẫu nhiên nhất quán > 300 mg / dL;

Huyết sắc tố glycated (A1C)> 10%;

Keton niệu; hoặc là

Bệnh tiểu đường có triệu chứng với đa niệu, và giảm cân.

Bệnh nhân dùng liều tối đa kết hợp các thuốc trị đái tháo đường uống không đáp ứng mục tiêu đường huyết cũng nên được bắt đầu bằng insulin. Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc uống là hợp lý. Sau đó, cần kiểm tra nồng độ A1C sau mỗi 2-3 tháng và nên thay đổi trị liệu nếu không đạt được mục tiêu đường huyết. Có thể sử dụng kết hợp 2 chất uống và mức A1C sẽ được đánh giá lại sau 2-3 tháng. Nếu các mục tiêu đường huyết và / hoặc A1C không được đáp ứng, việc khởi đầu insulin tốt hơn là thêm một chất uống thứ ba.

Mục tiêu của liệu pháp insulin cũng giống như mục tiêu của bất kỳ liệu pháp điều trị bệnh tiểu đường nào: để đạt được kiểm soát đường huyết tối ưu mà không gây hạ đường huyết quá mức hoặc tăng cân quá mức và giảm thiểu tác động đến lối sống. Với ý nghĩ đó, điều quan trọng là phải biết cá nhân. Ai là bệnh nhân? Một ngày điển hình cho người này là gì? Bệnh nhân có một mô hình tương đối phù hợp từ ngày này sang ngày khác hoặc nó thay đổi đáng kể? Người này có phù hợp với bữa ăn và các loại thực phẩm ăn không? Bệnh nhân bao nhiêu tuổi và khả năng nhận thức của anh ấy / cô ấy là bao nhiêu? Có bất kỳ hạn chế nào khác, chẳng hạn như các vấn đề do viêm khớp tiến triển hoặc bệnh lý thần kinh? Tất cả những cân nhắc này sẽ có liên quan đến loại trị liệu sẽ có lợi nhất.

Mục tiêu điều trị cũng quan trọng. Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 7% trở xuống, và Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị A1C từ 6,5% trở xuống. Mặc dù các mục tiêu khác nhau này có vẻ khó hiểu, nhưng điểm mấu chốt là mục tiêu chung là đạt được A1C càng gần mức bình thường càng tốt mà không gây hạ đường huyết đáng kể.

Một xem xét khác là A1C. Bệnh nhân có A1C từ 10% trở lên rất có thể sẽ cần insulin ngay lập tức để giảm liều, tùy thuộc vào đặc điểm khác của bệnh nhân. Mức A1C kết hợp với kiến ​​thức về việc nhịn ăn cũng như đường huyết sau ăn sẽ giúp nhắm mục tiêu vào các khu vực có vấn đề và giúp nhà cung cấp quyết định xem có cần dùng insulin cơ bản hoặc kết hợp insulin cơ bản và bolus hay không. Một cân nhắc khác là mức độ kháng insulin, nhận ra rằng những người có nhiều kháng insulin sẽ cần nhiều insulin hơn.

Những thách thức của liệu pháp insulin

Điều trị bằng insulin không phải là không có thách thức. Kháng insulin tâm lý là một hiện tượng có thật. Những người mắc bệnh tiểu đường thường cảm thấy rằng insulin là khởi đầu của sự kết thúc. Họ sợ tiêm thuốc và cảm thấy có sự kỳ thị liên quan đến insulin. Trên thực tế, liệu pháp insulin có thể là một nỗi đau thực sự theo cả nghĩa đen và nghĩa bóng. Nó là xâm nhập, có thể hạn chế tính tự phát và có thể can thiệp vào các hoạt động hàng ngày. Do đó, việc tuân thủ chế độ điều trị bằng insulin đã gây khó khăn cho nhiều bệnh nhân.

Do mức độ nghiêm trọng của triệu chứng không phải là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhiều người không hiểu sự cần thiết phải kiểm soát đường huyết tối ưu hoặc vai trò của nó trong việc ngăn ngừa các biến chứng. Sự thiếu hiểu biết này cũng có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc đáng kể cũng như giảm tuân thủ điều trị một khi bệnh nhân đồng ý bắt đầu dùng insulin. Sự không tuân thủ đó rất có thể sẽ chuyển sang các phần khác của quản lý bệnh tiểu đường, chẳng hạn như xét nghiệm đường huyết. Ngoài ra, các cá nhân sợ rằng họ sẽ bị hạ đường huyết và tăng cân. Trên hết, đó là sự bất tiện và sự gián đoạn của các thói quen hàng ngày và quyền riêng tư.

Các nhà cung cấp, mặt khác, cũng trải qua sự kháng cự tâm lý đối với liệu pháp insulin. Họ cũng có thể sợ hạ đường huyết và lo lắng cho sự an toàn của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân đã có vấn đề về cân nặng, nguy cơ tăng cân làm tăng thêm sự phức tạp của quyết định khởi đầu insulin. Tất cả điều này, kết hợp với thời gian cần thiết để giáo dục bệnh nhân và chuẩn độ liều, làm tăng thêm rất nhiều công việc. Hợp tác với một nhà giáo dục bệnh tiểu đường am hiểu về bệnh tiểu đường và quản lý insulin có thể giúp giảm bớt khối lượng công việc này. Tuy nhiên, ngay cả khi tài nguyên này không có sẵn, các thuật toán đơn giản và lịch trình chuẩn độ giúp cho việc bắt đầu và chuẩn độ insulin dễ dàng hơn.

Bắt đầu Insulin: khuyến nghị cơ bản

Khi bắt đầu dùng insulin, không có công thức định sẵn nhưng có một số khuyến nghị cơ bản:

Nếu đường huyết lúc đói tăng (FPG) tăng, bắt đầu với insulin tác dụng dài (cơ bản);

Nếu glucose sau ăn (PPG) tăng cao, có thể sử dụng tác dụng nhanh (prandial hoặc bolus); và

Nếu FPG và PPG được nâng lên, bất kỳ điều nào sau đây sẽ phù hợp:

Thuốc uống với insulin cơ bản.

Chất tương tự insulin trộn sẵn.

Basal / bolus như trong nhiều mũi tiêm hàng ngày (MDI) hoặc bơm insulin.

Các chất tương tự insulin đã làm giảm tính biến đổi và tăng tính linh hoạt và nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể, xem xét tình hình tài chính và bảo hiểm của bệnh nhân cũng như bức tranh lâm sàng. Về cơ bản, bắt đầu từ đâu phụ thuộc vào bệnh nhân.

Nhiều lựa chọn

Ví dụ về nhiều lựa chọn cho liệu pháp insulin ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 theo:

Một mũi tiêm:

Insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự tác dụng dài khi đi ngủ.

Công thức trộn sẵn trước bữa ăn tối.

Hai mũi tiêm:

Bữa sáng và bữa tối: công thức trộn sẵn.

Bữa sáng và bữa tối: tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh cộng với NPH hoặc tương tự insulin tác dụng dài.

Ba mũi tiêm:

Thêm một mũi tiêm insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh vào giờ ăn trưa vào chế độ pha sẵn 2 mũi tiêm.

Thêm một mũi tiêm trộn thứ ba vào giờ ăn trưa vào chế độ trộn sẵn 2 mũi tiêm.

Chuyển chất tương tự insulin tác dụng trung gian hoặc dài sang thời gian đi ngủ với chất tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh vào bữa sáng và bữa tối.

Tiêm nhiều lần:

Tương tự insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh trong mỗi bữa ăn với tác dụng trung gian hoặc tác dụng dài khi đi ngủ.

Máy bơm insulin.

Thay thế cho nhiều mũi tiêm.

Không phải mọi lựa chọn đều phù hợp với mọi cá nhân. Lựa chọn phụ thuộc vào lượng insulin nội sinh còn sót lại, mức độ kiểm soát glucose và các hoạt động hàng ngày của mỗi cá nhân.

Không có cách nào đúng để bắt đầu điều trị bằng insulin nhưng có một số lựa chọn và những hướng dẫn mơ hồ đã được thay thế bằng những hướng dẫn rõ ràng hơn từ các thử nghiệm lâm sàng.

Có thể sử dụng một mũi tiêm insulin tác dụng trung gian hoặc tương tự insulin tác dụng dài khi đi ngủ để bổ sung bài tiết cơ bản nội sinh và tác dụng của thuốc trị đái tháo đường đường uống, và giúp điều chỉnh mức đường huyết lúc đói tăng. Thử nghiệm điều trị theo mục tiêu cung cấp hướng dẫn cho loại phương pháp này bằng cách sử dụng một chất tương tự insulin cơ bản (glargine). Về cơ bản, liều ban đầu là 10 đơn vị mỗi ngày, thường là vào giờ đi ngủ và FPG được kiểm tra hàng ngày. Chuẩn độ được thực hiện hàng tuần dựa trên FPG từ 2 ngày trước.

Ngoài ra, một công thức trộn sẵn (insulin hoặc insulin tương tự) có thể được sử dụng vào giờ tối để cung cấp bảo hiểm cơ bản và sau bữa ăn tối. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu đường huyết với các chế độ này, sẽ cần tiêm 2 lần. Một cách tiếp cận phổ biến là sử dụng một công thức trộn sẵn có chứa các chất tương tự tác dụng nhanh và trung gian hoặc chất tương tự insulin trước khi ăn sáng và ăn tối.

Đối với những bệnh nhân vẫn không đạt được mục tiêu của mình, có thể tiêm mũi thứ ba với insulin tác dụng ngắn hoặc tương tự insulin tác dụng nhanh vào giờ ăn trưa. Bệnh nhân bị hạ đường huyết về đêm hoặc tăng đường huyết buổi sáng theo chế độ 2 mũi tiêm cũng có thể cần 3 mũi tiêm. Nguy cơ tăng đường huyết về đêm có thể được giảm bằng cách kê toa một loại insulin hoặc chất tương tự tác dụng dài hoặc trước khi đi ngủ, một loại insulin tác dụng ngắn hoặc chất tương tự vào bữa tối, và một công thức trộn sẵn vào bữa sáng.

Hai nghiên cứu cung cấp hướng dẫn cho một phương pháp sử dụng insulins trộn sẵn hoặc chất tương tự insulin. Nghiên cứu hỗ trợ sử dụng hỗn hợp aspart 70/30 một lần mỗi ngày để đạt được mục tiêu A1C, với sự linh hoạt để tăng số liều ở những bệnh nhân cần nhiều insulin hơn để đạt được mục tiêu. Mười hai đơn vị hỗn hợp tương tự được bắt đầu vào giờ tối hoặc trong bữa ăn lớn nhất trong ngày. Nếu đường huyết mục tiêu không đạt được, tiêm thứ hai được thêm vào trước khi ăn sáng. Nếu đường huyết mục tiêu vẫn không đạt được, tiêm thứ ba được thêm vào bữa ăn trưa. Lịch chuẩn độ này đã được chứng minh là có hiệu quả ở 77% bệnh nhân và đưa ra một chế độ thuận tiện và đơn giản cho bệnh nhân với lịch trình và mô hình bữa ăn phù hợp.

Nghiên cứu INITIATE (Ban đầu Insulin để đạt A1c TargEt) cũng cung cấp hướng dẫn cho việc bắt đầu hai lần mỗi ngày của chất tương tự insulin được trộn sẵn (aspart trộn sẵn 70/30). Bắt đầu với 6 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG là 180 mg / dL hoặc cao hơn và 5 đơn vị hai lần một ngày nếu FPG dưới 180 mg / dL. Một lần nữa, bằng cách sử dụng các giá trị đường huyết tự theo dõi, lịch trình chuẩn độ sẽ phác thảo cách tăng hoặc giảm liều.

Nhiều người cuối cùng sẽ yêu cầu tiêm 4 mũi trở lên để đáp ứng cả nhu cầu cơ bản và bữa ăn (liệu pháp cơ bản / bolus). Mặc dù cần tiêm nhiều hơn, kế hoạch này cho phép mức độ linh hoạt cao nhất. Cá nhân có thể chọn thời điểm ăn và kết hợp chuyển hóa insulin với lượng thức ăn. Bơm insulin, thay vì tiêm nhiều lần, cũng có thể được sử dụng bởi các ứng cử viên phù hợp.

Tầm quan trọng của giáo dục bệnh nhân

Bất kể kế hoạch, giáo dục là cần thiết. Cá nhân phải được thông báo về các hoạt động của insulin, tác động của thực phẩm và hoạt động thể chất lên đường huyết, tầm quan trọng của việc tự theo dõi đường huyết và tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết nói chung.

Để vượt qua tình trạng kháng insulin tâm lý mà bệnh nhân gặp phải, điều quan trọng là bắt đầu cuộc trò chuyện sớm. Nói về bệnh tiểu đường là một bệnh tiến triển và cuối cùng hầu hết những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 sẽ cần insulin để đạt được đường huyết bình thường. Nhấn mạnh rằng mục tiêu không phải là tránh insulin mà là đạt được mức đường huyết càng gần mức bình thường càng tốt.

Bài viết cùng chuyên mục

Vắc xin Covid-19 AstraZeneca: Canada ngừng sử dụng cho những người dưới 55 tuổi

Ủy ban Cố vấn Quốc gia về Tiêm chủng (NACI) của Canada đã khuyến cáo rằng không sử dụng vắc-xin AstraZeneca Covid-19 cho những người dưới 55 tuổi.

Nguyên nhân gây ra mồ hôi vùng háng?

Những người bị ra mồ hôi quá mức, mồ hôi ngay cả khi nhiệt độ bên trong cơ thể là bình thường, nếu không điều trị, ra mồ hôi quá mức có thể gây ra các vấn đề về da

Tiêm steroid để điều trị đau khớp có thể làm tổn thương khớp

Nghiên cứu đã chứng minh, một số người bị tiêm khớp, sẽ bị tổn thương khớp với tốc độ nhanh hơn, có thể liên quan đến việc tiêm

Mất điều hòa vận động Friedreich (Friedreich's Ataxia)

Mất điều hòa là thuật ngữ chỉ các vấn đề về sự phối hợp động tác và mất thăng bằng, và xảy ra ở nhiều căn bệnh và tình trạng bệnh lý khác nhau

Kháng kháng sinh: nó trở thành mối đe dọa toàn cầu đối với sức khỏe cộng đồng?

Thuốc kháng sinh là loại thuốc làm chậm hoặc phá hủy sự phát triển của vi sinh vật, chẳng hạn như vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng

Vi rút Corona 2019 mới: quản lý các trường hợp được xác nhận nhiễm

Các trường hợp được xác nhận báo cáo là 2019 nCoV, tiến hành sớm quản lý trong đợt bùng phát, chăm sóc và điều trị là rất quan trọng

Những điều cần biết về tình dục khi mang thai và sau sinh

Thông thường, đặc biệt là trong trường hợp rách đáy chậu, hoặc thủ thuật phẫu thuật, nó được khuyến khích chờ đợi cho đến sau khi 6 tuần sau sinh

Cholesterol xấu (LDL): có xứng đáng với tên xấu của nó không?

Không chỉ thiếu bằng chứng về mối liên hệ nhân quả giữa LDL và bệnh tim, cách tiếp cận thống kê mà những người ủng hộ statin đã sử dụng để chứng minh lợi ích là lừa đảo

Trầm cảm sau sinh: những điều cần biết

Các bậc cha mẹ gần đây cảm thấy rằng họ đang có các triệu chứng trầm cảm sau sinh nên liên lạc với bác sĩ, mặc dù phục hồi đôi khi có thể mất vài tháng

Cố gắng để trở nên hoàn hảo có thể gây ra lo lắng

Không ai có thể là người cầu toàn về mọi thứ, hãy suy nghĩ về các mục tiêu và dự án hiện tại, và chỉ định các ưu tiên của chúng

Vắc xin Covid-19: các phản ứng tại chỗ và toàn thân thường gặp

Mặc dù có thể dùng thuốc giảm đau hoặc thuốc hạ sốt nếu các phản ứng này phát triển, việc sử dụng dự phòng không được khuyến khích vì tác động không chắc chắn lên phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với tiêm chủng.

Mang thai và chuyển dạ: những điều cần biết

Các cơn co thắt Braxton Hicks không xảy ra đều đặn và chúng không tăng cường độ, nếu trải qua các cơn co thắt thường xuyên trước tuần 37, đó có thể là sinh non

Chế độ ăn uống khi có thai: ăn gì và tránh gì?

Một số chế độ ăn của phụ nữ có thể bị ảnh hưởng bởi niềm tin đạo đức, yêu cầu tôn giáo hoặc tình trạng sức khỏe, vì vậy việc kiểm tra với bác sĩ là quan trọng

Dùng Aspirin hàng ngày không tạo ra cuộc sống dài hơn khi không có bệnh

Những phát hiện ban đầu này sẽ giúp làm rõ vai trò của aspirin trong phòng ngừa bệnh cho người lớn tuổi, nhưng nhiều hơn nữa cần phải được nghiên cứu

Tăng phản xạ tự phát (Autonomic Dysreflexia)

Do các xung nhịp không thể lan truyền tới bộ não nên cơ chế phản xạ được kích hoạt làm gia tăng hoạt động của phần giao cảm của hệ thần kinh tự trị.

Vắc xin COVID-19: mọi người có thể cần liều thứ ba trong vòng 12 tháng

Một kịch bản có khả năng xảy ra là sẽ có khả năng cần đến liều thứ ba, trong khoảng từ 6 đến 12 tháng, và sau đó, sẽ có một đợt hủy bỏ hàng năm, nhưng tất cả những điều đó cần phải đã xác nhận.

Biện pháp khắc phục chóng mặt và nôn mửa

Có những dấu hiệu của đột quỵ, chẳng hạn như mặt rũ, thay đổi cân bằng, yếu cơ, thay đổi ý thức, đau đầu dữ dội, tê hoặc ngứa ran hoặc khó suy nghĩ hoặc nói không rõ ràng

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: cơ quan Dược phẩm châu Âu đã hoàn thành điều tra

Cơ quan Dược phẩm Châu Âu hoàn thành cuộc điều tra đặc biệt về đạo đức trong thử nghiệm lâm sàng Sputnik V.

Virus corona (2019-nCoV): bác sỹ nên biết về việc chăm sóc bệnh nhân hoặc có thể 2019-nCoV

Vì 2019 nCoV ít được biết đến, không có vắc xin hoặc điều trị cụ thể, chăm sóc chủ yếu là hỗ trợ thay vì chữa bệnh, CDC hướng dẫn tạm thời cho các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân

Vắc xin Covid-19: loại nào có hiệu quả chống lại biến thể delta (Ấn Độ)?

Các nhà khoa học đang nghiên cứu cách thức hoạt động của vắc xin Covid-19 đối với biến thể delta của SARS-CoV-2.

Đau bụng khi mang thai: những điều cần biết

Khi thai nhi phát triển, tử cung mở rộng ra ngoài vị trí thông thường để chứa nó, động tác này gây áp lực lên bụng, bao gồm cả bụng

Vi rút corona mới 2019: hướng dẫn xác định, cách ly, thông báo

Vào ngày 31 tháng 12 năm 2019, WHO đã được cảnh báo về một số trường hợp viêm phổi, virus này không phù hợp với bất kỳ loại virus nào được biết đến

Rụng trứng: tất cả mọi thứ cần biết

Trong thời gian rụng trứng, chất nhầy cổ tử cung tăng thể tích và trở nên đặc hơn do nồng độ estrogen tăng lên, chất nhầy cổ tử cung đôi khi được ví như lòng trắng trứng

Chữa khỏi đau lưng cho mọi người

Ngay lập tức sau khi bị thương, tốt nhất là nên sử dụng gạc lạnh hoặc băng đá thay vì nóng, lạnh có thể làm giảm đau và ngăn ngừa hoặc giảm sưng do viêm

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: hiệu quả trên biến thể Delta (Ấn Độ) hơn bất kỳ loại vắc xin nào khác

SputnikV hiệu quả hơn trong việc chống lại biến thể Delta của coronavirus, lần đầu tiên được phát hiện ở Ấn Độ so với bất kỳ loại vắc-xin nào khác đã công bố kết quả về chủng này cho đến nay.