Khám và chẩn đoán phù

2011-10-26 10:40 AM

Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng, Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Phù là hiện tượng ứ nước ở trong các tổ chức dưới da hoặc phủ tạng. Sự ứ nước đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh, nhiều khi dễ, chẩn đoán được ngay, nhưng cũng có khi rất khó.

Trong phạm vi bài này, chúng tôi không nói đến chẩn đoán phù ở phủ tạng (phù não, phù phổi) có những tính chất riêng biệt về lâm sàng, mà chỉ nói đến phù   ưới da.

Cách khám một người bệnh phù

Phát hiện phù thường dễ, vì:

Trong trường hợp rõ

Sự ứ nước trong tổ chức dưới da thường làm cho:

Những bệnh có cảm giác nặng nề.

Những vùng bị sưng phù to, căng mọng, làm che lấp các chỗ lồi lõm bình thường (mắt cá, nếp răn, đầu xương).

Màu da vùng đó nhợt nhạt.

Trong trường hợp kín đáo

Sự ứ nước có thể chưa nhiều để biểu hiện  thành những triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhưng thường đủ để làm thay đổi cân nặng cuả người bệnh một cách nhanh chóng, cho nên những trường hợp kín đáo, cần phải cân người bệnh hằng ngày: tăng lên 1 -2,5kg trong vài ngày chỉ nó để giải thích được bằng hiện tượng phù.

Sau khi đã xác định được phù, muốn tìm nguyên nhân cần phải:

Nhận định kỹ tính chất phù.

Phát hiện các triệu chứng kèm theo.

Nhận định tính chất phù

Mức dộ (nhiều hay ít) và tiến triển hình (nhanh hay chậm): Tốt nhất nên theo dõi cân nặng để được chính xác và cụ thể.

Vị trí: Phù toàn thân hay khu trú một vùng và xuất hiện đầu tiên ở đâu?

Ấn lõm hay không?

Sự liên quan với thời gian (buổi sáng ngủ dậy thì không thấy phù, mà chỉ xuất hiện về chiều, phù do suy tim ở thời kỳ đầu) hoặc với tư thế người bệnh (phù  xuất hiện  khi đứng lâu) phù tim trong thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch).

Tác dụng của chế độ ăn nhạt: thường khá rõ rệt  trong phù do suy tim, do xơ gan và nhất là  trong phù do viêm cầu thận cấp.

Phát hiện các triệu chứng kèm theo

Phản ứng mức độ nước:

Tình trạng các màng phổi màng bụng: Thường có tràn dịch trong các trường hợp phù to, nước dịch có thể trong hoặc hơi vàng chanh nhưng bao giờ cũng có ít protein và Rivalta (-) vì là dịch thấm.

Số lượng núơc tiểu thải tiết trong 24 giờ: nói chung tất cả các trường hợp phù (trừ  phù do viêm tĩnh mạch và phù do bệnh bạch mạch) đều làm cho người bệnh đái ít. Mức độ giảm số lượng nước tiểu thường tỷ lệ với tình trạng phù, phù càng nhiều, người bệnh càng đái ít.

Chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn:

Tuần hoàn bàng hệ: Ở ngực (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tỉnh mạch  chủ trên, thường có trong hội chứng trung thất); ở hạ sườn phải và thượng vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ thống cửa chủ, thường có trong phù xơ gan): ở bẹn và hạ vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ dưới, thường có trong các trường hợp tắc hoặc chèn ép các tĩnh mạch chi dưới).

Xanh tím: Ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên  hoặc tuần hoàn hoàn lớn, hoặc ở các chi tương ứng với tĩnh mạch có bệnh.

Gan to mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+): Chỉ điểm cho phù do suy tim phải.

Khó thở: Nhiều hoặc ít, thường có trong phù do suy tim.

Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phương:

Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.

Sưng các hạch tương ứng với vùng đó.

Sốt nhiều hoặc ít.

Chẩn đoán xác định

Thường không khó khăn trong trường hợp rõ ràng và cả trong các trường hợp kín đáo: căn cứ vào các biểu hiện  hoặc các biện pháp đãn nêu ở trên.

Những vấn đề chủ yếu và quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.

Chúng tqa đều biết sự ứ nước trong các tổ chức gian bào dễ gây ra hiện tượng phù, thường xảy ra khi có các yếu tố.

Ứ trệ tuần hoàn

Suy tim.

Chèn ép tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch.

Hạ tỷ lệ protein ở huyết tương

Làm thay đổi áp lực thẩm thấu, nước dễ thoát ra ngoài huyết quản, như phù trong:

Thận nhiễm mỡ.

Thiếu dinh dưỡng.

Xơ gan.

Ứ NaCl

Ba yếu tố nói trên thường có thể kết hợp với nhau và đều là những yếu tố tiên phát. Nhưng dần dần, sau một thời gian, thường có thêm một yếu tố hậu phát, đó là:

Cường adosteron hậu phát

Ví dụ trong suy tim, thận nhiễm mỡ, xơ gan. Yếu tố này thường củng cố thêm hiện tượng phù, làm cho việc điều trị thêm khó khăn.

Ngoài 4 yếu tố nói trên, thường chi phối một số lớn các trường hợp phù, còn có trường hợp phù do:

Tổn thương các thành bạch mạch hoặc tĩnh mạch

Đấy là các trường hợp phù do:

Viêm tĩnh mạch.

Viêm hạch mạch.

Dị ứng.

Các biểu hiện phù trong nguyên nhân nói trên thường thể hiện dưới  hai hình thái lâm sàng giúp cho ta huớng chẩn đoán nguyên nhân:

Phù toàn thân.

Phù khu trú từng vùng.

Chẩn đoán nguyên nhân

Phù toàn thân

Nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thường kèm thêm cả tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.

Nguyên nhân thông thường nhất là các bệnh thận, trong đó chủ yếu là:

Nhận nhiễm mỡ.

Viêm cầu thận (cấp, bán cấp, hoặc kính).

Tính chất chung của một phù thận là:

Bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên của mi mắt, ở mặt, rồi  mới đến các nơi khác.

Không có liên quan với thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh (dù sao nếu người bệnh phải nằm lâu, phù thường nhất ở vùng lưng, mặt sau đùi, tuy các vùng khác vẫn phù).

Phù trắng, mềm, ấn lõm.

Bao giờ ở nước tiểu cũng có protein; mức độ nhiếu ít có thễ khác nhau tuz theo loại bệnh thận.

Ngoài những tính chất chung đó của phù thận, bệnh nhân nhiễm mỡ và viêm cầu thận có một số yếu tố khác nhau về lâm sàng và cận lâm sàng, mà chúng tôi trình bày trong bảng dưới đây để căn cứ vào đó, chúng ta có thễ phát hiện được.

 

Thận nhiễm mỡ

Viêm cầu thận

- Mức độ phù.
- Ăn nhạt.
- Huyết áp.

- Rất nhiều.
- Không giảm.
- Bình thường.

- Nhiều hoặc ít.
- Giảm phù rõ.
- Tăng hoặc bình thường.

- Protein niệu.
- HC niệu, trụ niệu.
- Thể chiết quang niệu.

- Rất nhiều: 30 – 40g/l.
- Không có.
- Có.

- Nhiều hoặc ít (≤15g/l).
- Có (nếu là cặn addis).
- Không có.

- Ure máu.
- Cholesterol toàn phần.
- Protein toàn phần.
- Globulin α2.

- Bình thường.
- Tăng.
- Giảm.
- Tăng.

- Tăng hoặc bình thường.
- Bình thường.
- Bình thường.
- Bình thường.

- Thăm dò chức năng.

- Bình thường.

- Rối loạn.

Ngoài nguyên nhân thông thường nhất nói trên, phù toàn thân còn có thể gặp trong:

Suy dinh dưỡng:

Chủ yếu phù chi dưới, nhưng cũng có khi phù cả mặt, thân và tay.

Cũng không có liên quan đến thời gian trong ngày hoặc với tư thế người bệnh.

Cũng mềm và ấn lõm.

Nhưng không bao giờ có protein ở nước tiểu, xác định bằng protein máu giảm, tỷ lệ serin/globulin giảm nhiều.

Phát hiện được bệnh tiên phát gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh  gây suy dinh dưỡng, thông thường nhất là các bệnh đường ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính (lao) hoặc các bệnh ác tính (ung thư, nhất là ung thư ống tiêu hoá).

Phù nội tiết:

Được đề cập đến những năm gần đây:

Phù có thể ở chi dưới và cả ở mặt, nhưng rất kín đáo: Người bệnh cảm thấy mặt hơi nặng và ấn hơi lõm, phải theo dõi cẩn thận mới biết chắc là phù.

Thường xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

Phù khu trú

Phù ngực: Phù “áo khoác”, triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chương hô hấp).

Phù hai chi dưới: Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dưới.

Phù do suy tim phải:

Lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi người bệnh đứnglâu, và mất đi lúc sáng sớm khi người bệnh ngủ dậy, về sau phù sẽ thường xuyên và rõ rệt.

Chế độ nghĩ ngơi, chế độ ăn nhạt có thể làm bớt phù.

Phù mềm, ấn lõm.

Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, tức, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) và khó thở ít hoặc nhiều.

Nếu suy tim phải kéo dài hoặc không hồi phục, có thể xuất hiện thêm cổ trướng thẩm thấu.

Xác định chẩn đoán bằng đo áp lực tĩnh mạch: rất cao.

Phù do xơ gan:

Mức độ có thể nhiều họăc ít, ấn lõm.

Ăn nhạt có thể bớt phù.

Thường kèm theo cổn trướng thẩm thấu và  tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan, nếu nghi ngờ.

Phù do suy dinh dưỡng (đã nói ở trên):

Phù do bệnh tê phù ướt (bêribêri):

Chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân người bệnh căng, to.

Có thể ấn lõm.

Không có liên quan với thời gian, với tư thế người bệnh cũng như với chế độ ăn nhạt.

Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bí, kiến bò, chuột rút) và  mất phản xạ gân gối.

Phù thai nghén: Ở những sản phụ trong những tháng cuối của thời kỳ có thai.

Phù một chi

Thông thường nhất ở một chi dưới. Cần chú ý đến hai trường hợp:

Viêm tắc tĩnh mạch (phù tĩnh mạch):

Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhưng rất đau: đau tự phát lâu ngày làm người bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc.

Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.

Thường kèm theo sốt và mạch nhanh, nhưng không tương xứng vì sốt ít.

Viêm mạch bạch huyết:

Lúc đầu cũng giống như phù trong phù tỉnh mạch.

Mềm, ấn không lõm, trắng nhưng cũng rất đau nhưng không nổi rõ đường đi của mạch bạch huyết thành những đường đỏ, nóng và đau.

Các hạch bạch huyết tương ứng với các mạch đó sưng to và đau.

Về sau các tổn thương đã ổn định, các tổ chức dưới da và da trở nên rất dày và cứng: đấy là” phù chân voi”, di chứng của viêm  bạch mạch.

Cần tìm nguyên nhân thông thường nhất ở nước ta là giun chỉ.

Phù do dị ứng: Thường xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, mồm và thường mất đi rất nhanh.

Bài viết cùng chuyên mục

Mạch loạn nhịp xoang: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Tần số tim được điều hòa chủ yếu bởi tủy sống và hệ thần kinh phó giao cảm thông qua nhân mơ hồ và sau đó, thông qua thần kinh phế vị (thần kinh sọ X) vào nút xoang nhĩ.

Khám phản xạ

Mỗi phản xạ tương ứng với ba khoanh tuỷ. Theo qui ước, ta chỉ dùng khoanh giữa để chỉ. Ví dụ phản xạ bánh chè tương ứng ở tuỷ lưng L3. Hình thức cơ bản của hoạt động thần kinh là hoạt động phản xạ.

Bệnh võng mạc do đái tháo đường: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Triệu chứng bệnh lí võng mạc do đái tháo đường là triệu chứng rất quan trọng và cần theo dõi kĩ. Mức độ của bệnh lí võng mạc do đái tháo đường lúc chẩn đoán càng nặng, thì nguy cơ tiến triển bệnh càng cao.

Viêm teo lưỡi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Mặc dù còn hạn chế, nhưng cũng có một vài bằng chứng cho rằng viêm teo lưỡi là một chỉ điểm cho tình trạng suy dinh dưỡng và giảm chức năng cơ.

Bạch sản trong bệnh lý huyết học: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ của bạch sản bao gồm hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá, nhiễm nấm candida, bệnh lí ung thư và tiền ung thư trước đó, virus HPV.

Ỉa chảy cấp, mạn tính

Ỉa chảy là một triệu chứng do rất nhiều nguyên nhân phức tạp gây nên, muốn nắm được các nguyên nhân đó, cần phải biết sự hoạt động bình thường của quá trình tiêu hoá.

Khoảng ngừng quay quay: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Đoạn hẹp của động mạch chủ trước nơi xuất phát của động mạch dưới đòn trái xuất phát, hạn chế dòng máu chảy và gây giảm huyết áp vùng xa sau hẹp. Sóng mạch đến chậm hơn bên tay trái và biên độ mạch trái phải cũng khác nhau.

Hội chứng phế quản

Tổn thương viêm cấp hoặc mạn tính của phế quản hay xảy ra nhất ở phế quản lớn và trung bình, nhiều khi cả ở trong khí quản. Nếu tình trạng viêm đó đến nhanh và sớm kết thúc sau vài ngày, thì gọi là viêm cấp, nếu kéo dài nhiều năm gọi là viêm mạn tính.

Biến đổi hình thái sóng: sóng y xuống lõm sâu (dấu hiệu Friedrich)

Sóng y xuống lõm sâu xảy ra trong khoảng 1/3 bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt và 2/3 bệnh nhân bị nhồi máu thất phải, mặc dù chưa được nghiên cứu nhiều và nó cũng thường khó thấy trên lâm sàng.

Cách khám lâm sàng hệ hô hấp

Khám lâm sàng bộ máy hô hấp là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá sự hoạt động của hô hấp, Qua lâm sàng, ta có thể phát hiện được nhiều trường hợp bệnh lý.

Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh hữu ích khi phối hợp với những dấu hiệu và triệu chứng khác và sẽ tăng giá trị tăng JVP. Nó nhạy nhưng không đặc hiệu cho bất kì bệnh nào, vì vậy phải xem xét tổng thể lâm sàng.

Chứng sợ ánh sáng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Sợ ánh sáng là một triệu chứng kích thích màng não, nhưng nó còn liên quan tới một số rối loạn thần kinh và mắt khác. Chứng sợ ánh sáng xảy ra với hơn 80% bệnh nhân có Migraine.

Yếu cơ ức đòn chũm và cơ thang (Liệt thần kinh phụ [CNXI])

Liệt thần kinh phụ hầu hết là do tổn thương thần kinh ngoại biên thứ phát sau chấn thương hoặc do khối u. Liệt thần kinh phụ có thể không ảnh hưởng đến cơ ức đòn chũm vì các nhánh tới cơ này tách sớm ra khỏi thân chính của dây thần kinh.

Hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả từ giữa thế kỷ 18. Đây là một rối loạn thần kinh ngoại vi thường gặp nhất, khoảng 3% người trưởng thành ở Mỹ có biểu hiện hội chứng này.

Triệu chứng bệnh van tim

Trong thì tâm thu hai tâm thất co bóp tống máu vào các động mạch chủ và động mạch phổi, khi ấy các van nhĩ thất, van hai lá và van ba lá, đều đóng kín

Triệu chứng loạn nhịp tim

Mạng Purkinje gồm rất nhiều sợi nhỏ tỏa ra từ các nhánh nói trên phủ lớp trong cùng của cơ tim hai thất rồi lại chia thành nhiều sợi nhỏ hơn xuyên thẳng góc bề dày cơ tim.

Chẩn đoán túi mật to

Để khám túi mật, dùng các phương pháp lâm sàng mà chủ yếu là sờ và trong những trường hợp cần thiết sử dụng phối hợp các phương pháp cận lâm sàng.

Đau xương: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Đau xương mới xuất hiện là một dấu hiệu quan trọng cần chú ý ở cả bệnh nhân nghi ngờ ung thư và những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư.

Dấu hiệu Chvostek: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Có ít giá trị khi khám thấy dấu hiệu Chvostek dương tính. Tuy nhiên, nó vẫn được chấp nhận là một dấu hiệu trong hạ canxi máu và tăng kích thích thần kinh cơ.

Tiếng tim thứ nhất mạnh: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân

Bình thường, các lá của van hai lá và van ba lá có thời gian để di chuyển về phía nhau trước khi tim co bóp. Với khoảng PR ngắn các lá này vẫn còn xa nhau vào lúc tim bắt đầu co bóp, vì vậy chúng tạo ra tiếng đóng rất mạnh từ một khoảng cách xa và làm cho T1 mạnh.

Nghiệm pháp thomas: tại sao và cơ chế hình thành

Nâng đầu gối một bên và duỗi bên kia hông xoay xương chậu lên trên. Để giữ chân sát mặt giường, các cơ duỗi hông và cơ đùi chậu phải dẻo dai và giãn ra đủ để cho phép các chân thẳng sát mặt giường.

Bụng di động nghịch thường: nguyên nhân và cơ chế hình thành

Sự di động của thành ngực trong thì hít vào (tức là hướng ra ngoài kéo cơ hoành và các tạng trong ổ bụng đi lên) làm cho áp lực trong ổ bụng trở nên âm hơn và kéo thành bụng vào trong.

Dấu hiệu chữ V: tại sao và cơ chế hình thành

Viêm da cơ là viêm cơ đặc trưng bởi các tổn thương vi mạch làm phá hủy cơ bằng cơ chế miễn dịch, chủ yếu là lắng đọng bổ thể, phức hợp miễn dịch cũng tham gia một phần.

Chẩn đoán bệnh học hoàng đản

Chẩn đoán hoàng đản thường dễ nhưng phải chẩn đoán được nguyên nhân là do bệnh lý của gan hay của hệ thống đường mật, vì thái độ xử trí có khác nhau.

Triệu chứng bệnh đái tháo nhạt

Bệnh do thiếu nội tiết chống đái nhiều của thuỳ sau tuyến yên gây ra. Nhưng khoảng 60% các trường hợp do rối loạn chức năng, không thấy rõ nguyên nhân