- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Khám một người bệnh tim mạch
Khám một người bệnh tim mạch
Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu, Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Khám một người bị bệnh tim vào gồm
Khám tim.
Khám động mạch (mạch, huyết áp).
Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch các nơi).
Phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan to, phù,…).
Khám để phát hiện các tai biến mạch máu, đặc biệt là các tai biến mạch máu não, phổi, thận…
Khám toàn thể.
Các phần khám tim, động mạch, tĩnh mạch đã trình bày trong các chương trước, trong phần này chúng tôi trình bày các phần sau:
Phát hiện triệu chứng ứ máu
Ứ máu ở phổi
Triệu chứng này thường gặp ở các người bệnh suy tim vi tuần hoàn bị cản trở do sức bóp của tim yếu, đặc biệt trong các bệnh của tim trái (các bệnh van động mạch chủ, hẹp van hai lá) thì tiểu tuần hoàn bị ứ máu nhiều, vì tim trái không đẩy được máu đi bình thường, hoặc máu ở nhĩ trái khó xuống thất trái. Ứ máu lâu ở phổi thể hiện ra lâm sàng như sau:
Khó thở: Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu. Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản. Chiếu Xquang thấy rốn phổi đậm, các phế trường kém sáng.
Tràn dịch màng phổi vùng đáy: Do ứ trệ nước và muối trong khoảng gian bào rồi tràn vào các ổ thanh mạc, cho nên có thể tràn dịch ở màng phổi và các màng khác như màng tim, màng bụng.
Tuỳ theo giai đoạn tiến triển và do các nguyên nhân phối hợp, người bệnh có thể bị các cơn khó thở cấp như cơn hen tim, cơn phù phổi cấp hoặc nhồi máu phổi (xem triệu chứng trong phần rối loạn chức năng).
Ứ máu ở gan
Ta biết máu tĩnh mạch gánh qua gan lên tĩnh mạch trên gan, tới tĩnh mạch chủ dưới rồi đổ vào nhĩ phải, nếu máu ở các buồng tim, nhất là máu ở tâmthất phải ứ lại do tim suy thì máu ở tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ về tâm nhĩ phải bị cản trở, o đó máu ứ ở các phần ngoài làm cho tĩnh mạch cảnh to ra (cản trở ở tĩnh mkạch chủ trên) và gan to ra do cản trở ở tuần hoàn tĩnh mạch chủ dưới.
Gan to do suy tim có những tính chất sau:
Gan to và đau, ấn vào gan sẽ làm cho tĩnh mạch cổ nổi to hơn (phản hồi gan tĩnh mạch cổ).
Mật độ gan lúc đầu mềm, sau ứ máu lâu thì gan chắc, trong thời gian điều trị do bớt ứ máu, gan sẽ nhỏ lại, khi suy tim đợt sau gan lại to ra, do đó gan tim có tên gọi là gan đàn xếp.
Tuy vậy gan chỉ thu lại trong một thời gian nào đó thôi, về sau ứ máu quá lâu có thể dẫ tới xơ gan, lúc ấy gan cứng, bờ sắc và có thể kèm theo các triệu chứng khác của xơ gan như: Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
Có thể có triệu chứng đập nhịp nhàng ở vùng gan, gặp trong các bệnh tim phải, đặc biệt bệnh hở van ba lá mỗi lần tim bóp lại có một luồng máu dồn về gan nên ta thấy triệu chứng này nhịp nhàng ở vùng gan.
Ứ máu ngoại vi
Thể hiện bởi phù, có thể phì dưới da hoặc nếu nặng hơn sẽ ứ nước ở các màng như màng phổi, màng bụng, màng tim
Phù tim có những tính chất sau: Đối xứng, trắng, mềm, đôi khi phơn phớt xanh (cùng với triệu chứng xanh tim niêm mạc), thường bị ở hai chi dưới, đến giai đoạn tiến triển người bệnh phù toàn thân.
Triệu chứng kèm theo:
Gan to với những tính chất vừa nêu.
Mạch nhanh.
Có phản hồi, gan, tĩnh mạch cổ.
Huyết áp tĩnh mạch tăng.
Các bệnh gan sau đây hay dẫn tới phù:
Các loại bệnh gây ra suy thất phải như hẹp van hai lá, tim phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh.
Các trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, dày dính.
Các trường hợp suy tim toàn bộ (do tổn thương van tim, cơ tim, động mạch vành, bệnh toàn thể như biến chứng tim trong bệnh cường tuyến giáp, thiếu máu, thiếu vitamin,v.v…).
Diễn biến của phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lượng nước tiểu bài xuất hằng ngày cho nên phải theo dõi nước tiểu về:
Số lượng: Năng lượng lọc của thận tỷ lê thuận với cung lượng của tim (số lượng máu qua thận chiếm 1/5 tổng số máu toàn cơ thể). Trong suy tim lượng máu qua thận ít đi, thận lọc được ít nên số lượng nước tiểu giảm. Bình thường lượng nước tiểu trong 24 giờ là 1,2 lít - 1,8 lít. Trong suy tim, nước tiểu trong 24 giờ giảm chỉ còn độ 400ml - 500ml và có thể ít hơn nữa. Theo dõi số lượng nứớc tiểu 24 giờ giúp ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, nhất là tác dụng của thuốc lợi tiểu, cũng như đánh giá chức năng của thận.
Tính chất và thành phần của nước tiểu: Do người bệnh đi tiểu ít, nước tiểu người bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao trong đó chứa rất ít Na so với bình thường (bình thường 5g - 6,5 g Na trong nước tiểu 24 giờ), khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lượng núơc tiểu bài tiết được nhiều hơn, nước tiểu này có tỷ trọng thấp, lượng Na tăng lên.
Trong nước tiểu thường có rất ít protein do cầu thận để lọt qua (vì ứ trệ lâu làm thay đổi tính thấm của màng cầu thận). Ngoài ra có thể có ít trụ niệu trong suốt, đôi khi có trụ hình biểu mô, hoặc trụ hạt (trường hợp có tổn thương thận kèm theo).
Phát hiện rối loạn huyết động
Trong suy tim có sự rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại nên hay bị tai biến tắc mạch như sau:
Tắc mạch máu ở phổi hay gây nhồi huyết phổi.
Tắc mạch máu ở thận: gây triệu chứng đái ra máu.
Tắc mạch máu ở lách: lách to ra và đau.
Tắc mạch máu ở não: Xảy ra đột ngột có khi người bệnh bị ngã ra rồi liệt nửa thân, tai biến này thường gặp ở những người bị hẹp van hai lá có thêm loãn nhịp tim hoàn toàn vì cục máu đông trong tâm nhĩ trái có thể chạy theo máu động mạch lên não gây tắc mạch. Các người bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp cũng có thể bị tai biến như thế, vì trong loại bệnh này, các cục loét sùi ở van tim có thể đứt ra rơi vào òng máu rồi gây tắc các bộ phận (não, thận, phổi).
Chảy máunão: Người bệnh bất thình lình ngã ra mê man, sau đó liệt nửa người, rối loạn hô hấp (thở cheyne-stokes). Tai biến này hay gặp ở người già hay tăng huyết áp, động mạch não giữa hay bị vỡ ra, một vùng não bị huỷ hoại thường vùng bao trong), tiên lượng các trường hợp này xấu.
Khám toàn thể
Ta cần khám các bộ phận khác hoặc phát hiện các triệu chứng kêu gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ:
Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to không, có các triệu chứng cường tuyến không. Vì có thể do cường tuyến giáp trạng dẫn tới suy tim.
Khám phản xạ gân xương, đồng thời điều tra xem người thợ có thiếu vitamin, nhất là Vitamin nhóm B không, vì từ đó có thể bị suy tim (bệnh tê phù tim).
Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim có phải do thiếu máu không?.
Phát biểu các triệu chứng gợi ý hậu quả của bệnh itm như: móng tay, móng chân bi khum và tím trong các bệnh tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay cũng khum trong bệnh tim mắc phải, ví dụ: trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có 3 triệu chứng thường đi đôi với nhau trong một người đã có sẵn tổn thương van tim là móng tay khum, lách to, nước tiểu có hồng cầu. Cho nên ở một người bệnh tim có sốt, ta cần phát hiện ba triệu chứng trên để chẩn đoán quyết định và xử lý ngay.
Tóm lại hệ tuần hoàn có liên quan mật thiết với nhiều bộ phận của cơ thể các bộ phận liên quan gần nhất là phổi, gan, thận,não, tuyến giáp. Tron gkhi khám tim mạch ta cầmkhám các bộ phận này để đánh giá mức độ suy tim, phát hiện các biến chứng hoặc tìm nguyên nhân bệnh để điều trị.
Bài viết cùng chuyên mục
Lồng ngực hình thùng: tại sao và cơ chế hình thành
Cho rằng là do hoạt động quá mức của cơ bậc thang và cơ ức đòn chũm là những cơ kéo xương sườn phía trên và xương ức lên. Qua thời gian, sự hoạt động quá mức này làm biến đổi lồng ngực.
Teo gai thị: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Teo gai thị do tổn thương thần kinh hoặc tăng áp lực nội sọ kéo dài. Bệnh nhân có thể biểu hiện kèm theo các triệu chứng của suy giảm chức năng thần kinh thị (nhìn mờ, ám điểm trung tâm).
Thở rên: tại sao và cơ chế hình thành
Ở những bệnh nhân bị bệnh trong lồng ngực và bao gồm cả đường hô hấp dưới, tắc nghẽn hay xẹp phổi, thở rên là cách để làm tăng lượng khí cặn chức năng.
Yếu cơ gốc chi trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Triệu chứng này xuất hiện ở 60-80% bệnh nhân cường giáp, ngoài ra nó cũng xuất hiện trong nhiều bệnh lý nội tiết và các rối loạn khác. Hiếm khi yếu cơ gốc chi là biểu hiện đầu tiên của bệnh cường giáp.
Khó thở: triệu chứng cơ năng hô hấp
Khó thở làm thay đổi các đặc điểm hoạt động thở bình thường của bệnh nhân như tần số thở, thời gian của thì hít vào và thở ra, sự phối hợp và tham gia của các cơ hô hấp
Thăm khám bộ máy vận động
Các bệnh về cơ tuy hiếm gặp so với các bệnh nội khoa khác, nhưng cũng không phải là hoàn toàn không gặp trong lâm sàng. Thực tế ở Việt Nam, hầu hết các bệnh về cơ đã được gặp với một số lượng không phải là ít.
Âm thổi tâm thu: âm thổi hẹp van động mạch phổi
Âm thổi hẹp van động mạch phổi cũng như các tổn thương gây hẹp van khác, dòng máu lưu thông qua các lá van bất thường hoặc lỗ van hẹp gây ra âm thổi hẹp van động mạch phổi.
Chẩn đoán lách to
Lách nằm lẩn trong lồng ngực, không sờ thấy đuợc, trừ các trẻ nhỏ, thành bụng nhẽo, Chỉ gõ được vùng đục của lách ở đường nách sau, cao độ 2, 3cm.
Thở Kussmaul: tại sao và cơ chế hình thành
Thở Kussmaul là một đáp ứng thích nghi của nhiễm toan chuyển hóa. Việc thở sâu, nhanh trong thì hít vào làm giảm thiểu khoảng chết giải phẫu, hiệu quả nhiều hơn việc ‘thổi bay’ khí CO2, do đó sẽ giảm tình trạng nhiễm toan và làm tăng pH.
Hô hấp nghịch thường: tại sao và cơ chế hình thành
Hô hấp nghịch thường được cho rằng là do cử động gắng sức mạnh của cơ hô hấp phụ thành ngực trong thì thở ra gắng sức, làm đẩy cơ hoành xuống dưới và đẩy bụng ra ngoài.
Viêm ngón: tại sao và cơ chế hình thành
Có thể đây là do sự xâm nhập của các yếu tố miễn dịch và cytokines liên quan đến các bệnh lý cột sống, giả thuyết khác cho rằng viêm điểm bám gân là tổn thương chính trong các bệnh lý cột sống và viêm bao khớp là do cytokines xâm nhập vào bao gân.
Ho ra máu: triệu chứng cơ năng hô hấp
Hiện nay, phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu chưa thống nhất, trong thực tế, thường có 2 khả năng xảy ra đó là bệnh nhân đang ho, mới ho ra máu trong vài giờ hoặc đã ho ra máu trên 24 h
Triệu chứng học tuyến cận giáp
Tuyến cận giáp trạng gồm 4 tuyến nhỏ bằng hạt đậu nằm sát ngay sau tuyến giáp trạng, Bởi che lấp bởi tuyến giáp trạng, nên không nhìn sờ thấy khi khám lâm sàng.
Giảm phản xạ (dấu hiệu Woltman): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có những báo cáo chung về giá trị của phản xạ (đặc biệt là phản xạ gân gót) như là dấu hiệu để chẩn đoán cường giáp và suy giáp. Thời gian bán nghỉ ở những người khoẻ xấp xỉ 240 đến 320 ms.
Khám cảm giác
Cảm giác khách quan là do người bệnh thấy khi ta kích thích vào một vùng cơ thể, Tùy theo vật kích thích kim châm, lông, nóng lạnh mà người bệnh sẽ trả lời khác nhau.
Biến dạng vẹo trong: tại sao và cơ chế hình thành
Các khiếm khuyết về sụn và xương có thể thấy khi trẻ bắt đầu tập đi, cổ xương đùi phải chịu nhiều áp lực hơn, và từ từ làm vẹo vào trong.
Rối loạn chuyển hóa Magie
Các rối loạn nhịp tim thường xuất hiện ở những bệnh nhân vừa giảm magiê vừa giảm kali máu. Những biểu hiện trên điện tim giống với giảm kali máu
Đau ngực: triệu chứng cơ năng hô hấp
Trong bệnh lý hô hấp, các triệu chứng chính là Đau ngực, ho, khó thở, khạc đờm và ho máu. Đây là những triệu chứng có ý nghĩa quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh.
Hội chứng suy thùy trước tuyến yên
Trong bệnh nhi tính, chiều cao của người bệnh phụ thuộc vào tuổi của họ vào đúng lúc bị suy tuyến yên. Nếu phát sinh lúc 8-9 tuổi, người bệnh sẽ bị lùn. Nếu bệnh phát sinh lúc 15 - 16 tuổi, người bệnh có chiều cao gần bình thường hoặc bình thường.
Nghiệm pháp gắng sức
Hiện nay, nhiều cơ sở đâ áp dụng nghiệm pháp này trong các kỹ thuật thăm dò mới, gắng sức với siêu âm, gắng sức với xạ tưới máu cơ tim
Áp lực tĩnh mạch cảnh (JVP): Dấu hiệu Kussmaul
Ít hơn 40% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt có dấu hiệu Kussmaul; tuy nhiên, độ đặc hiệu cho bệnh lý nền khá cao. Nếu dấu hiệu này xuất hiện, cần phải thực hiện tầm soát thêm.
Âm thổi tâm trương: âm thổi hở van động mạch chủ
Nghe thấy âm thổi hở van động mạch chủ là lý do để tầm soát sâu hơn. Đây là một dấu hiệu có giá trị nếu vắng mặt là một dấu hiệu cho thấy không có hở van động mạch chủ trung bình đến nặng.
Hội chứng Protein niệu
Thành phần chủ yếu của protein niệu thông thường là albumin và globulin, Dựa vào kết quả điện di protein, người ta chia protein niệu chọn lọc và không chọn lọc.
Tổn thương móng do vẩy nến: tại sao và cơ chế hình thanh
Vẩy nến là bệnh do bất thường của hệ miễn dịch. Sự đáp ứng quá mức của tế bào T làm tăng sinh bất thường một lượng tế bào T trên da và kích hoạt giải phóng các cytokin.
Tràn khí dưới da: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Da từ cổ, trung thất và khoang sau phúc mạc được nối với nhau bằng mặt phẳng màng cơ (fascial planes) và chính mặt phẳng này cho phép không khí theo đó mà di chuyển từ khoang này đến các khoang khác.