- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Chẩn đoán gan to
Chẩn đoán gan to
Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10 - 11cm.
Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có thể là:
Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn - gan to cả hai chiều. Có thể gan chỉ to một chiều như:
Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.
Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.
Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:
Cách khám gan
Cách xác định bờ trên gan
Gõ gan: Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.
Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.
Dùng x quang: Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Xác định bờ dưới gan
Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh buồn (tăng cảm giác da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.
Có nhiều phương pháp sờ, tùy theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau:
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.
Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.
Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc: Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía tr6en vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Một số vị trí đặc biệt của gan
Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có thể thay đổi.
Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thùy phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.
Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.
Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.
Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.
Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.
Tìm phãn hồi gan tĩnh mạch cổ: Xem thêm phần khám tim mạch.
Những đặc điểm của gan
Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sau đây:
Bờ gan:
Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): Cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.
Bờ tròn hay sắc.
Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.
Hình thể và mặt gan:
To đều hay không đều.
Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.
Mật độ và đau:
Gan cứng chắc hay mềm.
Gõ đục nhiều hay ít.
Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính hay không?.
Chẩn đoán phân biệt
Gan sa
Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.
Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.
Có thể đẩy gan lên được.
Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .
Khối u dạ dày
Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. Khối u dạ dày có đặc điểm sau:
Ít hoặc không di động theo nhịp thở.
Gõ thường trong.
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu, tắc môn vị.
Hình ảnh x quang.
Khối u góc đại tràng phải: Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Hạch mạc treo ruột
Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.
Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.
U thận hoặc u thận phải to (ứ nước, ứ mủ, đa nang)
Ở sau, khó xác định ranh giới.
Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.
Gõ trong (vì ở phía sau ruột).
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải
Vị trí nông.
Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).
Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.
Khối u góc đại tràng phải
Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Thăm khám một người bệnh gan to
Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.
Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: Vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: Cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.
Hội chứng suy gan: Rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.
Chụp x quang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…
Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…
Soi ổ bụng và mổ thăm dò.
Nguyên nhân
Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của.
Gan to đơn thuần
Gan to do amip:
Gan to thường không đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Đau: Dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).
Dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).
Gan to do suy tim:
Gan to đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.
Gan to phối hợp với lách to
Hội chứng Banti:
Lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính
chất:
To ít và đều.
Không đau.
Xơ gan to:
Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.
To đều.
Chắc hoặc rắn.
Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
Bệnh Hanot:
Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.
To đều.
Chắc và không đau.
Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn:
Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu…gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.
Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to
Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: Bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.
Đặc điểm của gan ở đây là:
To ít và đều.
Mềm nhẵn và không đau.
Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:
Nguyên nhân |
Bờ và mặt |
Đau |
Vàng da |
Mật độ |
Nhiễm khuẩn |
Dấu hiệu dặc biệt |
Áp xe gan amip |
Mặt nhẵn không đều. |
++ |
- |
Mềm |
++ |
Tiền sử kiết lỵ. Tác dụng đặc hiệu của emetin. |
Áp xe gam đường mật |
Mặt nhẵn đều. |
+++ |
+++ |
Mềm |
+++ |
Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da. Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp. |
Gan to do suy tim |
Mặt nhẵn đều. |
+ (tức) |
- |
Mềm |
- |
Phản hồi gan TMC (+). Dấu hiệu suy gan. |
Ung thư gan nguyên phát |
Lổn nhổn không đều. |
- |
- hoặc + |
Cứng |
- |
Gan to nhanh. Toàn thân suy sụp. |
Xơ gan to |
To đều, bờ sắc và nhẵn. |
- |
- |
Cứng |
- |
Tăng áp TMC. Dấu hiệu suy gan. |
Bài viết cùng chuyên mục
Dấu hiệu Trendelenburg: tại sao và cơ chế hình thành
Nếu rối loạn chức năng cơ hoặc dây thần kinh quá có thể làm co cơ không hiệu quả, để giữ được thăng bằng, chân đối diện phải trùng xuống hoặc nghiêng xuống dưới.
Co kéo khí quản: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Bệnh nhân suy hô hấp có tăng công thở; sự chuyển động của thành ngực, cơ và cơ hoành được truyền dọc theo khí quản, kéo khí quản lên xuống theo nhịp thở.
Khám bệnh và chẩn đoán nội khoa
Công tác khám bệnh có làm được tốt mới phát hiện được đúng và đầy đủ các triệu chứng để có thể làm được một chẩn đoán thật chính xác và đầy đủ.
Bạch sản trong bệnh lý huyết học: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ của bạch sản bao gồm hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá, nhiễm nấm candida, bệnh lí ung thư và tiền ung thư trước đó, virus HPV.
Chấm nốt mảng xuất huyết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Mặc dù không có nhiều bằng chứng về ý nghĩa lâm sàng của chấm, nốt và mảng xuất huyết và độ đặc hiệu thấp, do rất nhiều nguyên nhân tiềm ẩn, những bệnh nhân khỏe mạnh hiếm khi có các dấu hiệu này.
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (VI): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Liệt thần kinh vận nhãn ngoài do tổn thương ngoại biên của thần kinh vận nhãn ngoài. Tổn thương nhân vận nhãn ngoài làm liệt chức năng nhìn ngang do suy giảm điều phối của vận động liên hợp mắt với nhân vận động vận nhãn thông qua bó dọc giữa.
Thở mím môi: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Mím môi cho phép bệnh nhân thở chống lại lực kháng, do đó duy trì một áp lực thở ra chậm trong phổi và giữ cho tiểu phế quản và đường dẫn khí nhỏ luôn mở rộng, rất cần thiết cho sự trao đổi oxy.
Sự khác biệt độ dài hai chân: tại sao và cơ chế hình thành
Về mặt giải phẫu, sự mất cân xứng về chiều dài hai chân liên quan đến chiều dài thực sự của xương và các cấu trúc giải phẫu tạo lên hông và chi dưới.
Bất thường tuyến tiền liệt: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Nguyên nhân hay gặp nhất gây viêm tuyến tiền liệt là nhiễm khuẩn, có thể tự nhiễm trùng hoặc qua quan hệ tình dục hoặc do nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát gây viêm tuyến tiền liệt.
Mụn cơm có cuống (acrochordon): dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Giá trị khá hạn chế, vì triệu chứng này khá thường gặp trong dân cư nói chung. Người ta nhận ra triệu chứng này có tỉ lệ xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân đái tháo đường, thừa cân cũng như to đầu chi.
Khám thắt lưng hông
Hội chứng thắt lưng hông gồm có hai hội chứng thành phần là hội chứng cột sống và hội chứng dây rễ thần kinh, Khám lâm sàng nhằm mục đích phát hiện.
Triệu chứng học thực quản
Thực quản là một ống dẫn thức ăn nối hầu với dạ dày, Nơi đổ vào dạ dày gọi là tâm vị, Thực quản dài khoảng 25 cm, chia làm 3 phần. Đoạn nối hầu và thực quản tạo bởi cơ vân, cơ nhẫn hầu, cơ này tạo cơ thắt trên (sphincter) của thực quản.
Điện não đồ
Điện não đồ, electro encephalo gram, EEG có giá trị lớn trong chẩn đoán một số bệnh thần kinh, đặc biệt là chẩn đoán và theo dõi những cơn co giật
Giảm thính lực: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Điếc tiếp nhận không đối xứng liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương. Trên lâm sàng, giảm thính lực có ý nghĩa (tức >30 dB) thường bị bỏ sót khoảng 50% trường hợp không làm đánh giá chính thức.
Hội chứng chảy máu
Người bệnh đến khoa sản vì rong kinh hay băng huyết, đến khoa tai mũi, họng vì chảy máu cam, đến khoa răng vì chảy máu chân răng
Tiếng thở rống: nguyên nhân và cơ chế hình thành
Thở rống là do hẹp đường dẫn khí làm cho dòng khí chuyển động hỗn loạn, thường là do tắc nghẽn miệng-hầu. Tiếng thở này thường được nghe nhiều nhất ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh.
Viêm teo lưỡi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Mặc dù còn hạn chế, nhưng cũng có một vài bằng chứng cho rằng viêm teo lưỡi là một chỉ điểm cho tình trạng suy dinh dưỡng và giảm chức năng cơ.
Triệu chứng loạn nhịp tim
Mạng Purkinje gồm rất nhiều sợi nhỏ tỏa ra từ các nhánh nói trên phủ lớp trong cùng của cơ tim hai thất rồi lại chia thành nhiều sợi nhỏ hơn xuyên thẳng góc bề dày cơ tim.
Tăng trương lực cơ khi gõ/nắm tay: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Tăng tương lực cơ là một triệu chứng của bệnh lý tại kênh ion. Sự bất ổn định của điện tích màng sợi cơ làm kéo dài quá trình khử cực sợi cơ, gây tăng trương lực.
Phản xạ giác mạc: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Khám phản xạ giác mạc có ích trong mất thính giác một bên và yếu nửa mặt một bên, và trong đánh giá chức năng cuống não. Mất phản xạ giác mạc gặp ở 8% các bệnh nhân cao tuổi bình thường theo một nghiên cứu.
Chứng rậm lông: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dù có rất nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng đa số các cơ chế gây ra chứng rậm lông đều là tăng quá mức androgen. Androgen làm tăng kích thước nang lông và đường kính sợi lông, và kéo dài pha tăng trưởng của sợi lông.
Tiếng thở phế quản: tại sao và cơ chế hình thành
Bình thường, tiếng thở phế quản không nghe thấy ở trường phổi vì thành ngực làm yếu đi những âm có tần số cao. Nếu có đông đặc, những âm tần số cao này có thể truyền qua được rõ ràng.
Mạch động mạch mạch đôi: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Có vài bằng chứng chứng minh rằng mạch đôi được phát hiện sau phẫu thuật van tim đem lại tiên lượng xấu hơn. Nếu cảm nhận được thường bị nhầm lẫn với mạch dội đôi và vì thế, có thể làm giảm ý nghĩa của dấu hiệu.
Sẩn Gottron: tại sao và cơ chế hình thành
Sẩn Gottron được cho là hình ảnh đặc trưng cho viêm bì, tuy nhiên, có bằng chứng hạn chế để hỗ trợ độ nhạy chính xác và độ đặc hiệu.
Giảm thị lực: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Thị lực là dấu hiệu quan trọng của mắt. Thị lực đo được nhờ sử dụng bảng Snellen. Bệnh nhân mắc tật khúc xạ sử dụng kính hoặc sử dụng kính khúc xạ lõm trong suốt quá trình thăm khám để bù lại tật khúc xạ.