- Trang chủ
- Sách y học
- Triệu chứng học nội khoa
- Chẩn đoán gan to
Chẩn đoán gan to
Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Nhận định chung
Gan nằm dưới cơ hoành phải, nấp sau xương sườn, bờ trên tương ứng với khoảng liên sườn thứ năm (trên đường giữa xương đòn kéo xuống) và bờ dưới thường không sờ thấy, hoặc chỉ sờ thấy một phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Ở người lớn, chiều cao của gan trung bình tính theo đường giữa xương đòn kéo xuống là 10 - 11cm.
Gan to khi chiều cao của gan tăng lên hoặc giới hạn của gan rộng ra. Gan to có thể là:
Bờ trên của gan vượt quá liên sườn V và bờ dưới ló ra khỏi bờ sườn - gan to cả hai chiều. Có thể gan chỉ to một chiều như:
Bờ trên vẫn ở vị trí cũ nhưng bờ dưới xuống thấp.
Bờ dưới không vượt khỏi bờ sườn nhưng bờ trên vượt qua liên sườn V.
Như vậy muốn xác định gan to cần phải xác định giới hạn của bờ trên và bờ dưới:
Cách khám gan
Cách xác định bờ trên gan
Gõ gan: Gõ để tìm vùng đục của gan và xác định bờ trên của gan.
Người bệnh nằm ngửa, hai chân co. Thầy thuốc ngồi bên phải gõ từ trên xuống dưới, phía trước ngực và vùng nách.
Dùng x quang: Đối với những trường hợp gõ khó xác định như khi lồng ngực dày, gan đổ ra phía sau, tràn dịch màng phổi phải, lúc này cần dùng x quang để xác định bờ trên của gan.
Xác định bờ dưới gan
Kết hợp sờ và gõ, nhưng chủ yếu là sờ, còn gõ thì ít giá trị hơn. Khi sờ cần phải thật nhẹ nhàng, áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, cần chú ý sờ theo nhịp thở của người bệnh. Nếu thành bụng cứng, hoặc người bệnh buồn (tăng cảm giác da bụng) có thể chườm lạnh cho mềm rồi sau đó khám.
Có nhiều phương pháp sờ, tùy theo tính chất của mỗi loại gan to,ta có các phuơng pháp khác nhau:
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng trước để sờ nắn. Đấy là phương pháp hay dùng nhất.
Người bệnh nằm ngửa, thầy thuốc dùng tay đặt dưới hố thắt lưng nâng lên, tay phải sờ nắn ở phía trên. Thường dùng phương pháp này khi gan đổ ra phía sau khó sờ.
Người bệnh nằm ngửa thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, còn ngón cái xoè ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, tay phải sờ phía trước. Phương pháp này áp dụng khi cần xác định phân thùy phải của gan và gan đổ ra phía sau.
Để xác định bờ mép của gan khi gan không to nhiều, ta dùng phương pháp móc: Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Khám với tư thế người bệnh nằm nghiêng bên trái, thường dùng để khám thuỳ phải và tư thế gan đổ ra phía sau. Có hai phương pháp:
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng dưới vùng gan,tay trái ấn vào hố thắt lưng, tay phải sờ nắn phía bụng.
Thầy thuốc ngồi phía sau lưng phía tr6en vùng gan, dùng hai tay móc vào vùng hạ sườn phải.
Một số vị trí đặc biệt của gan
Trong phạm vi bình thường, tuỳ theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có thể thay đổi.
Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn, vậy bờ dưới của thùy phải gan có thể sờ thấy lấp ló bờ sườn.
Gan nằm đổ ra phía sau, bờ dưới sẽ lên cao, gõ sẽ thấy giới hạn chiều cao của gan ngắn hơn bình thường và có khi gan to mà bờ dưới vẫn không sờ thấy.
Gan nằm đổ ra phía trước, bờ dưới gan xuống thấp, như vậy bình thường cũng sờ thấy bờ gan lấp ló bờ sườn.
Do đó không chỉ dựa vào sờ thấy bờ dưới gan hay không để kết luận gan to hay không to.
Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Nghiệm pháp rung gan: Người bệnh nằm ngửa, bàn tay trái thầy thuốc đặt lên trên vùng gan, tay phải chặt nhẹ vào tay trái, nghiệm pháp dương tính khi người bệnh đau, có khi rất đau, thường gặp trong bệnh áp xe gan.
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Thầy thuốc dùng ngón tay ấn vào các kẽ sườn vùng trước gan. Nếu đau là nghiệm pháp dương tính, thường gặp trong áp xe gan.
Tìm phãn hồi gan tĩnh mạch cổ: Xem thêm phần khám tim mạch.
Những đặc điểm của gan
Trong khi khám gan ta cần xác định các đặc điểm sau đây:
Bờ gan:
Bờ gan cách bờ sườn bao nhiêu (tính bằng cm): Cách tốt nhất là vẽ lại hình ảnh của gan trên giấy để đối chiếu theo dõi.
Bờ tròn hay sắc.
Bờ nhẵn hay gồ ghể có ụ lồi ra.
Hình thể và mặt gan:
To đều hay không đều.
Mặt nhẵn hay gồ ghề, lổn nhổn.
Mật độ và đau:
Gan cứng chắc hay mềm.
Gõ đục nhiều hay ít.
Đau hay không? Các nghiệm pháp rung gan, kẽ sườn, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính hay không?.
Chẩn đoán phân biệt
Gan sa
Bờ dưới gan xuống thấp, nhưng đồng thời bờ gan trên cũng xuống thấp tương ứng, cho nên chiều cao của gan vẫn không thay đổi.
Gan to đều, không thay đổi mật độ và không đau.
Có thể đẩy gan lên được.
Gan sa thường do tràn khí, tràn dịch màng phổi phải, liệt cơ hoành phải hoặc do bẩm sinh .
Khối u dạ dày
Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. Khối u dạ dày có đặc điểm sau:
Ít hoặc không di động theo nhịp thở.
Gõ thường trong.
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu, tắc môn vị.
Hình ảnh x quang.
Khối u góc đại tràng phải: Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Hạch mạc treo ruột
Thường là một đám lổn nhổn ở nông, không có liên quan đến vùng gan, không di động theo nhịp thở.
Ở nơi khác trong ổ bụng cũng có hạch.
U thận hoặc u thận phải to (ứ nước, ứ mủ, đa nang)
Ở sau, khó xác định ranh giới.
Có dấu hiệu chạm thành sau và bập bềnh thận.
Gõ trong (vì ở phía sau ruột).
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải
Vị trí nông.
Chạy dọc theo đường đi của thớ cơ (thẳng to, chéo lớn,chó bé).
Khi người bệnh lên gân bụng thì khối u rõ hơn.
Khối u góc đại tràng phải
Ít gặp, khó lầm với gan to vì:
Thường không có hội chứng bán tắc ruột.
Khối u không dính liền với vùng gan và không di động theo nhịp thở.
Thăm khám một người bệnh gan to
Để chẩn đoán nguyên nhân gan to, ngoài việc xác định những đặc tính của gan, cần phải thăm khám một cách hệ thống các bộ phận liên quan đến gan và toàn thân đồng thời kết hợp các thăm dò cận lâm sàng.
Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan
Hội chứng ứ mật hoặc tắc mật: Vàng da và niêm mạc, phân bạc màu, nước tiểu vàng.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh ạmch cửa: Cố trướng, tuần hoàn bàng hệ, chảy máu đường tiêu hoá.
Hội chứng suy gan: Rối loạn tiêu hoá, chảy máu dưới da….
Những biểu hiện chức năng: Nôn, nôn ra máu,tắc môn vị.
Chụp x quang gan, hệ thống cửa, khung tá tràng…
Sinh thiết gan, hạch, tuỷ xương…
Soi ổ bụng và mổ thăm dò.
Nguyên nhân
Một số dấu hiệu liên quan để phân loại nguyên nhân. Cách phân loại thuận lợi trong lâm sàng là dựa vào những dấu hiệu liên quan với gan to để phân chia: Gan to rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, ta có thể dựa vào một số đặc điểm của gan hoặc sự có mặt của.
Gan to đơn thuần
Gan to do amip:
Gan to thường không đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Đau: Dấu hiệu rung gan, ấn kẽ sườn (+).
Dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Tiền sử thường bị kiết lỵ (có khi không).
Gan to do suy tim:
Gan to đều.
Mật độ mềm, mặt nhẵn.
Ấn vào tức, có phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Có dấu hiệu khác của suy tim: khó thở, phù, huyết áp tĩnh mạch cao.
Gan to phối hợp với lách to
Hội chứng Banti:
Lách to và cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to kết hợp với tính
chất:
To ít và đều.
Không đau.
Xơ gan to:
Trước khi đi đến teo gan, có một giai đoạn gan xơ nhưng to.
To đều.
Chắc hoặc rắn.
Lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.
Bệnh Hanot:
Gan to, lách to, da vàng từng đợt ngày càng tăng.
To đều.
Chắc và không đau.
Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn:
Thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn máu…gan to ở đây là thứ yếu, dấu hiệu chủ yếu là dấu hiệu của bệnh nguyên phát, mềm và hơi đau.
Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to
Một số bệnh thuộc hệ thống liên võng nội mạc hoặc hệ thống máu có thể làm cho gan, lách hoặc hạch to: Bạch cầu đa sinh cấp và mạn, lymphosacom Hodgkin.
Đặc điểm của gan ở đây là:
To ít và đều.
Mềm nhẵn và không đau.
Để tiện dụng trong thực tế lâm sàng, sau đây là bảng tóm tắt so sánh triệu chứng một số nguyên nhân gan to hay gặp nhất:
Nguyên nhân |
Bờ và mặt |
Đau |
Vàng da |
Mật độ |
Nhiễm khuẩn |
Dấu hiệu dặc biệt |
Áp xe gan amip |
Mặt nhẵn không đều. |
++ |
- |
Mềm |
++ |
Tiền sử kiết lỵ. Tác dụng đặc hiệu của emetin. |
Áp xe gam đường mật |
Mặt nhẵn đều. |
+++ |
+++ |
Mềm |
+++ |
Tiền sử nhiều đợt đau, sốt, vàng da. Toàn trạng nhiễm khuẩn, suy sụp. |
Gan to do suy tim |
Mặt nhẵn đều. |
+ (tức) |
- |
Mềm |
- |
Phản hồi gan TMC (+). Dấu hiệu suy gan. |
Ung thư gan nguyên phát |
Lổn nhổn không đều. |
- |
- hoặc + |
Cứng |
- |
Gan to nhanh. Toàn thân suy sụp. |
Xơ gan to |
To đều, bờ sắc và nhẵn. |
- |
- |
Cứng |
- |
Tăng áp TMC. Dấu hiệu suy gan. |
Bài viết cùng chuyên mục
Hội chứng hang
Hội chứng hang bao gồm các triệu chứng lâm sàng gay nên bời sự có mặt của một hoặc nhiều hang trong nhu mô phổi đã thải ra ngoài qua phế nang.
Bệnh bạch biến nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Được tìm thấy ở 20% bệnh nhân mắc thiếu hormon tuyến vỏ thượng thận nguyên phát (bệnh Addison). Ngoài ra, triệu chứng này cũng gặp trong bệnh thiếu máu ác tính.
Nhịp đập mỏm tim: bình thường và lệch chỗ
Bình thường mỏm tim sờ được ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Mỏm tim lệch chỗ thường gợi ý rằng xung động sờ được lệch về cạnh bên hay lệch xa hơn đường giữa đòn.
Hàm nhô trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Hầu như hàm nhô không bao giờ xảy ra đơn độc, vì thế giá trị chẩn đoán của nó khá hạn chế. Ngược lại, nếu không có những triệu chứng khác của bệnh to đầu chi, bất thường bẩm sinh là nguyên nhân chủ yếu.
Chứng khó phát âm: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Chứng khó phát âm có thể là triệu chứng quan trọng trong rối loạn chức năng thần kinh quặt ngược thanh quản, thần kinh phế vị (dây X) hoặc nhân mơ hồ, nhưng thường liên quan nhất tới viêm thanh quản do virus.
Băng ure (Uremic frost) trong bệnh nội tiết: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Trong suy thận không được điều trị, nồng độ ure máu tăng cao đến mức trong mồ hôi cũng xuất hiện ure. Sự bay hơi bình thường của mồ hôi cộng với nồng độ ure cao đưa đến kết quả là sự kết tinh và lắng đọng tinh thể ure trên da.
Tràn dịch tràn khí màng phổi phối hợp
Là một hôi chứng phối hợp vừa có dịch vừa có khí trong khoang ổ màng phổi. Toàn bộ có thể chẩn đoán được trên lâm sàng, dựa trên triệu chứng thực thể, gõ trong là một dấu hiệu quan trọng.
Móng lõm hình thìa: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Móng lõm hình thìa có liên quan đến mềm giường và chất nền móng tay, nhưng chưa giải thích rõ ràng sự lên quan này. Có ít bằng chứng chứng minh móng lõm hình thìa là một dấu hiệu trong thiếu máu thiếu sắt.
Khám hệ vận động, tiền đình, tiểu não
Khám vận động bao gồm Nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý
Đái nhiều đái ít và vô niệu
Cầu thận muốn lọc được nước tiểu bình thường thì áp lực máu ở động mạch thận phải vừa đủ, khối lượng máu đến thận cũng phải đủ
Cách khám một người bệnh nội tiết
Tuyến nội tiết là những tuyến tiết ra Hocmon, các chất này đổ vào các mạch máu đi của tuyến, Chính ngay cả ở tế bào của tuyến, các tĩnh mạch nằm trong tuyến.
Biến đổi hình thái sóng tĩnh mạch cảnh: mất sóng y xuống
Bất cứ bệnh lý nào làm hạn chế hoặc ngăn cản sự đổ đầy tâm thất trong kì tâm trương đều gây mất sóng y - xuống. Trong chèn ép tim, áp lực từ dịch trương, gây cản trở đổ đầy thất trong kì tâm trương và do đó làm mất sóng y xuống.
Run do cường giáp: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Run được phát hiện lên đến 69–76% ở bệnh nhân có cường giáp với độ đặc hiệu là 94% và PLR là 11.4. Nếu xuất hiện ở bệnh nhân nghi ngờ cường giáp thì đây là một triệu chứng có giá trị.
Co cứng: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Co cứng là triệu chứng phổ biến nhất của các neuron vận động trên. Co cứng là sự tăng đối kháng khi vận động thụ động do sự tăng bất thường của trương lực cơ khi nghỉ.
Viêm mạch mạng xanh tím: tại sao và cơ chế hình thành
Mặc dù có nhiều nguyên nhân tiềm năng, viêm mạng mạch xanh tím vẫn là một dấu hiệu có giá trị, là một chẩn đoán loại trừ và các nguyên nhân khác cần được loại trừ đầu tiên.
Hội chứng Protein niệu
Thành phần chủ yếu của protein niệu thông thường là albumin và globulin, Dựa vào kết quả điện di protein, người ta chia protein niệu chọn lọc và không chọn lọc.
Hiện tượng chảy sữa: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Bình thường, prolactin kích thích vú và các tuyến sữa phát triển, đồng thời (cùng với oxytocin) kích thích tiết sữa ở giai đoạn sau sinh. Ngoài ra, oestrogen và progesterone cũng cần cho sự phát triển của vú.
Gan to trong bệnh tim: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Trong suy tim sung huyết, cung lượng tim thấp hay suy giảm đổ đầy thất phải dẫn đến dồn áp lực ngược vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan. Do tăng áp lực tĩnh mạch, gan trở nên ứ máu và to ra.
Hội chứng suy tim
Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cơ tim giảm khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể. Bình thường tim có một khả năng dự trữ, có thể đáp ứng nhu cầu của cơ thể trong từng hoàn cảnh khác nhau.
Bập bềnh thận: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Không có bằng chứng về giá trị của nghiệm pháp bập bềnh thận. Trên thực tế, cảm nhận này thường không rõ ràng, do vậy nên kết hợp các phương pháp chẩn đoán khác.
Triệu chứng thực thể bệnh cơ xương khớp
Khám có thể bắt đầu bằng các dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, cân nặng. Sự sút cân tự nhiên không rõ nguyên nhân thường là dấu hiệu của viêm mãn tính, hoặc nhiễm khuẩn mãn tính hoặc của bệnh ác tính.
Giãn mao mạch: tại sao và cơ chế hình thành
Rất khó để đưa ra cơ chế riêng của từng loại giãn mao mạch trong cuốn sách này. Cơ chế chủ yếu do giãn mao mạch mãn tính. Ngoại lệ hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền là do có sự tổn thương thực sự của mạch máu.
Dấu hiệu chữ V: tại sao và cơ chế hình thành
Viêm da cơ là viêm cơ đặc trưng bởi các tổn thương vi mạch làm phá hủy cơ bằng cơ chế miễn dịch, chủ yếu là lắng đọng bổ thể, phức hợp miễn dịch cũng tham gia một phần.
Nghiệm pháp gắng sức
Hiện nay, nhiều cơ sở đâ áp dụng nghiệm pháp này trong các kỹ thuật thăm dò mới, gắng sức với siêu âm, gắng sức với xạ tưới máu cơ tim
Dấu Hoffman: dấu hiệu triệu chứng và nguyên nhân
Dấu Hoffman gây ra bởi sự hoạt hoá phản xạ căng cơ đơn synap. Phản xạ được khuếch đại do sự tăng phản xạ xuất hiện khi rối loạn chức năng neuron vận động trên.