Đại cương về bỏng

Đại cương

Bỏng là một cấp cứu thường gặp trong cuộc sống đời thường. Thỉnh thoảng phải cấp cứu bỏng hàng loạt.

Đến 80 % tổng số bệnh nhân là bỏng nông trên diện hẹp, chiếm dưới 20% diện tích da của cơ thể. Đối với loại bỏng này, điều trị rất đơn giản: cho bệnh nhân nghỉ ngơi, giảm đau và chống bội nhiễm.

Số 20 % còn lại là bỏng vừa rộng vừa sâu. Loại này rất nặng, cần phải tập trung hồi sức tích cực, đặc biệt trong 8 giờ đầu. Tỷ lệ tử vong loại này còn rất cao.

Nguyên nhân của bỏng

Bỏng do nhiệt: Do nước sôi, do bỏng xăng… Có thể bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…

Bỏng do tia lửa điện (đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.

Bỏng do hoá chất: phospho, acid, xút…

Bỏng do phóng xạ.

Cách tính diện tích bỏng

Có nhiều cách tính diện tích bỏng, người lớn tính khác trẻ em vì ở trẻ em tỷ lệ giữa đầu - mặt - cổ so với các chi lớn hơn người lớn:

Người lớn theo “luật 9” của Wallace:

 Cách tính bằng lòng bàn tay ( theo Faust ): Mỗi lòng bàn tay của bệnh nhân được tính bằng 1 % diện tích da bị bỏng.

Đối với trẻ em: Trẻ em càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ đầu mặt cổ so với chi dưới càng lớn hơn người lớn.

 Bỏng trên 15 % diện tích cơ thể ở người lớn và trên 8 % ở trẻ em là bỏng nặng.

Phân loại độ sâu bỏng

Người ta dựa vào nguyên nhân gây bỏng ( bỏng xăng sâu hơn bỏng nước sôi…), thời gian gây bỏng ( ngâm trong nước sôi thì nặng hơn bị dội thoáng qua…) và diễn biến lâm sàng ( từ độ nhẹ có thể thành độ nặng …) mà chia độ sâu của bỏng ra các loại : bỏng nông, bỏng sâu, bỏng trung gian.

Bỏng nông: Là bỏng nhẹ, dễ khỏi và khi khỏi không để lại sẹo.

Bỏng độ 1: Là bỏng ở lớp sừng. Chỗ da bị bỏng đỏ, rát, 2 – 3 ngày thì khỏi và không để lại sẹo. Hay gặp: bỏng nắng, bỏng nước sôi chỗ không có quần áo.

Bỏng độ 2: Thương tổn lớp biểu bì. Trên nền da đỏ, xuất hiện những nốt phỏng nước chứa dịch trong. Vì chưa tới lớp tế bào đáy nên khi khỏi không để lại sẹo. Khỏi sau 10 – 14 ngày. Hay gặp: bỏng nước sôi chỗ có quần áo…

Bỏng sâu: Là loại bỏng nặng và rất nặng, tác nhân gây bỏng phá huỷ lớp tế bào đáy, để lại sọ dúm dó, đa số cần phải lại vá da.

Bỏng độ 3: Lớp tế bào đáy  bị phá huỷ, bỏng ăn lan tới trung bì, gây hoại tử da diện rộng. Vì mất lớp tế bào sinh sản, da không được bảo vệ, nên bỏng loại này hầu hết bị nhiễm khuẩn. Thường gặp bỏng do xăng, acid, bỏng điện…

Bỏng độ 4: Tác nhân gây bỏng phá huỷ hết da, bỏng ăn tới tận cơ, xương, cả một vùng của chi bị cháy đen. Thường gặp do điện cao thế, sét đánh, cháy nhà ( trong các thảm hoạ cháy nhà cao tầng), cháy ô tô trở khách…).

Bỏng trung gian: Là loại bỏng nằm giữa giới hạn bỏng nông và bỏng sâu. Bỏng lan tới một phần của lớp tế bào đáy ( lớp nông, phần uốn lượn lên xuống ). Bỏng loại này tiến triển tốt, nhưng cũng có thể nặng lên và thành bỏng sâu. Thường gặp bỏng nước sôi chỗ có quần áo…

Chẩn đoán độ sâu của bỏng

Một số nghiệm pháp đơn giản để chẩn đoán bỏng nông và bỏng sâu:

Thử cảm giác vùng da bị hoại tử bỏng: dùng kim nhọn, tăm bông.

Bỏng thượng bì: Đau sẽ tăng.

Bỏng trung bì: Còn đau nhưng giảm.

Bỏng sâu: Không biết đau.

Cặp rút lông ở vùng hoại tử bỏng: Nếu không đau, rút dễ là bỏng sâu.

Nghiệm pháp tuần hoàn vùng bỏng: Đặt vòng vải của dụng cụ đo HA lên trên của vùng chi bị bỏng. Bơm không khí đến 80 – 90 mmHg để 10 phút. Nếu là bỏng nông màu sẽ tím dần. Nếu là bỏng sâu sẽ không thay đổi màu sắc ( do tắc mạch).

Tiên lượng bỏng

Nguyên nhân gây bỏng: Bỏng do hoá chất nặng hơn bỏng nhiệt…

Diện tích và độ sâu của bỏng: diện tích bỏng rộng nặng hơn diện tích bỏng hẹp…, bỏng sâu nặng hơn bỏng nông…

Cơ địa bệnh nhân: bỏng ở trẻ em và người già yếu tiên lượng nặng. Người lớn, bỏng độ 2 quá 30 %, độ 3 quá 15 % là bỏng nặng. Nhưng trẻ em, bỏng độ 2 quá 12 %, độ 3 quá 6 % đã là nặng.

Dựa vào vị trí bỏng: bỏng đường hô hấp hiếm gặp hơn nhưng rất nặng. Bỏng vùng đầu mặt, tiên lượng nặng có lẽ do rối loạn vận mạch gây thiếu máu não, gây phù não. Bỏng vùng hậu môn sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn. Bỏng bàn tay gây sẹo co và dẫn đến mất chức năng của bàn tay…

Diễn biến lâm sàng của bỏng

Đa số bỏng nông, diện tích hẹp nên tiên lượng nhẹ, chỉ cần chăm sóc tại chỗ là khỏi. Bỏng nặng diễn biến qua các giai đoạn:

Giai đoạn đầu: sốc bỏng: Trong 48 giờ đầu.

Do đau: BN kêu la vật vã, nôn và buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặt thờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi.

Do giảm khối lượng tuần hoàn: Huyết tương thoát ra ngoài mạch, ngấm vào tổ chức gây phù nề. Nạn nhân nằm lả đi, mạch nhanh nhỏ, HA tụt.

Xét nghiệm máu: Máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, BN nhiễm toan. Kali máu tăng, creatinin tăng.

Các cơ quan bị ảnh hưởng của sốc là: Não, gan, thận, trong đó thận nặng nền nhất. Dễ bị viêm thận do sốc bỏng: nước tiểu ngày càng ít đi, đỏ đặc, đái ra huyết cầu tố, protein… Từ thiểu niệu, dần dần trở nên vô niệu - suy thận cấp.

Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ, tỷ lệ tử vong rất cao.

Giai đoạn 2: Nhiễm độc cấp tính bắt đầu từ ngày thư 3 trở đi (3 - 15 ngày) do nhiễm khuẩn, do hấp thu những chất độc của tổ chức hoại tử.

Về lâm sàng: BN kích thích vật vã, lơ mơ, tri giác kém dần, có thể di vào hôn mê. BN sốt cao 40 – 410 C, da lạnh, nổi vân tím. BN thở nhanh nông, không đều, do bị viêm phổi. BN chán ăn, nôn, đi ỉa lỏng và thậm chí còn bị chảy máu tiêu hoá.

Trong máu: Lượng hồng cầu giảm do máu bị cô đặc, rối loạn điện giải và toan hoá máu. Ure và creatinin tăng cao, protein giảm.

Đây là giai đoạn nguy hiểm nhất của bỏng vì dễ dẫn đến tử vong. Vì vậy cần điều trị tại chỗ, cắt lọc tổ chức hoại tử tốt, bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn, cân bằng đực điện giải máu cho BN 

Giai đoạn 3: Nhiễm trùng là chính, do mất một diện tích da rộng và trong thời gian dài. Các vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng, liên cầu tan huyết, trực khuẩn mủ xanh, có thể cả uốn ván. Nhiễm trùng tại chỗ bỏng có thể gây nhiễm khuẩn máu. Những trường hợp bỏng nặng, nếu qua được thời kỳ sốc bỏng, thì 70 % tử vong trong giai đoạn này.

Về điều trị: bồi phụ máu, dịch đủ và vá da sớm cho bệnh nhân.

Giai đoạn 4: Hồi phục và suy kiệt

Nếu điều trị tốt, bỏng nhẹ, vá da sớm… thì BN hồi phục dần.

Nếu điều trị kém, bỏng nặng…BN suy kiệt dần - một vòng luẩn quẩn: Thiếu máu, thiếu protein, nhiễm khuẩn… càng loét thêm, miếng da vá bị bong không đạt kết quả.