Bệnh án ngoại khoa

Hành chính

Họ và tên:       Giới     Tuổi

Nghề nghiệp.

Địa chỉ.

Ngày vào viện: Ngày, giờ

Người liên lạc

Hỏi bệnh

Lí do vào viện

Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng

Bệnh sử

Nêu chi tiết lý do vào viện.

Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.

Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên.

Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu.

Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu.

Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất

Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ

Chú ý:

Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)

Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần là mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử.

Tiền sử

Bản thân, gia đình, thân cận.

Các bệnh đã mắc.

Hiện tại

Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh

Khám bệnh

Toàn thân

8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:

Tình trạng tinh thân

Da, tổ chức dưới da.

Niêm mạc

Lông, tóc, móng

Hạch

Tuyến giáp

Thân nhiệt

Mạch, huyết áp

Thực thể

Nhìn, sờ, gõ, nghe.

Mô tả thứ tư: Cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận - tiết niệu > cơ – xương - khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có). 

Tóm tắt bệnh án sơ bộ

Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh).

Bị bệnh bao lâu.

Vào viện vì sao.

Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt  là mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ.

Chẩn đoán sơ bộ ban đầu.

Cận lâm sàng

Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò…là làm sáng tỏ.

Các xét nghiệm máu

Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…

Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn.

Các xét nghiệm cơ bản khác

XQ chuẩn phổi, điện tim…

Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa

Hô hấp: Chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…

Tim mạch: Điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…

Nội tiết: Nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…

Tiêu hoá: Nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…

Thận - tiết niệu: Chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…

Cơ – xương - khớp: Soi chụp khớp, đo độ loãng xương…

Thần kinh: Các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….

Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh

Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng.

Hướng điều trị

Điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân

Phần điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện.

Trong điều trị chia ra: Tấn công - duy trì - củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)

Tiên lượng

Gần: Phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)

Xa: Tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên) 

Kết luận

Bệnh chính, bệnh phụ là gì. ?

Bệnh án hậu phẫu

Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ  hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án  hậu phẫu như sau:

Hỏi bệnh

Lý do vào viện: Giống bệnh án tiền phẫu.

Bệnh sử:

Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống như bệnh án tiền phẫu mà mục đích của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh án sau mổ ( những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến của bệnh trạng từ sau mổ cho đến thời điểm làm bệnh án là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau:

Quá trình trước mổ:

Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ

Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên)

Mổ phiên hay mổ cấp cứu.

Ngày giờ mổ.

Phương pháp vô cảm

Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử láy

Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật - nếu có)

Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhât):

Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.

Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.

Nhìn chung việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đế trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:

Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương tiện lâm sàng - có tính chất tương đối).

Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu và những ngày tiếp theo).

Trung tiện ở ngày thứ mấy ?

Tình hình ăn uống, ngủ đại tiện ra sao?

Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng.

Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? số lượng (số ml/ giờ)? Tính chất?  được rút vào ngày thứ  mấy sau mổ?

Diễn biến về tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những phẫu thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ.

Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng).

Tiền sử

Chỉ  khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật.

Khám thực thể

Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám?

Toàn thân: như bệnh án tiền phẫu.

Bộ phận: như bệnh án tiền phẫu.

Chú ý: Khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy mủ không? 

Chẩn đoán sơ bộ

Như bệnh án tiền phẫu.

Cận lâm sàng

Như bệnh án tiền phẫu.

Chú ý: Không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ. 

Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định

Bệnh nhân nam/nữ, tuổi.

Vào viên: giờ, ngày , tháng, năm.

Lý do vào viện.

Chẩn đoán trước mổ.

Chẩn đoán phẫu thuật.

Phương pháp xử trí.

Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy:

Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc các triệu chứng chính.

Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu

Tiền sử bệnh (nếu có)

Chẩn đoán

Sau mổ gì? xử trí như thế nào? Ngày thứ mấy ? (sau mổ cắt ¾ dạ dày, ung thư hay u, ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng).

Diễn biến bình thường hay có biến chứng gì?

Điều trị

Như bệnh án tiền phẫu.

Tiên lượng

Như bệnh án tiền phẫu.

Phòng bệnh

Như bệnh án tiền phẫu.

Ngày … tháng… năm…

Người làm bệnh án

(ghi rõ họ tên sau khi ký)