Còn ống động mạch trong thực hành tim mạch

Còn ống động mạch chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh (1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh). Dòng shunt thường nhỏ và ít triệu chứng lâm sàng, trừ khi đã có biến chứng.

Diễn biến tự nhiên của bệnh phụ thuộc vào kích thước của ống động mạch và mức độ dòng shunt trái®phải. Nếu không được điều trị có thể dẫn đến suy tim ứ huyết do quá tải buồng tim trái. Trong thực tế rất ít gặp ống động mạch tự đóng sau khi trẻ ra đời (trừ các trường hợp rất sớm) mà thường phải đóng ống bằng phẫu thuật hay đóng qua da bằng dụng cụ. Nếu ống động mạch để quá muộn mà chưa được can thiệp như ở người trưởng thành thì có thể gặp các rối loạn nhịp như cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger).

Giải phẫu bệnh

Thông thường ống động mạch sẽ tự đóng từ giờ thứ 15 đến giờ thứ 16 sau khi sinh. Các yếu tố thúc đẩy việc đóng ống động mạch là áp lực riêng phần của ôxy trong mao mạch phổi tăng, giảm nồng độ prostaglandine lưu hành trong máu do tăng chuyển hóa ở tuần hoàn phổi và do các hiệu ứng nhau thai gây ra. Các yếu tố này có thể kéo dài tác dụng đến ngày thứ 21 sau khi sinh nhưng nếu còn thấy tồn tại ống động mạch sau 3 tháng tuổi thì gần như chắc chắn ống động mạch không thể tự đóng, trừ một số rất hiếm các trường hợp tự đóng ống động mạch do phình ống ở bệnh nhân có tuổi và thường sau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Về giải phẫu, ống động mạch nằm ở quai động mạch chủ ngay chỗ chia ra của động mạch dưới đòn trái và được đổ vào thân hoặc động mạch phổi trái. Ống động mạch thường có chiều dài thay đổi và có thể phối hợp với giãn động mạch chủ khi động mạch chủ quay phải, ống động mạch có thể xuất phát từ phía trước nơi hình ảnh soi gương của thân động mạch không tên trái hoặc từ phía sau ở động mạch dưới đòn trái bất thường hoặc hiếm gặp hơn là từ quai ĐMC bên trái.

Sinh lý bệnh

Luồng thông của ống động mạch thường nhỏ, nhưng đôi khi luồng thông lớn có thể gây quá tải phổi và tăng gánh nhĩ trái, thất trái. Cuối cùng có thể dẫn đến ứ huyết phổi và suy tim ứ huyết, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger.

Rất hay gặp hiện tượng ứ huyết phổi, dễ dẫn đến viêm phổi và có thể gây Osler ở bất kỳ loại ống động mạch nào. Nó còn làm giảm áp lực tâm trương của động mạch chủ do hiệu ứng của dòng phụt ngược tâm trương.

Tổn thương phối hợp hay gặp là: Hẹp động mạch chủ bẩm sinh, hẹp eo động mạch chủ. Nếu có thông liên thất phối hợp: có thể che lấp tiếng tâm trương của tiếng thổi liên tục do thổi tâm thu của thông liên thất quá to. Khi hẹp eo động mạch chủ phối hợp hẹp động mạch phổi: hội chứng Rubella.

Triệu chứng cơ năng

Cũng như các bệnh tim bẩm sinh không tím khác, ống động mạch rất ít các triệu chứng cơ năng đặc hiệu. Các dấu hiệu có thể gặp là giảm khả năng gắng sức, khó thở...

Triệu chứng thực thể

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán:

Nghe thấy có tiếng thổi liên tục cường độ lớn ở dưới xương đòn bên trái. Tiếng thổi này có thể chỉ có trong thì tâm thu, hơi kéo dài ra trong thì tâm trương trong các trường hợp ống lớn và có tăng áp động mạch phổi nhiều. Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng thổi nhẹ trong các trường hợp ống nhỏ. Ở trẻ sơ sinh, tiếng thổi thường ở vị trí thấp và thường chỉ có ở thì tâm thu.

Có thể nghe thấy tiếng rung tâm trương do tăng lưu lượng máu qua van hai lá.

Nếu luồng shunt lớn gây tăng áp động mạch phổi thì có thể thấy tiếng thổi nhỏ đi, không kéo dài và có tiếng thứ hai mạnh lên.

Mạch ngoại biên nảy mạnh và chìm sâu, hay gặp dấu hiệu này khi dòng shunt trái -> phải lớn.

Mỏm tim xuống thấp và sang trái do giãn buồng tim trái. Nếu ở bệnh nhân có tăng áp ĐMP, thất phải sẽ giãn với mỏm tim sang phải.

Chẩn đoán phân biệt

với dò động-tĩnh mạch phổi, dò động mạch vành vào các buồng tim bên phải, dò động tĩnh mạch hệ thống, vỡ túi phình xoang Valsalva, thông liên thất với hở van động mạch chủ phối hợp, tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi ở các bệnh nhân thông liên thất với thiểu sản van động mạch phổi...

Điện tâm đồ

Thường không đặc hiệu, có thể thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với trục trái và dày thất trái. Phì đại thất phải có thể thấy ở giai đoạn muộn với tăng áp ĐMP nhiều.

Chụp Xquang tim phổi

Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung động mạch phổi. Có thể thấy giãn nhĩ trái với hình ảnh hai bờ. Hình ảnh tăng tưới máu phổi cũng hay gặp. Phim Xquang có thể cho ta thấy sơ bộ mức độ ảnh hưởng đến huyết động của bệnh.

Siêu âm Doppler tim

Hình ảnh trực tiếp của ống động mạch trên siêu âm 2D thấy được ở mặt cắt trên ức và qua các gốc động mạch lớn. Đo đường kính và đánh giá hình thái của ống. Siêu âm Doppler mầu xác định chính xác vị trí đổ vào động mạch phổi của ống động mạch. Đánh giá chênh áp qua ống động mạch bằng siêu âm Doppler, từ đó xác định một cách gián tiếp áp lực động mạch phổi (cần đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm tim). Quan sát quai động mạch chủ để tìm các tổn thương phối hợp.

Hình ảnh gián tiếp: Giãn buồng tim trái và động mạch phổi có thể gặp ở trường hợp ống động mạch có shunt lớn.

Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái -> phải lớn khi thấy giãn buồng nhĩ trái, thất trái và thân động mạch phổi. Cần đánh giá áp lực động mạch phổi đã tăng cố định chưa, độ dầy của thành thất phải, dòng chảy qua ống động mạch yếu hoặc hai chiều, áp lực động mạch phổi tăng nhiều gần bằng hay đã vượt áp lực đại tuần hoàn.

Thông tim

Chỉ định thông tim: 

Khi không thấy ống động mạch trên siêu âm tim ở một bệnh nhân có tiếng thổi liên tục hoặc còn ống động mạch nhưng áp lực động mạch phổi tăng nhiều trên siêu âm Doppler tim. Ngoài ra thông tim còn để đóng ống động mạch qua da bằng dụng cụ (Coil, Amplatzer...).

Các bước tiến hành thông tim:

Thông tim phải theo các phương pháp kinh điển (như trong thông liên nhĩ): ống thông lên động mạch phổi thường dễ dàng qua ống động mạch xuống động mạch chủ xuống (nếu thông tim theo đường tĩnh mạch dưới đòn phải sẽ thấy hình chữ j kinh điển). Nếu gặp khó  khăn có thể dùng dây dẫn để điều khiển. Khi lấy mẫu máu cần phải lấy ở đoạn xa của các nhánh động mạch phổi do dòng shunt thường chảy lệch, nên độ bão hoà ôxy ở thân và đoạn gần của động mạch phổi không phản ánh đúng bão hoà ôxy cố định của động mạch phổi. Nếu có tăng áp động mạch phổi nhiều có thể sử dụng cách đóng ống động mạch tạm thời bằng bóng và theo dõi áp lực động mạch phổi trong khi bơm bóng, nếu áp lực hạ xuống tốt thì có thể chỉ định đóng ống động mạch.

Thăm dò huyết động:

Thấy có bước nhẩy ôxy ở động mạch phổi. Đo QP/QS với độ bão hoà ôxy ở đoạn xa của động mạch phổi. Đa số các trường hợp áp lực động mạch phổi thường bình thường, đôi khi ống động mạch lớn có thể dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Trường hợp áp lực quá cao có thể làm nghiệm pháp đóng ống tạm thời bằng bóng có lỗ bên (ống thông ở đầu có gắn bóng, đoạn gần đầu  có lỗ bên để theo dõi áp lực).

Trong hội chứng Eisenmenger có sự đảo chiều dòng shunt từ phải -> trái, độ bão hoà ôxy ở động mạch chủ xuống sẽ thấp hơn ở động mạch chủ lên, lúc này không còn chỉ định đóng ống.

Chụp buồng tim:

Bằng cách bơm trực tiếp thuốc cản quang vào ống động mạch ở tư thế ngang 900. Nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ cũng chụp động mạch chủ ở tư thế này. Đóng ống động mạch cũng dùng tư thế này nhưng bơm thuốc từ ĐMC sang động mạch phổi. 

Chỉ định điều trị

Chỉ định đóng ống động mạch là bắt buộc nếu còn dòng shunt trái -> phải.

Đóng bằng thuốc: sử dụng prostaglandine trong các trường hợp trẻ sơ sinh (biệt dược là Indocid 0,2mg/kg có thể tiêm nhắc lại sau 8 giờ). Cần chú ý là thuốc cũng có thể gây suy thận hoăc hoại tử ruột.

Đóng qua da bằng dụng cụ: Có thể dùng coil hay các loại dụng cụ thế hệ mới khác như: Amplatzer, Buttoned Device, CardioSeal... Coil thường được chỉ định trong các trường hợp ống động mạch kích thước bé trên phim chụp (dưới 4mm). Còn các dụng cụ khác dặc biệt là Amplatzer thì rất tốt cho các trường hợp ống lớn, ngắn.

Đóng ống động mạch bằng phẫu thuật theo đường bên sau của lồng ngực. Hiện nay tại Việt Nam vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu nhưng trong tương lai gần đây thì chỉ là phương pháp được lựa chọn thứ hai sau khi không đóng được ống qua da hoặc khi có các dị tật bẩm sinh khác phối hợp cần phẫu thuật.

Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần kéo dài 6 tháng sau khi đóng ống bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua đường ống thông.