Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong thực hành tim mạch

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.

Nguy cơ cao

Van nhân tạo.

Tiền sử bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tim bẩm sinh có tím.

Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van động mạch chủ.

Hở van hai lá.

Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.

Còn ống động mạch.

Thông liên thất.

Hẹp eo động mạch chủ.

Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.

Nguy cơ vừa

Sa van hai lá có gây hở van hai lá.

Hẹp hai lá đơn thuần.

Bệnh lý van ba lá.

Hẹp động mạch phổi.

Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.

Bệnh van động mạch chủ có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động.

Bệnh thoái hoá van ở người già.

Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).

Nguy cơ thấp

Sa van hai lá không gây hở hai lá.

Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van.

Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.

Mảng xơ mỡ động mạch.

Bệnh động mạch vành.

Cấy máy tạo nhịp.

Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.

Nguyên nhân

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn (viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella)khoảng 3%.

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khi có thể gặp nấm.

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn. Thường hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thường hay gặp tụ cầu vàng (S. aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng.

Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%): thường gặp ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci,  Coxiella, Brucella, Bartonella...

Viêm nội tâm mạc do nấm: thường gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng.

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán

Là biểu hiện bởi 3 hội chứng:

Nhiễm trùng hệ thống.

Tổn thương nội mạc mạch.

Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.

Nói tóm lại: trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là hiện tượng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn. Cần lưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn như đã nói trên mọc rất muộn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Ngày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Tiêu chuẩn bao gồm:VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể và loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ.

Đối với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.

Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.

Bảng. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Bảng. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Bảng. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên giải phẫu bệnh.

 Bảng. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.

Nguyên tắc điều trị

Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước:  thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.

Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau).

Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp.

Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.

Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định.

Việc phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến.

Điều trị cụ thể

Điều trị nội khoa:

Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.

Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.

Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem

Phối hợp với Aminoglycoside.

Bảng. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.

Bảng. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.

Điều trị viêm nội tâm mạc do nấm

Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine.

Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.

Thuốc có độc tính nhiều đến thận.

Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này.

Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.

Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp.

Điều trị ngoại khoa

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.

Chỉ định điều trị ngoại khoa cho viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4).

Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa.

Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn còn chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Bảng. Chỉ định phẫu thuật khi  viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật.

Bảng. Thủ thuật có nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cao và vừa.

Bảng. Chế độ kháng sinh phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong một số thủ thuật.