Bệnh thấp tim trong thực hành tim mạch

Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp (rheumatic fever) được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa. Ngày nay, người ta đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococcus A).

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh

Cho đến nay, thế giới đã thống nhất dùng tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 (Bảng 11-1). Chẩn đoán xác định thấp tim khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng ASLO dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.

Bảng. Tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 trong  chẩn đoán thấp tim.

Sinh lý bệnh

Mối liên hệ chặt chẽ giữa viêm họng và thấp tim đã được biết rõ từ năm 1930. Người ta thấy rằng: (1) Có bằng chứng của sự tăng rõ rệt kháng thể kháng streptolysin O ở trong huyết thanh bệnh nhân bị thấp tim. (2) Hiệu quả rõ rệt của kháng sinh trong phòng bệnh thấp tim là một trong những bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế trên.

Thấp tim không phải do trực tiếp liên cầu gây ra mà thông qua cơ chế miễn dịch. Thông thường, sau khoảng 3 tuần viêm đường hô hấp trên bệnh nhân mới có biểu hiện của thấp tim. Một khía cạnh nữa là thấp tim rất ít khi xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi, khi mà hệ miễn dịch chưa hoàn thiện đầy đủ nên phản ứng chéo của cơ thể chưa đủ hiệu lực gây ra thấp tim. 

Kháng nguyên là các protein M,T và R ở lớp vỏ ngoài của liên cầu A là yếu tố quan trọng nhất gây phản ứng chéo với cơ thể. Khi liên cầu xâm nhập vào cơ thể chúng ta, cơ thể sẽ sinh ra các kháng thể chống lại vi khuẩn đó, nhưng vô tình đã chống lại luôn các protein ở các mô liên kết của cơ thể, nhất là các mô liên kết ở van tim. Trong đó, protein M là yếu tố không những đặc hiệu miễn dịch mà còn là yếu tố gây thấp mạnh nhất.

Có khoảng 3% số bệnh nhân bị viêm đường hô hấp trên do liên cầu nhóm A mà không được điều trị triệt để sẽ tiến triển thành thấp tim, và có khoảng 50% số bệnh nhân đã bị thấp tim sẽ bị tái phát các đợt thấp tim sau đó. Nhiễm liên cầu ngoài da thường ít khi gây thấp tim.

Các biểu hiện chính

Viêm tim:

Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.

Viêm tim có thể biểu hiện từ thể không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…

Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.

Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá.

Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…

Viêm khớp:

Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp tim (80%) nhưng lại ít đặc hiệu.

Biểu hiện của viêm khớp là sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai...) và có tính chất di chuyển.

Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim.

Viêm khớp do thấp tim thường không bao giờ để lại di chứng ở khớp.

Múa giật Sydenham:

Đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim.

Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động.

Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại.

Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.

Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp tim, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.

Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong...

Nốt dưới da:

Đó là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim và thường biến mất sau khoảng vài ngày.

Da ở trên nốt này thường vẫn di động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.

Hồng ban vòng (erythema marginatum):

Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Thường không hoại tử và có xu hướng mất đi sau vài ngày.

Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp tim và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.

Khi có hồng ban vòng thì thường có kèm theo viêm cơ tim.

Các dấu hiệu phụ

Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.

Đau khớp được xác định là chỉ đau khớp chứ không có viêm (sưng, nóng, đỏ).

Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.

Các xét nghiệm chẩn đoán

Các dấu hiệu là bằng chứng của nhiễm liên cầu nhóm A (GAS):

Có thể xác định thông qua ngoáy họng tìm thấy liên cầu (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh) hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu.

Xét nghiệm ASLO (AntiStreptoLysin O) là một phản ứng thông dụng hiện nay. Sự tăng nồng độ ASLO trên 2 lần so với chứng (khoảng trên 310 đơn vị Todd) có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm GAS. Tuy nhiên ASLO còn có thể tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm đa khớp, bệnh Takayasu, Schoenlein-Henoch, hoặc thậm chí ở một số trẻ bình thường.

Để xác định bằng chứng nhiễm GAS trước đó có thể dùng xét nghiệm ASLO nhắc lại nhiều lần hoặc một số kháng thể khác như: anti-DNAase B; anti-hydaluronidase; anti-streptokinase; anti-NADase…

Hiện nay có một số que thử nhanh có sẵn để thử với một số kháng thể kháng GAS, nhưng độ chính xác không cao và có ý nghĩa tham khảo.

Sinh thiết:

Sinh thiết cơ tim có thể cho thấy hình ảnh hạt Aschoff, là hình ảnh hạt thâm nhiễm gặp trong thấp tim. Hạt này gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân có các đợt thấp tái phái và thường thấy ở vách liên thất, thành thất, tiểu nhĩ.

Các hình ảnh tế bào học còn cho thấy hình ảnh viêm nội mạc tim với đặc trưng là phù và thâm nhiễm tổ chức màng van tim.

Sinh thiết cơ tim không có ích trong giai đoạn cấp của thấp tim, nó chỉ nên chỉ định và có giá trị phân biệt khi thấp tim tái phát và khó phân biệt với các bệnh thấp khớp mạn khác.

Một số xét nghiệm máu khác:

Tăng bạch cầu, thiếu máu nhược sắc/bình sắc.

Tốc độ máu lắng tăng và protein C phản ứng tăng.

Xquang tim phổi:

Thường thì không có biến đổi gì đặc biệt trong thấp tim. Một số trưòng hợp có thể thấy hình tim to, rốn phổi đậm hoặc phù phổi.

Điện tâm đồ:

Thường hay thấy hình ảnh nhịp nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ thất cấp I).

Một số trường hợp có thể thấy QT kéo dài.

Khi bị viêm màng ngoài tim có thể thấy hình ảnh điện thế ngoại vi thấp và biến đổi đoạn ST.

Siêu âm Doppler tim:

Có thể giúp đánh giá chức năng tim.

Hình ảnh hở van tim ngay cả khi không nghe thấy được trên lâm sàng.

Có thể thấy tổn thương van hai lá và van động mạch chủ. Giai đoạn sau có thể thấy hình ảnh van dày lên, vôi hoá cùng các tổ chức dưới van.

Điều trị đợt cấp

Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:

Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu:

Bằng thuốc kinh điển Benzathine Penicillin G 600.000 đơn vị (đv) tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất cho bệnh nhân dưới 27 kg, và 1,2 triệu đv cho bệnh nhân trên 27 kg, tiêm bắp sâu 1 lần duy nhất. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với penicillin thì dùng thay bằng  Erythromycine 40mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày, trong 10 ngày liên tục.

Chống viêm khớp:

Phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.

Aspirin: là thuốc được chọn hàng đầu và hiệu quả nhất. Liều thường dùng là 90 - 100 mg/kg/ ngày, chia làm  4-6 lần. Thuờng dùng kéo dài từ 4-6 tuần tuỳ thuộc vào diễn biến lâm sàng. Có thể giảm liều dần dần sau 2-3 tuần. Nếu sau khi dùng Aspirin 24-36 giờ mà không hết viêm khớp thì cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác ngoài thấp tim.

Prednisolone được khuyến cáo dùng cho những trường hợp có kèm viêm tim nặng. Liều dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 lần và kéo dài 2-6 tuần. Giảm liều dần trước khi dừng.

Một số thuốc giảm viêm chống đau không phải corticoid có thể được dùng thay thế trong một số hoàn cảnh nhất định.

Điều trị múa giật Sydenham:

Bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc như: Phenobarbital, Diazepam, Haloperidol, hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.

Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường (Bảng 11-2). Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Bảng. Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim.

Điều trị suy tim (nếu có): 

Nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu. Digoxin có thể dùng nhưng phải thận trọng vì quả tim của bệnh nhân thấp tim rất nhạy cảm, nên dùng liều ban đầu chỉ nên bằng nửa liều quy ước.

Phòng thấp:

Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.

Phòng bệnh

Phòng bệnh cấp I:

Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn (đã nêu ở trên), hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Bảng. Chế độ phòng bệnh cho thấp tim.

Cần thiết phải điều trị thật sớm nếu có thể.

Penicillin là thuốc lựa chọn hàng đầu vì tính hiệu quả và giá rẻ. Nên dùng Benzathine Penicillin G liều duy nhất tiêm bắp (Bảng 11-3). Có thể dùng thay thế bằng uống Penicillin V trong 10 ngày.  

Các thuốc phổ rộng như Ampicillin không có lợi ích gì hơn so với Penicillin trong điều trị thấp tim.

Với bệnh nhân dị ứng với Penicillin,  thay thế bằng Erythromycin uống trong 10 ngày. Có thể dùng Marcrolide mới như Azithromycin để thay thế rất có tác dụng, dùng trong 5 ngày với liều 500 mg trong ngày đầu sau đó 250 mg mỗi ngày cho 4 ngày tiếp theo.

Có thể thay thế bằng chế độ khác là dùng Cephalosporin thế hệ I dạng uống  (Cephalexin, Cephadroxil), uống trong 10 ngày.

Phòng bệnh cấp II:

Phải bắt đầu ngay khi đã chẩn đoán xác định là thấp tim.

Thuốc dùng được nêu trong Bảng.

Thời gian dùng (Bảng), nói chung phụ thuộc vào từng cá thể bệnh nhân.

Nói chung nên dùng đường tiêm. Chỉ nên dùng đường uống cho các trường hợp ít có nguy cơ tái phát thấp tim hoặc vì điều kiện không thể tiêm phòng được, vì tỷ lệ tái phát thấp tim ở bệnh nhân dùng đường uống cao hơn đường tiêm nhiều.

Bảng. Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.