- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Câu hỏi y học
- Đau ngực xuất hiện lúc nghỉ: câu hỏi y học
Đau ngực xuất hiện lúc nghỉ: câu hỏi y học
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
CÂU HỎI
Một bệnh nhân nam 70 tuổi được đưa tới đơn vị chăm sóc tim mạch do phàn nàn về chứng đau ngực xuất hiện lúc nghỉ ngơi và lan ra tay trái liên quan với chóng mặt và đổ nhiều mồ hôi. Điện tâm đồ cho thấy ST lõm ở V4-V6. Cơn đau ngực và điện tâm đồ thay đổi khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Bệnh nhân được điều trị bằng Heparin đường tĩnh mạch, Aspirin, Metoprolol, Lisinopril. Thông tim thấy tắc 90% ở nhánh trái phía trước động mạch chủ xuống, 80 % ở phần xa nhánh mũ động mạch vành, 99% ở động mạch vành phải. Bệnh nhân được chờ để thực hiện nối tắt động mạch vành. Tiền sử bệnh nhân bị thấp tim và được thay van hai lá năm 58 tuổi.
Kết quả xét nghiệm cho Hb 12,2 g/dL, Hct 37.1%, bạch cầu 9800/µL, tiểu cầu 240000/µL, Creatinin 1,7 mg/dL. Vào ngày thứ tư tại bệnh viện, Hb là 10g/dL, Hct 31%, bạch cầu 7600/µL, tiểu cầu 112000/µL, Creatinin tăng lên thành 2,9mg/dL sau khi thông tim. Đâu là phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân trên vào thời điểm này?
A. Tiếp tục điều trị bằng Heparin và truyền tiểu cầu.
B. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng Argatroban.
C. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng Lepirudin.
D. Ngừng điều trị Heparin và bắt đầu dùng wafarin.
E. Đánh giá sự có mặt của yếu tố 4 tiểu cầu kháng thể IgG và tiếp tục dùng Heparin.
TRẢ LỜI
Chẩn đoán thích hợp nhất ở bệnh nhân này là giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và heparin nên được ngừng sử dụng ngay lập tức trong khi tiếp tục chống đông bằng cách ức chế trực tiếp Thrombin, Argatroban. HIT nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân mà tiểu cầu giảm xuống dưới 50% so với lúc trước điều trị. Thường thì sự giảm tiểu cầu sẽ xuất hiện sau khi điều trị bằng heparin từ 5-13 ngày, nhưng nó có thể xuất hiện sớm hơn nếu trước đó có tiếp xúc với heparin, bệnh nhân này rõ ràng có nguy cơ do bệnh nhân đã được thay van hai lá nhân tạo. Khi tiểu cầu giảm xuống < 100G/L là dấu hiệu gợi ý của HIT, ở hầu hết các bệnh nhân hiếm khi tiểu cầu giảm đến mức này. HIT xảy ra do kháng thể IgG chống lại kháng nguyên PF4 khi heparin gắn vào protein này. Kháng thể IgG gắn đồng thời vào phức hợp heparin-PF4 và thụ thể Fc trên bề mặt tiểu cầu dẫn đến tình trạng tăng đông. Những bệnh nhân bị HIT có nguy cơ của cả huyết khối động mạch và tĩnh mạch, thường huyết khối tĩnh mạch hay xảy ra hơn. Biểu hiện của kháng thể đối kháng trực tiếp phức hợp heparin-tiểu cầu được nghĩ đến, nhưng không đủ để chẩn đoán do những kháng thể này có thể xuất hiện trong những trường hợp không phải HIT. Khảo sát sự giải phóng serotonin là một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán nếu có HIT. Xét nghiệm này quyết định số lượng serotonin giải phóng khi tiểu cầu rửa được tiếp xúc với huyết thanh bệnh nhân và nồng độ heparin thay đổi. Ở những trường hợp HIT, huyết thanh bệnh nhân được thêm vào để xét nghiệm gây tăng hoạt động tiểu cầu và giải phóng serotonin do sự có mặt của kháng thể chống Heparin-PF4. Tuy nhiên, việc điều trị HIT không nên được trì hoãn cho đến khi chẩn đoán xác định do nguy cơ của huyết khối nếu heparin tiếp tục được sử dụng. Nguy cơ huyết khối do HIT tăng lên trong khoảng 1 tháng sau khi ngừng điều trị bằng heparin. Do đó tất cả các bệnh nhân HIT nên được tiếp tục điều trị bằng chống đông cho đến khi nguy cơ huyết khối giảm xuống. Bệnh nhân nên được chuyển sang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Tỷ lệ HIT do LMWH là thấp hơn, nhưng có nguy cơ phản ứng chéo với kháng thể heparin-PF4 và huyết khối có thể xảy ra. Lựa chọn kháng đông nên dùng các yếu tố ức chế trực tiếp thrombin hoặc ức chế yếu tố Xa. Những yếu tố ức chế trực tiếp Thrombin gồm : Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin. ở bệnh nhân này, Argatroban là lựa chọn thích hợp do bệnh nhân này bị suy thận cấp do thuốc cản quang sử dụng trong thông tim. Argatroban được chuyển hóa tại gan và an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận, trong khi Lpirudin được chuyển hóa tại thận. Liều Lepirudin cho bệnh nhân suy thận là không thể tính được do đó Lepirudin không nên được sử dụng trong trường hợp này. Những yếu tố ức chế yếu tố Xa, Fondaparinux hoặc Danapariod cũng có thể sử dụng cho bệnh nhân HIT, nhưng do thận chuyển hóa nên cũng bị chống chỉ định cho bệnh nhân này.
Cuối cùng, warfarin bị chống chỉ định cho điều trị HIT như giảm những yếu tố chống đông phụ thuộc vitamin K, đặc biệt là yếu tố C, cũng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối và hoại tử da.
Đáp án: B.
Bài viết cùng chuyên mục
Nguyên nhân nào gây suy thận cấp sau truyền máu do mất máu?
Suy thận cấp với cặn nước tiểu có trụ hạt hoặc cặn vô định hình trong trường hợp không có bạch cầu, hồng cầu, bạch cầu ưa acid hoặc protein niệu
Cơ chế tác dụng chất chống đông: câu hỏi y học
Những tác nhân chống tiểu cầu và chống đông máu hoạt động theo các cơ chế khác nhau. Sự co cụm tiểu cầu phụ thuộc vào sự gắn của yếu tố von Willbrand và glycoprotein IB của tiểu cầu
U nhú: câu hỏi y học
Theo dõi không phải là lựa chọn thích hợp vì săng giang mai sẽ tự giải quyết một cách tự nhiên mà không cần điều trị và bệnh nhân vẫn bị nhiễm bệnh và có khả năng lây nhiễm
Huyết khối tĩnh mạch sâu: câu hỏi y học
Heparin trọng lượng phân tử thấp được thải trừ qua thận và những loại thuốc này được mô tả là nguyên nhân gây ra chảy máu ở những bệnh nhân trong quá trình lọc máu
Ung thư tinh hoàn: câu hỏi y học
Những chất chỉ điểm khối u tồn tại một thời gian sau khi phẫu thuật; nếu trước khi phẫu thuật, lượng các chất chỉ điểm cao, 30 ngày hoặc muộn hơn sau khi phẫu thuật
Xác định vị trí bị block trên điện tâm đồ: câu hỏi y học
Block nhĩ thất cấp 2 đặc trưng bằng ngừng dẫn truyền đột ngột sóng P xuống thất, không có đoạn PR
Tắc nghẽn đường tiết niệu gây đau theo cơ chế nào?
Cụ thể hơn là tăng cường tưới máu cho thận khi chức năng thận bị giảm do tắc nghẽn làm tăng thêm tình trạng căng nang thận
Lựa chọn nào để điều trị phình động mạch chủ?
Chẹn beta giao cảm được khuyến cáo bởi vì giảm co bóp cơ tim, làm giảm sức ép lên thành động mạch chủ, giảm tiến triển của bệnh
Rối loạn chuyển hóa porphyrin: câu hỏi y học
Rối loạn chuyển hóa pocphyrin biểu hiện da là dạng phổ biến nhất của rối loạn chuyển hóa pocphyrin và thường phát sinh từ đột biến gen dẫn đến thiếu hụt enzym
Câu hỏi trắc nghiệm y học (2)
Câu hỏi trắc nghiệm nhiều lựa chọn chương hô hấp, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị và phòng bệnh
Bé vụng về và xanh xao: câu hỏi y học
Thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề ở trẻ em với chế độ ăn nghèo nàn kéo dài ở 1 số vùng thuộc Châu Á, Châu Phi, Trung Quốc. Trẻ bị khô mắt với bằng chứng là bị quáng gà
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa là gì?
Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có nguy cơ bệnh lý cao như xơ vữa động mạch, đái tháo đường type II, bệnh lý mạch máu ngoại vi
Khả năng nhiễm Candida albicans: câu hỏi y học
Tất cả các kim luồn cần phải gỡ bỏ để tránh bị bội nhiễm, và cần phải đánh giá viêm nội tâm mạc và viêm nội nhãn, đặt biệt ở bệnh nhân có mẫu cấy dương hay sốt liên tục
Dấu hiệu điện tâm đồ tràn dịch màng ngoài tim ít như thế nào?
Đoạn PR chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim và PR chênh lên ở aVR thường giống với viêm ngoại tâm mạc
Phân biệt tổn thương bàn chân đái tháo đường: câu hỏi y học
Bệnh thần kinh xương, hay bàn chân Charcot, đặc trưng bởi sự phá hủy xương và khớp bàn chân ở những bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém
Câu hỏi trắc nghiệm y học (51)
Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần năm mươi mốt, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc
Lựa chọn can thiệp nào khi đau bụng dữ dội: câu hỏi y học
Bệnh nhân này chẩn đoán sơ bộ là nhiễm anisakiasis. Đây là tình trạng nhiễm trùng sơ sinh nơi mà người là vật chủ tình cờ
Rung nhĩ có triệu chứng hay gặp ở bệnh nào?
Trong rung nhĩ, nhĩ co không hiệu quả dẫn đến làm thất trái kỳ tâm trương lâu đầy, sự không hiệu quả của nhĩ co còn làm tăng áp lực nhĩ, gây phù phổi
Khả năng nhiễm HIV: câu hỏi y học
HIV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở một số nước đang phát triển. Những nổ lực nhằm giảm khả năng lây bao gồm tầm soát và điều trị các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục
Yếu tố gây ung thư: câu hỏi y học
Tỷ lệ ung thư ở những bệnh nhân này cao, phổ biến nhất là leucemi và loạn sản tủy. Hội chứng Von Hippel Lindau có liên quan đến u nguyên bào mạch máu, nang thận
COPD, suy tim sung huyết và tiểu đường: câu hỏi y học
Vấn đề chuyển hóa thường gặp nhất liên quan đến dinh dưỡng ngoài ruột là quá tải dịch và tăng đường huyết. Đường ưu trương kích thích ngưỡng insulin cao hơn cho ăn bình thường
Tác dụng phụ nào hay gặp khi dùng ganciclovir: câu hỏi y học
Ganciclovir thường gây ức chế tủy xương làm giảm đáng kể dòng bạch cầu khi dùng điều trị nhiễm CMV
Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn gây biến chứng nào?
Khi áp lực động mạch phổi tăng cao dẫn đến thay đổi cấu trúc mao mạch phổi và hội chứng Eimessenger có thể xảy ra
Thuốc nào điều trị tốt nhất nhịp nhanh ở bệnh nhân tiền sử WPW?
Với nhịp nhanh thất có QRS rộng, các thuốc block nút nhĩ thất adenosine, digoxin, diltiazem, verapamil sẽ không hiệu quả như nhóm procainamid
Câu hỏi trắc nghiệm y học (27)
Câu hỏi trắc nghiệm y học nhiều lựa chọn phần hai mươi bảy, dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng, chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, điều trị, phòng bệnh, tác dụng của thuốc