Tự kỷ với hành vi dị thường

Lần đầu tiên, tự kỉ được nhận diện là vào năm 1943 và mãi đến năm 1971 nó mới được tách biệt ra khỏi TTPL. Tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỉ theo DSM là ít nhất phải có 6 triệu chứng trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng trong nhóm 1; mỗi nhóm 2, 3 cũng đều có ít nhất 1 triệu chứng, khởi phát trước 3 tuổi.

Tật chứng tương tác xã hội

Tật chứng trong sử dụng những hành vi phi ngôn ngữ, dạng như nhìn thẳng vào mắt, sử dụng nét mặt, dáng điệu để điều chỉnh tương tác xã hội.

Tổn thiệt về phát triển các mối quan hệ đồng đẳng.

Thiếu những tìm kiếm ngẫu hứng nhằm chia sẻ sự thích thú hoặc thành quả.đạt được với người khác

Thiếu sự trao đổi về xã hội hoặc cảm xúc.

Những nét dị thường trong giao tiếp

Trì trệ hoặc thiếu hoàn toàn sự phát triển ngôn ngữ nói.

Ởnhững cá nhân có ngôn ngữ phù hợp có sự tổn thiệt rõ rệt về khả năng bắt đầu hoặc duy trì cuộc nói chuyện.

Thiếu sáng kiến trong các trò chơi giả định hoặc trò chơi mô phỏng.

Hành vi, hứng thú, hoạt động mang tính hạn hẹp, lặp lại và rập khuôn

Kém linh hoạt trong việc thực hiện những quy trình công viêc hoặc nghi thức đặc biệt, không thường xuyên.

Kiểu vận động định hình, rập khuôn.

Bận tâm dai dẳng với phần, bộ phận của đồ vật.

Ở thể nặng nhất, tự kỉ chiếm tỉ lệ khoảng 4-15/10.000 dân. Đó là chưa kể đến một số vấn đề khác nhẹ hơn, khá phổ biến trong dân cư (Bailey và cs. 1995). Những khả năng và khó khăn của người tự kỉ cũng rất khác nhau. Một số người có khả năng tham gia vào một phần các hoạt động xã hội mà người quan sát thông thường khó phát hiện thấy những thiếu sót mặc dù họ có thể có những vấn đề rất đáng kể trong việc lập và duy trì các mối quan hệ. Có khoảng 80% số trẻ tự kỉ đạt điểm test trí tuệ dưới 70. Do vậy chúng thường được xếp vào nhóm rối loạn khả năng học. Những thiếu hụt ở đây mang tính đặc thù, nó liên quan đến tư duy trừu tượng, biểu tượng hoá và thao tác logic. Một số người có thể có một vài kĩ năng riêng biệt thậm chí đạt đến mức độ tài năng lớn, ví dụ như tài năng về toán học hoặc những kĩ năng về trí nhớ,  những hiện tượng được gọi là “bác học ngốc” (idiot savant).

Những hạn chế cơ bản của tự kỉ

Những hạn chế cơ bản liên quan đến tự kỉ gồm cách li xã hội, thiếu hụt giao tiếp và hành vi ám ảnh-cưỡng bức hoặc nghi thức.

Cách li xã hội

Nhiều trẻ tự kỉ thường hành động dường như không có sự khác biệt với những vật vô tri. Khi còn bé, chúng không đáp ứng với mẹ khi được vuốt ve hoặc được bú, thậm chí có thể còn chống lại sự âu yếm, xoa lưng. Đến khoảng 2-3 tháng tuổi chúng mới có thể có mối quan hệ tình cảm yếu ớt với cha mẹ. Một số trẻ lúc này mới bắt đầu chơi với các trẻ khác, tuy nhiên chúng cũng thường không đáp ứng khi trẻ khác rủ chúng chơi cùng. Giao tiếp qua ánh mắt cũng thường bị chúng né tránh, nhìn đi chỗ khác. Ngược lại trẻ tự kỉ có mối gắn bó rất chặt chẽ với đồ vật, luôn đem theo người những khi có thể.

Thiếu hụt giao tiếp

Khoảng 50% số trẻ tự kỉ không khi nào học nói. Do vậy điều này tạo ra nhiều nét dị thường. Một trong những đặc điểm thường gặp ở ngôn ngữ của chúng là chứng nhại lời: nhắc lại ngay sau đó hoặc sau vài giờ thậm chí vài ngày (từ hoặc đoạn ngữ đã được người khác nói với chúng). Người ta cho rằng đây cũng chính là nỗ lực giao tiếp và nó có thể liên quan đến sự kiện hoặc kích thích. Nhắc lại câu, ví dụ “Cháu có muốn ăn kẹo không?” được xem như là liên tưởng tập nhiễm giữa câu và được cho kẹo. Đặc điểm thứ 2 thường gặp là đảo ngược đại từ. Đây là  trường hợp trẻ xưng hô ở ngôi thứ 3. Điều này có thể liên quan đến chứng nhại lời, thể hiện điều trẻ đã nghe thấy người khác nói như thế nào về chúng (ví dụ, “cháu thế nào Mary?”-“cô bé ở đây”… Điều này thể hiện rõ sự kháng lại những thay đổi, thậm chí cả sau những chương trình luyện tập cơ bản

Hành động động ám ảnh - cưỡng bức và nghi thức

Trẻ tự kỉ ít khi tham gia những trò chơi ước lệ. Chúng thường có những hành vi lặp lại, rập khuôn và vô nghĩa. Những hành vi như vậy bao gồm vận động tay một cách nghi thức, dạng như dùng ngón tay vuốt mặt hoặc những cử động thân thể lặp đi lặp lạidạng lắc người hoặc đi trên đầu ngón chân. Trò chơi của chúng thường mang tính ám ảnh, đồ chơi xếp thành hàng hoặc sắp xếp theo những vật dụng trong nhà.

Lớn lên

Tiên lượng của trẻ tự kỉ là khá phức tạp. Những trẻ kém học thường kém thích ứng ở tuổi trưởng thành và hầu hết cần được chăm sóc giám sát ở một mức độ nào đó. Ngược lại, những trẻ không có rối loạn khả năng học thường có được một cuộc sống độc lập, có được việc làm. Một số còn tạo ra được những thay đổi trong đời sống của mình. Tuy vậy hầu hết vẫn tiếp tục với các mối quan hệ xã hội bị tổn thiệt đáng kể, chỉ hiểu biết được một vài khía cạnh hạn hẹp về cảm xúc cũng như xã hội của đời sống. Để nắm được một sự mô tả mạnh mẽ về những cảm xúc về sự phát triển của “tự kỉ chức năng cao độ” (theo lời của bà), có thể xem trên chương do Temple Gradin, giáo sư Đại học tổng hợp bang Colorado viết . Dưới đây là một trích dẫn khá lí thú mô tả tình trạng của bà, bắt đầu từ tuổi thơ đã không thể nói được:

Không có khả năng nói là một điều hoàn toàn tồi tệ. Nếu người lớn nói thẳng với tôi, tôi có thể hiểu tất cả những gì họ nói, nhưng tôi không thể phát ra được một từ nào. Điều này giống như nói lắp... Nhà trị liệu ngôn ngữ của tôi biết cách thâm nhập vào thế giới của tôi. Cô ấy ép tay vào hai gò má tôi, bắt tôi nhìn vào mắt và nói “ball” (quả bóng). 3 tuổi, từ “ball” được bật ra ngoài thành “bah”, tôi nói một cách rất khó khăn. Nếu cô ấy ép mạnh thì tôi lại bị kích thích còn nếu cô ấy không can thiệp đủ mạnh thì tôi chẳng đạt được sự tiến bộ nào. Mẹ tôi và các giáo viên rất lo tại sao tôi lại cứ hét lên. Hét là cách duy nhất tôi có thể giao tiếp.

Tôi cũng muốn có được những cảm xúc dễ chịu khi được ôm ấp. Thế nhưng khi mọi người ôm lấy tôi thì toàn thân tôi bị kích thích cứ như sóng biển lan truyền vậy... Tôi phải đẩy ra và chạy trốn khi bị cảm giác như vậy. Sự khô cứng và e ngại cứ như những con thú hoang không tài nào giữ được. 18 tuổi, tôi làm được một cái máy ép. Thiết bị này được đặt trong hộp bọt cao su và người sử dụng có thể hoàn toàn kiểm soát được khoảng thời gian, khối lượng và áp suất. Máy tạo ra sức ép trên một diện rộng của cơ thể. Tôi phải mất khá nhiều thời gian để làm quen với cảm giác được ôm giữ, để không vùng chạy... Tôi hầu như không còn cảm thấy bực tức mỗi khi dùng máy này. Để học cách quan hệ với mọi người tốt hơn, đầu tiên tôi phải học cách tiếp nhận những cảm giác dễ chịu do máy ép đem lại...

Không lâu sau lần hành kinh đầu tiên của tôi, tôi bắt đầu cảm thấy lo âu. Cảm giác giống như lúc nào cũng trong trạng thái lo sợ. “Các dây thần kinh” dường như cực kì nhạy cảm và bộ óc tôi dường như chạy với vận tốc 280 dặm/giờ. “Các dây thần kinh” thường tồi tệ vào chiều tối. Chúng có vẻ dịu đi vào đêm và sáng sớm. Tôi có 2 cách để chống lại những dây thần kinh: cắm chốt ở mức độcăng thẳng hoặc chạy trốn và cố gắng giảm các kích thích từ phía bên ngoài. Cắm chốt ở một vật gì đó có một hiệu quả nhẹ nhàng. Tôi thường viết 3 bài báo trong một đêm. Khi tôi đánh máy một cách giận dữ thì dường như tôi lại trở nên bình thường hơn. Tôi hoàn toàn bị kích thích nếu như không có việc gì để làm.

Nguyên nhân tự kỉ

Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu gen hầu như không phát hiện thấy có yếu tố di truyền trong tự kỉ. Tuy nhiên cũng có một vài nghiên cứu cho là có. Ví dụ, Mc Bride và cs. (1996) cho thấy anh chị em ruột thịt của những người bị tự kỉ có nguy cơ bị tự kỉ cao gấp 75 lần so với những người không ở vào trường hợp này. Nghiên cứu trên trẻ sinh đôi (Ví dụ, Bailey và cs. 1995) cho thấy tỉ lệ cùng mắc tự kỉ ở trẻ sinh đôi cùng trứng là khoảng từ 60-91% trong khi đó ở trẻ sinh đôi khác trứng là 20%. Những mô hình được đưa ra đều cho rằng tự kỉ là do đa gien. Có 6 vị trí tiềm ẩn gen nguy cơ này nằm trên những nhiễm sắc thể 79 và 16p (Liên hiệp Quốc tế nghiên cứu di truyền phân tử về tự kỉ, 1988), mặc dù những cứ liệu này chưa phải đã là tuyệt đối đúng.

Cơ chế sinh học:

Lí thuyết opioid:

Rất khó để có thể đưa ra một mô hình hoá sinh về tự kỉ. Lí thuyết được ủng hộ rộng rãi nhất là thuyết opioid. Thuyết này cho rằng tự kỉ là do opioid xâm nhập sớm quá mức vào hệ thần kinh trung ương. Cơ sở của cứ liệu này là một số hành vi nhất định ở tự kỉ, cụ thể là hành vi rập khuôn có thể được tạo ra ở động vật bằng cách tiêm một lượng chủ vận opioid. Người ta cho rằng sự dư thừa opioid là do chế độ ăn kiêng những thức ăn giàu protein thực vật và động vật có trong ngũ cốc hoặc các sản phẩm từ sữa (Reichelt và cs. 1991). Kết quả là không đủ những peptidase để phân huỷ opioid tự nhiên có trong thực phẩm đó thành những chất trao đổi vô hại. Cũng có một số nghiên cứu đã dùng thuốc hoặc chế độ ăn kiêng nhằm ức chế quá trình ruột hấp thụ opioid để trị liệu chứng tự kỉ. Những nghiên cứu này cũng đạt được một số kết quả nhất định. Tuy nhiên những nghiên cứu trị liệu mới chỉ có thể đưa ra một phép thử cho thuyết opioid chứ chưa giải thích được liệu những thay đổi nơron do dư thừa opioid có hồi phục.

Bất kể một sự tổn thương não nào cũng đều ảnh hưởng đến cơ chế serotinergic mà cơ chế này dường như tham gia vào những hành vi cưỡng bức cũng như hứng thú trong tự kỉ. Vùng mặt trước của bó liên hợp khứu-hải mã tham gia vào nhận biết khuôn mặt, các chức năng xã hội, nhận thức và cảm xúc trong tự kỉ cũng có thể bị tổn thương.

MMR và tự kỉ:

Sự dư thừa opioid cũng còn có thể là do viêm nhiễm thành ruột. Và như vậy ở đây còn có thể có mối liên hệ của vacxin sởi, quai bị và sốt phát ban (MMR- measles, mumps, rubella). Wakefield và cs. (1998) đã khám 12 trẻ được chuyển đến viện có tiền sử phát triển bình thường sau đột nhiên bị rối loạn các kĩ năng nhận thức kèm theo một số triệu chứng đau bụng. ở 8 trẻ, các triệu chứng xuất hiện sau khi tiêm phòng MMR; 9 trẻ được chẩn đoán là tự kỉ. Cả 9 trẻ này cũng đã từng bị viêm thành ruột dạng tăng sản limphô. Wakefield và cs. (1998) cho rằng điều này có thể là do ăn kiêng những thức ăn giầu protein thực vật và động vật, do vậy nó đã châm ngòi cho tự kỉ. Kết quả này và sự lo ngại về tiêm phòng MMR đã khởi động cho cuộc tranh luận lan rộng và những giảm sút đáng kể sự hấp thu của vacxin MMR.

Cũng có nhiều nghiên cứu sau đó theo cả hai hướng ủng hộ và chống lại những kết luận của Wakefield. Cũng nhóm nghiên cứu này (Uhlmann và cs. 2001) so sánh 91 bệnh nhân tăng sản limphô với nhóm 70 người bình thường. ở nhóm có tăng sản limphô, 75 người phát hiện thấy có virus sởi trong ruột, trong khi đó ở nhóm chứng có 5 người. Họ đi đến kết luận rằng đây là chứng cứ về khả năng có mối liên hệ giữa sởi, MMR và tăng sản limphô và mối liên hệ tiềm ẩn của chúng với tự kỉ. Taylor và cs. (1991) lại đưa ra kết quả trái ngược. Các tác giả đã nghiên cứu những xu hướng khi sinh và ghi nhận đăng kí những trẻ có các nhu cầu đặc biệt và mất khả năng từ 1979 ở Anh. Họ thông báo có sự gia tăng dần số trẻ bị tự kỉ nhưng không có tăng đột biến nào trường hợp với tiêm vacxin MMR và cũng không có bằng chứng nào về xuất hiện thoái triển ở trẻ trong vòng 2 đến 4 tháng sau tiêm phòng.

Cả 2 phương pháp, hoặc là đi vào những trường hợp đặc biệt, hoặc là cộng đồng dân cư đều có những điểm yếu. Hàng năm có khoảng 600.000 trẻ được tiêm phòng MMR, hầu hết những trường hợp tự kỉ cũng thể hiện rõ rệt vào thời điểm đó. Như vậy có thể những trường hợp được xác định là tự kỉ xuất hiện đồng thời với tiêm phòng. Nếu tách biệt những trẻ bị tự kỉ ra thì mối liên hệ đó càng cao như trong nghiên cứu của Wakefield và cs. (1998). Mặt khác, cũng có thể có mối liên hệ giữa vacxin MMR và khởi phát các triệu chứng đã được cha mẹ trẻ tạo ra và mối liên hệ như vậy chưa thể là chính xác. Thường rất khó xác định được chính xác thời điểm khởi phát các triệu chứng tự kỉ và hầu hết mọi người đều tìm kiếm “nguyên nhân” của những vấn đề như vậy. Nếu cha mẹ quy kết những vấn đề của trẻ với tiêm phòng thì sẽ tạo ra thành kiến trong trí nhớ vô thức về mối liên hệ giữa tự kỉ với tiêm phòng MMR. Các nghiên cứu dịch tễ cũng có thể bị thiên lệch. Khi nghiên cứu ở một cộng đồng dân cư rộng rãi thì dường như đã cung cấp cho người ta một thiênkiến làm thất bại trong việc xác định mối liên hệ nào đó giữa MMR với một số lượng nhỏ trẻ em nhạy cảm với vacxin như trong nghiên cứu của Wakefield. Do vậy cần phải có thêm các nghiên cứu để hiểu rõ đầy đủ hơn vấn đề phức tạp này.

Giải thích tâm lí động thái:

Những lí thuyết ban đầu tập trung vào các quá trình tâm lí động thái. Tự kỉ được xem như 1 dạng chạy trốn môi trường mà ở đó thiếu vắng sự chăm sóc, đầm ấm. Ví dụ, Bettelheim (1967) cho rằng cha mẹ trẻ tự kỉ là những người hay từ chối nên có khả năng trẻ thường có những cảm xúc âm tính. Do vậy trẻ đã học được rằng những hành động của chúng hoặc là không ảnh hưởng hoặc là ảnh hưởng không đáng kể đến tình cảm hoặc hành vi của cha mẹ. Chúng trở nên tin rằng chúng chẳng có một sức mạnh nào để có thể ảnh hưởng đến thế giới nên đã lựa chọn cách không gia nhập vào thế giới đó. Thay vào đó, chúng xây dựng một “pháo đài trống rỗng” của tự kỉ để chống lại nỗi đau đớn và thất vọng đó. Rất tiếc là theo quan điểm của Bettelheim, người ta không phát hiện thấy sự khác biệt nào giữa cha mẹ trẻ tự kỉ với cha mẹ trẻ phát triển bình thường. Ví dụ, Cox và cs. (1975) thấy rằng cha mẹ trẻ tự kỉ và cha mẹ trẻ có những vấn đề về thông hiểu ngôn ngữ cũng không có sự khác biệt về sự thể hiện cũng như đáp ứng cảm xúc đối với con cái hoặc đối với xã hội.

Mô hình sinh tâm xã hội

Mô hình sinh-tâm-xã hội của Koegal và cs. (2001) cũng có cách giải thích tương tự. Họ cho rằng trẻ tự kỉ thiếu những động cơ giao lưu với người khác và do vậy chúng thu mình khỏi các tương tác xã hội. Điều này có thể xuất hiện từ rất sớm và do rối loạn chức năng thần kinh. Tuy nhiên điều này có thể bị trầm trọng thêm do nỗ lực của những người chăm sóc muốn “giúp đỡ” trẻ nhưng không để ý gì đến hành vi của chúng. Bất kể trẻ có làm điều gì, chúng cũng chỉ đều nhận được một loại đáp ứng từ phía môi trường. Do vậy tương tác và giao tiếp xã hội là điều quá khó nên chũng trở về với những hình thức giao tiếp sơ khai là kêu khóc hoặc hờn dỗi để đạt được những nhu cầu và tránh được tương tác xã hội.

Trị liệu tự kỉ

Tiếp cận dược lí

Có nhiều thuốc tác động tâm thần có thể được dùng để điều trị các triệu chứng của tự kỉ. Có lẽ những thuốc được dùng hầu hết là các thuốc hướng tâm thần, đây là những thuốc có tác dụng phong toả hiệu quả của dopamin (xem chương 3). Ví dụ, Campbell và cs.(1998) cho thấy haloperidol có tác dụng hơn placebo trong việc hạn chế những hành vi rập khuôn và thu mình. Cần nói thêm rằng nó cũng làm tăng những hiệu quả của các kĩ thuật hành vi được sử dụng nhằm phát triển ngôn ngữ, có lẽ bởi nó cho phép trẻ tập trung nhiều hơn vào quá trình học tập. Để tránh tác dụng phụ kéo dài của thuốc hướng thần, bao gồm cả loạn động muộn và Parkinson, những thuốc này nên dùng ở liều thấp, theo từng đợt (5 ngày dùng thuốc sau đó nghỉ 2 ngày) và duy trì hiệu quả điều trị của chúng.

Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRI cũng có tác dụng giảm bớt những hành vi lặp lại và xâm kích. Ví dụ, McDougle và cs. (1994) cho thấy một nửa số người dùng fluvoxamine (1 thuốc SSRI) có giảm đáng kể những hành vi lặp lại. Nghiên cứu của Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia (Gordon và cs. 1993) đã so sánh hiệu quả của 2 loại SSRI, clomipramine và desipramine với placebo ở nhóm trẻ và thanh thiếu niên bị tự kỉ. Clomipramine có tác dụng hơn so với placebo đối với những hành vi lặp lại, tự gây thương tích và xâm kích.

Đối vận opiate, dạng như naltrexone chỉ có tác dụng rất khiêm tốn. Có lẽ hiệu quả bền vững nhất của naltraxone là giảm mức độ hoạt động. Nó không trợ giúp gì cho chương trình hành vi như thiết kế của Campbell và cs. (1993) cũng như không làm giảm những hành vi tự gây thương tích như trong nghiên cứu của Willemsen-Swinkels và cs. (1995). Cũng cần phải nói thêm rằng trong nghiên cứu trị liệu này, naltraxone đã thực sự làm gia tăng mức độ các hành vi rập khuôn.

Một tiếp cận sinh học khác đề xuất giảm mức độ ăn kiêng các thực phẩm giàu protein động vật và thực vật nhằm tạo điều kiện cho opiate tiếp tục được hấp thu qua thành ruột. Tuy nhiên hiệu quả của tiếp cận này vẫn chưa được khẳng định. Ví dụ, Knivsberg và cs. (1998) thông báo kết quả thử nghiệm ở nhóm 20 trẻ có hoặc không có chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt trong vòng 1 năm. Các tác giả cho thấy có kết quả rõ rệt về hành vi và giao tiếp ở nhóm trị liệu so với nhóm đối chứng. Tuy nhiên số trẻ tham gia vào thử nghiệm là quá ít và còn thiếu những phân tích thống kê cũng như đo lường chế độ ăn kiêng của trẻ nên kết quả của các tác giả mới chỉ là bước đầu.

Tiếp cận hành vi

Nhiều chương trình thay đổi hành vi liên quan đến tự kỉ đã sử dụng củng cố trực tiếp hành vi, dạng như ngôn ngữ hoặc các hành vi tiền xã hội. Trong những trường hợp này, nhà trị liệu hoặc huấn luyện viên thường đưa ra những trợ giúp, hay gặp dưới dạng câu hỏi hoặc yêu cầu nhằm gợi ra đáp ứng chuyên biệt. Nếu cần, có thể có những kích thích về mặt cơ thể. Việc thực hiện những hành vi như vậy được củng cố bằng những phần thưởng rõ ràng dạng như cái kẹo: “Hãy nhìn vào tôi”-nếu cần có thể xoay đầu về phía mặt nhà trị liệu và điều này được thưởng một cái kẹo. Trong một số chương trình, những hành vi không phù hợp dạng như tự gây thương tích có thể được giải quyết bằng đáp ứng phản cảm, bao gồm sốc điện nhẹ hoặc ngửi amoniac (Koegel và cs. 2001). Nhiều chương trình khác không sử dụng quy trình phản cảm thậm chí cả đối với hành vi nguy cơ. Dạng tiếp cận như vậy làm giảm nhẹ những hành vi tự gây thương tích, xâm kích, nhại lời và đạt được những tiến bộ nhất định qua tiếp xúc bằng ánh mắt, phát âm và vệ sinh cá nhân.

Một trong những nhà nghiên cứu nổi bật trong lĩnh vực này là Ivar Lovaas, người đã phát triển chương trình điều kiện tạo tác tích cực cho trẻ lên tầm cao mới. Trong nghiên cứu ban đầu của ông (Lovaas 1987), trị liệu được thực hiện trong 2 năm với trẻ đi lại hàng giờ liền ở nhà cũng như ở trường. Trẻ được thưởng nếu như ít có những hành vi xâm kích, nhiều những hành vi mang tính xã hội hơn: nói chuyện, chơi với trẻ khác v.v... Trong một số trường hợp chúng cũng có thể bị phạt vì những hành vi nguy cơ. Chúng được dậy trong nhóm bạn đồng đẳng mà không bị tách thành nhóm riêng. Sự can thiệp tích cực này được so sánh với trị liệu tương trợ nhưng chỉ thực hiện 10 giờ/tuần. Sự khác biệt giữa 2 nhóm là đáng kinh ngạc. Đến cuối năm thứ 2 của chương trình, chỉ số IQ trung bình của nhóm can thiệp tích cực là 83; trong khi đó nhóm can thiệp ít hơn là 55; 12 trong tổng số 19 trẻ nhóm can thiệp tích cực có chỉ số IQ trên trung bình, trong khi đó ở nhóm can thiệp ít hơn chỉ có 2/40 trẻ. Kết quả này được chuyển sang trường phổ thông. 9 trẻ nhóm can thiệp tích cực được nhận vào học lớp thường theo độ tuổi, cùng với bạn bè đồng đẳng. ở nhóm can thiệp ít tích cực hơn chỉ có một trẻ. Sau 4 năm, kết quả của nhóm can thiệp tích cực vẫn được duy trì.

Nghiên cứu này đã mở ra cuộc tranh luận khá sôi nổi trong đó có những phê phán về nền tảng phương pháp luận (ví dụ, Gresham và MacMillan 1998). Một trong những phê phán tập trung vào đối tượng trị liệu và nhóm kiểm soát không được lựa chọn một cách ngẫu nhiên, do vậy có thể có những biến số quan trọng khác, tạo nên sự khác biệt giữa 2 nhóm nhưng vẫn không được kiểm soát. Phê phán thứ 2 tập trung vào các phép đo trước và sau trị liệu không phải là những phép đo dành cho tất cả trẻ em. Loại phê phán thứ 3 cho rằng nghiên cứu này không thể áp dụng vào thực tiễn và cũng chưa có nghiên cứu nào phát triển tiếp cận trị liệu phi phản cảm của Lovaas chứng minh được hiệu quả (Gresham và MacMillan 1998). Lovaas đã phản đối mạnh mẽ những chỉ trích này. Cũng cần phải nói thêm rằng một số nghiên cứu, (ví dụ T.Smith và cs. 2000) cũng đã thu được kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu ban đầu của Lovaas. Như vậy có thể thấy cách tiếp cận này có thể không đạt được hiệu quả trị liệu như những gì mà Lovaas đã đạt được song nó cũng cho thấy đây là cách tiếp cận hoàn toàn có triển vọng trong trị liệu trẻ tự kỉ.

Koegel và cs. (2001) đã phát triển sâu thêm tiếp cận điều kiện tạo tác bằng cách phân lập những cái mà họ cho là yếu tố ban đầu xuất hiện trước và những hậu quả của chúng hay là những yếu tố thứ cấp: ví dụ, kĩ năng giao tiếp nghèo nàn thường xuất hiện trước những vấn đề hành vi nghiêm trọng. Can thiệp có thể giúp tăng cường ngôn ngữ và kĩ năng giao tiếp và khi đó sẽ không cần phải có sự can thiệp để giải quyết những vấn đề về

hành vi. Koegel và các đồng nghiệp cho rằng mục tiêu hướng tới là những hành vi xã hội khác nhau sẽ trợ giúp nhiều cho quá trình giao tiếp, bao gồm cải thiện tiếp xúc bằng ánh mắt, uốn nắn vị trí đầu, giảm những vận động rập khuôn và những thể hiện nét mặt khác thường cũng như động viên trẻ tham gia vào tương tác xã hội.

Sáng kiến thứ 2 dựa trên ý tưởng rằng mục tiêu của bất kì một chương trình hành vi nào không chỉ là thay đổi một hành vi cụ thể mà còn thúc đẩy cá nhân thể hiện những hành vi tương tự. Thành tố chủ chốt trong những chương trình hành vi của họ do vậy là đưa ra phần thưởng cho những hành vi gần với những hành vi cần xây dựng. Một trong những ví dụ khác biệt giữa cách tiếp cận này với cách tiếp cận trước đây là thông báo của Koegel và cs. (1988). Theo tiếp cận điều kiện tạo tác truyền thống, những ngữ âm đặc biệt sẽ được củng cố và do vậy nó sẽ tìm dần đến từ theo thời gian. Để có được củng cố, trẻ phải có những đáp ứng, ít nhất là phải tốt bằng với đáp ứng đã có. Theo tiếp cận mới sẽ củng cố tất cả những âm thanh gần với ngữ âm cho dù âm phát ra có được cẩn thận hay không cẩn thận. Khi so sánh trực tiếp giữa 2 cách tiếp cận, Koegel và cs. (1988) thấy rằng phương pháp mới đạt được kết quả nhanh hơn trong việc sử dụng ngôn ngữ phù hợp, đạt được các hành vi tiền xã hội ở mức độ cao hơn so với phương pháp truyền thống.

Sáng kiến cuối cùng của tiếp cận này là họ cho phép trẻ kiểm soát phần thưởng do có được những hành vi đúng mục đích . Có thể nói phần thưởng rất lớn, ví dụ, lại là cho phép trẻ có những hành vi rập khuôn hoặc nghi thức. Có thể nói đây là phần thưởng rất lớn cho sự hoàn then những bài tập. Chiến lược này cho thấy đã làm giảm nguy cơ những hành vi la hét, xâm kích hoặc những hành vi “phá ngang” khi luyện tập (Charlop-Christy & Haymes 1990).