Trị liệu trầm cảm

Những thuốc làm tăng epinephrine: MAOIs

Những thuốc chống trầm cảm mạnh nhất được phát triển đó chính là  những chất ức chế monoamine oxidaze (MAOIs). Các thuốc này ngăn ngừa monoamine oxidaze phân huỷ norepinephrine ở trong khe xi nap và giúp duy trì tác dụng của nó. Cũng như trong nhiều trường hợp trị liệu tâm thần khác, việc phát hiện ra tác dụng chống trầm cảm của MAOIs chỉ là tình cờ. Lúc đầu chúng được dùng để điều trị lao, tuy nhiên người ta lại thấy khí sắc của người bệnh cũng được cải thiện. Từ đó MAOIs đã trở thành thuốc thường dùng để chống trầm cảm. Tỉ lệ thành công của nó đạt khoảng 50%.

Tuy nhiên cũng có một số điểm cần lưu ý khi sử dụng MAOIs. Cũng như khi ở não, chúng ngăn cản sản xuất monoamine oxidaze ở gan và ruột. Khi phân chia thành tyramine, chất có thể làm tăng huyết áp đột ngột lên mức gây tử vong nếu như được tích luỹ trong cơ thể. Để tránh nguy cơ đó, những người dùng MAOIs cần kiêng các thứ như pho mát, vang đỏ, marmile (một loại mứt được chế từ men rượu hay hoa quả dùng để phết lên bánh - ND), chuối và một số loại cá có chứa tyramine. Khi ăn các thực phẩm này có nguy cơ tăng huyết áp đột ngột lên mức gây tử vong. Để tránh những vấn đề đó người ta đã sản xuất ra một số MAOIs mới được gọi là MAOIs đảo ngược có lựa chọn. Tuy nhiên những nghiên cứu mới đây cho thấy vai trò của serotonin còn quan trọng hơn cả norepinephrine trong nguyên nhân trầm cảm. Do vậy hầu hết trị liệu đều hướng đến thuốc nhằm thay đổi nồng độ của serotonin: thuốc 3 vòng và các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có lựa chọn (SSRIs).

Các thuốc tăng serotonin: thuốc 3 vòng và SSRIs

Hai nhóm thuốc nhằm làm tăng nồng độ  của serotonin bằng cách ức chế tái hấp thu nó ở tận cùng trước xi nap: thuốc 3 vòng (ví dụ, imipramine, amitriptyline) và SSRIs (ví dụ, fluoxetine, sertraline). Thuốc 3 vòng cũng làm tăng mức độ   của norepinephrine. Lúc đầu loại 3 vòng thứ nhất, imipramine cũng đã được dùng để trị liệu tâm thần phân liệt song không hiệu quả, tuy nhiên nó lại làm giảm mức độ trầm cảm ở nhiều người. Khoảng 60-65% số người dùng thuốc 3 vòng được cải thiện  triệu chứng (Hirschfeld, 1999). Kết quả của nó thể hiện rõ rệt sau khoảng hơn chục ngày. Điều này có thể là do  ngay từ đầu nó đã làm giảm khối lượng serotonin được sản xuất ở đầu mút trước xi nap nhằm đáp ứng với yêu cầu trong khe xi nap. Sự cải thiện khí sắc xuất hiện sau khi hệ thống chấp nhận thuốc và bắt đầu lại giải phóng serotonin với mức độ bình thường, ngăn ngừa sự tái hấp thu và cuối cùng tăng lượng serotonin cần thiết. Điều quan trọng là sau khi đã cải thiện được khí sắc, cần phải duy trì chế độ điều trị  trong vòng vài tháng: khoảng 50% số trường hợp tái phát trong vòng 1 năm là do dừng thuốc sớm (Montgomery và cs, 1993).

Tác dụng phụ:

SSRIs là phương tiện dược lý được ưa dùng hiện nay. Nó làm tăng nồng độ của serotonin nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ của norepinephrine. Mặc dù chúng có thể không hiệu quả hơn thuốc 3 vòng. Song chúng có tác dụng phụ ít hơn, dạng như táo bón, khô miệng. Chúng cũng ít nguy hiểm hơn khi dùng quá liều. Rocca và cs. (1977) xác định được rằng 56% số người dùng thuốc 3 vòng cảm thấy khô miệng, trong khi đó con số này ở những người dùng SSRIs chỉ có 8%. Hiện nay thuốc 3 vòng và SSRIs là những lựa chọn để điều trị trầm cảm. MAOIs có thể có hiệu quả điều trị đối với một số cá nhân không đáp ứng các thuốc trên. Tuy nhiên nguy cơ tiềm tàng khi dùng làm cho chúng là lựa chọn thứ 2.

Tác dụng phụ như khô miệng đối với một số người chỉ là chuyện vặt, song đối với người dùng thuốc thì đó có thể là đáng kể. Một số người dùng thuốc cho biết:

Điều tồi tệ nhất khi tôi dùng thuốc này là cảm giác khô miệng. Khi tôi nói “khô miệng” là tôi đã biết rất rõ mình nói gì. Miệng và đôi môi tôi lúc nào cũng khô. Lúc nào tôi cũng muốn uống để khỏi khô miệng. Tuy nhiên uống cũng không thể giúp được nhiều. Cuối cùng tôi chuyển sang dùng kẹo cao su. Lúc nào tôi cũng nhai và tôi đã chán ngấy kẹo cao su rồi. Điều này có vẻ không phải là cái gì ghê gớm, tuy nhiên khi anh cảm thấy hầu như suy sụp thì càng có cảm giác tệ hơn.

Một phụ nữ khác, người dùng SSRIs có kết quả tốt thì lại đề cập ít hơn đến tác dụng phụ.

Dùng thuốc này rất tuyệt- tôi cảm thấy tốt lên rất nhiều. Tuy nhiên cũng có một vấn đề… Khi tôi bị trầm cảm, điều mà tôi muốn là làm tình với chồng tôi. Bây giờ tôi không thể đợi được…nhưng điều khó chịu là tôi không thể đạt được cực khoái. Chuyện như đùa nhưng đó là điều khó chịu.

Câu chuyện Prozac:

Prozac (tên gọi khác là fluoxetine) là một SSRI hiện nay được kê đơn nhiều mặc dù nó vẫn là một  trong những thuốc tâm thần còn đang có những ý kiến khác nhau. Eli Lilly, người điều chế ra nó  thì mô tả nó như là số một  của các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới không có tác dụng phụ. Cũng cần phải nói thêm rằng nó được phổ biến nhanh chóng không chỉ vì tác dụng chống trầm cảm mà còn giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của những người không bị trầm cảm. Điều này dường như làm tăng sự tin cậy, được phổ biến xã hội rộng hơn và giảm sự lo âu, ngại ngùng đối với mọi người xung quanh. Kết quả là nó đã được chỉ định rộng rãi ở Mĩ cho không chỉ những người bị trầm cảm mà cả những người có nhu cầu  làm giảm căng thẳng cảm xúc.

Thành công ban đầu ngay lập tức đã bị suy giảm bởi một loạt các phàn nàn rằng Prozac có tác dụng phụ nhiều hơn là nhà sản xuất thông báo (xem www. prozactruth.com). Điều đáng ngại nhất là người dùng thuốc có thể  bị mất khả năng kiềm chế hành vi và dẫn đến tự làm hại bản thân hoặc gây rắc rối với người khác. Lipinski và cs. (1989) thông báo hiện tượng tăng động (akathisia) đáng kể, thậm chí có cả những trường hợp kích động. Những hiện tượng này chiếm tỉ lệ khoảng 10-25% số người dùng Prozac. Điều này có thể tiềm ẩn mối liên quan đến tự sát và xâm kích. Có rất nhiều trường hợp trong tiền sử đã có những nguy cơ liên quan đến sử dụng Prozac. Rothschild & Locke (1991) thông báo 3 trường hợp tự sát và có ý định tự sát khi đang dùng Prozac. Có lẽ điều tồi tệ nhất liên quan đến Prozac đó là vụ của Joseph Wesbecker, đã bắn 20 người trong đó có 8 người chết tại nơi làm việc trước khi tự sát. Trong thời gian này Wesbecker đang dùng Prozac (Geoffrey, 1991). Điều đặc biệt chú ý là mặc dù còn ít những trường hợp được nghiên cứu và những câu chuyện giật gân chưa thể là bằng chứng về mối liên quan giữa Prozac với những hành vi nguy hiểm song nó đã làm cho dư luận quan tâm nhiều hơn đến việc kê đơn thuốc.

Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến Pozac nhỏ hơn so với các nghiên cứu trước đây và như vậy nó cũng kéo theo những giải thích khác nhau. Jick và cs. (1995) đã theo dõi 170.000 người dùng 1 trong 10 loại thuốc chống trầm cảm trong vòng 5 năm. Sau đó tác giả đã so sánh tỉ lệ tự sát đối với những trường hợp dùng thuốc khác nhau. Tỉ lệ được tính theo 10.000 người/năm. Tỉ lệ thấp nhất là 4,7 ở những người dùng Lofepramine, tỉ lệ tự sát trung bình là 10,8/10.000 người/năm. Tỉ lệ cao nhất là ở những người dùng Prozac: 19,0/10.000 người/năm. Các tác giả cho rằng nguy cơ tự sát ở những người dùng Prozac là do nhiều yếu tố khác nhau chứ không chỉ riêng do thuốc. Trong số đó có hiệu quả kém và cảm giác muốn chết khi dùng thuốc chống trầm cảm khác. Sau khi tính tách biệt từng yếu tố, nguy cơ tự sát ở những người dùng Prozac giảm đi rõ rệt, tuy nhiên tỉ lệ tự sát vẫn cao hơn một chút so với trung bình. Mặc dù có những lưu ý như vậy song ở Mĩ trong những trường hợp những người đang dùng Prozac có hành vi phạm pháp thì vẫn bị xét xử như thường.