Trị liệu tâm lí hoặc trị liệu dược lí hành vi dị thường

Người ta hoàn toàn có cơ sở để nhận định rằng ở cấp độ cơ bản, các quá trình sinh hoá có ảnh hưởng đến hành vi còn ở cấp độ quá trình dược lí, các chất dẫn truyền thần kinh ảnh hưởng đến cảm xúc. Và đây cũng là dạng trực tiếp nhất và có hiệu quả trong trị liệu các rối loạn sức khỏe tâm thần. Tuy nhiên logic này không đúng cho mọi trường hợp và cũng không có nghĩa rằng trị liệu tâm lí không ảnh hưởng gì đến các quá trình sinh học cơ bản đứng đằng sau các rối loạn sức khỏe tâm thần. Điều này cũng không phải là những trường hợp riêng lẻ mà thực tế đã có những sự hỗ trợ qua lại mạnh mẽ giữa 2 dạng trị liệu.Trị liệu tâm lí cũng là nguyên nhân gây ra các biến đổi ở cấp độ sinh hoá, nếu không thì nó đã không thể làm thay đổi được cảm xúc. Tương tự, trị liệu dược lí cũng làm thay đổi nhận thức và hành vi, mục tiêu cơ bản của hầu hết  các can thiệp tâm lí. Một trong những lí do mà trị liệu tâm lí thích nêu ra để tranh luận đó là có nhiều loại thuốc chỉ có tác dụng khi chúng được dùng. Một khi liệu trình dùng thuốc kết thúc thì tác dụng của nó cũng dừng lại. Và như vậy, trạng thái sinh hoá cũng như cảm xúc hành vi của cá nhân có thể trở lại thời điểm trước khi dùng thuốc. Để ngăn ngừa điều này, rất nhiều người đã được kê đơn thuốc, ví dụ như thuốc chống trầm cảm, kéo dài hơn rất nhiều so với dự kiến ban đầu. Ngược lại cũng có một số người cho rằng trị liệu tâm lí đã chuẩn bị cho cá nhân đối phó với stress mà cá nhân đó gặp phải hiện nay và sau này và cũng đồng nghĩa với việc giảm thiểu nguy cơ tái phát một khi trị liệu kết thúc.

Cả 2 lí do trên có thể đã bị phóng đại. Có nhiều người vẫn duy trì được tốt trạng thái sức khỏe tâm thần sau khi kết thúc trị liệu dược lí mặc dù nguyên nhân mang tính chất tâm lí nhiều hơn dược lí. Ví dụ, người bị trầm cảm thu mình khỏi gia đình và xã hội đã cải thiện được sức khoẻ sau khi dùng thuốc. Sự cải thiện này đã giúp cho họ tăng cường giao tiếp với mọi người và cuộc sống của họ trở nên dễ chịu hơn. Kết quả tốt đẹp đó lại có thể làm tăng nồng độ của các chất dẫn truyền thần kinh (serotonin và norepinephrine- xem chương 3), làm tăng thêm khả năng phòng ngừa trầm cảm và duy trì trạng thái khoẻ mạnh của họ cả khi đã dùng thuốc. Nếu họ không có sự cải thiện tích cực thì nguy cơ tái phát có thể tăng cao.

Cũng phải thừa nhận một điều là với một số người, trị liệu tâm lí không có kết quả hoặc tái phát ngay sau khi trị liệu tâm lí có kết quả tốt. Họ có thể quên hoặc không thực hiện được những kĩ năng mới hình thành hoặc cảm thấy quá mệt mỏi với hoàn cảnh và sức khỏe tâm thần giảm sút. Chính vì vậy, một số người bệnh vực cho trị liệu tâm lí cho rằng cần phải trị liệu “củng cố” thêm vài tháng sau để duy trì được trạng thái tâm thần tích cực.

Cả 2 dạng trị liệu tâm lí và dược lí đều có tác dụng đối với các rối loạn tâm thần. Trị liệu tâm lí được xem là có hiệu quả hơn trị liệu dược lí đối với những trạng thái như chán ăn tâm lí, rối loạn hoảng loạn hoặc một số vấn đề về tình dục. Ngược lại, mặc dù ngày càng có nhiều  dạng trị liệu tâm lí được sử dụng đối với tâm thần phân liệt song liệu pháp thuốc vẫn là chủ yếu. Đối với một số trạng thái, ví dụ như trầm cảm, hiệu quả của 2 dạng trị liệu vẫn còn đang tranh luận quyết liệt.

Mô hình văn hóa - xã hội

Tất cả các mô hình đã được bàn luận đều dựa trên quan niệm cho rằng nguyên nhân của các rối loạn tâm thần nằm trong cá nhân, đó có thể là do di truyền, hoá sinh hoặc tâm lí. Ngược lại, mô hình văn hoá - xã hội cho rằng nguyên nhân là từ các yếu tố xã hội bên ngoài. Các yếu tố văn hoá- xã hội bao gồm những loại ảnh hưởng khác nhau, từ gia đình cho đến các yếu tố   kinh tế - xã hội. Một số các yếu tố đó đã được xác định trong Tổng quan cơ cấu bệnh tâm thần ở Anh (Jenkins và cs. 1998). Nghiên cứu này phát hiện thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu tăng cao ở phụ nữ, những người sống ở thành phố, người thất nghiệp và những ngừời sống li thân, li dị hoặc goá. Loạn thần ở cư dân thành phố cũng chiếm tỉ lệ cao hơn so với nông thôn. Phụ thuộc rượu trong số những người thất nghiệp cao gần gấp 2 lần so với những người có việc làm. Những người dân tộc thiểu số hoặc ở vị thế kinh tế- xã hội thấp cũng có tỉ lệ trầm cảm, rối loạn stress không đặc hiệu, tâm thần phân liệt hoặc lạm dụng chất cao hơn so với tầng lớp kinh tế - xã hội bên trên (Ulbrich và cs. 1989).

Sự khác biệt về vị thế kinh tế- xã hội

Các biến cố xã hội: tiếp cận này cho rằng những vấn đề về sức khỏe tâm thần chiếm tỉ lệ cao ở những người thuộc tầng lớp kinh tế - xã hội bên dưới là do các cá nhân luôn phải đối mặt với những vấn đề về kinh tế để tồn tại. Họ có thể không duy trì được công việc hoặc không thể làm thêm gì để duy trì mức sống và điều đó càng đẩy họ trượt xuống phía dưới của thang kinh tế- xã hội.

Stress xã hội: tiếp cận này cho rằng sống trong các điều kiện kinh tế - xã hội khác nhau sẽ tạo ra những mức độ stress khác nhau: càng ở phía dưới của bậc thang kinh tế - xã hội thì mức stress càng cao. Stress liên quan đến những vấn đề suy giảm vị thế kinh tế- xã hội sẽ gây ra các vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Mô hình thiếu nguồn lực: tương tự như mô hình stress xã hội, mô hình này cho rằng những người có kinh tế kém thì cũng ít có nguồn lực để giúp họ giải quyết những yêu cầu của cuộc sống. Những nguồn lực này có thể là kinh tế, tâm lí, xã hội hoặc môi trường. Do vậy những vấn đề về sức khỏe tâm thần cũng được xem như là hậu quả  của thiếu nguồn lực.

Sự khác biệt về giới

Thiện chí bày tỏ rối loạn stress: có một lí thuyết cho rằng sự khác biệt về giới xung quanh những vấn đề sức khỏe tâm thần chẳng qua chỉ là bề ngoài chứ không thực chất bởi vì phụ nữ sẵn sàng đến chỗ bác sĩ của họ để bày tỏ những vấn đề sức khỏe tâm thần. Tuy nhiên lí thuyết này hầu như không đứng vững (Weich và cs. 1998).

Sự căng thẳng về vai trò: một giả thuyết khác cho rằng phụ nữ chịu căng thẳng trong các vai trò gồm cả những yêu cầu của công việc và gia đình nhiều hơn nam giới. Họ phải chịu nhiều stress hơn và đương nhiên là cũng nhiều vấn đề sức khỏe tâm thần hơn.

Vị thế thiểu số

Nhầm lẫn với tầng lớp xã hội: mô hình này cho rằng sự liên quan giữa vị thế thiểu số với những vấn đề sức khỏe tâm thần thực ra là không đúng. Điều này, theo mô hình, là bản thân những người thuộc dân tộc thiểu số thường chủ yếu rơi vào tầng lớp kinh tế - xã hội bên dưới. Do vậy những vấn đề sức khỏe tâm thần của họ là do kinh tế - xã hội chứ không phải do họ là dân tộc thiểu số.

Thái độ kì thị: mô hình này cho rằng có mối liên hệ trực tiếp giữa người dân tộc thiểu số với sức khỏe tâm thần. Những vấn đề sức khỏe tâm thần có thể do những stress mà họ gặp phải do là người dân tộc thiểu số như thái độ kì thị  quá đáng.

Giao thoa văn hoá: Một nguồn có thể gây stress nữa là sự căng thẳng   khi cá nhân phải chấp nhận hoặc chối bỏ mực chuẩn văn hoá của họ hay của nền văn hoá khác. Điều này cũng có thể gây ra những vấn đề sức khỏe tâm thần.

Mô hình hệ thống

Một hệ thống khép kín có thể ảnh hưởng tới sức khỏe tâm thần chính là gia đình. Các nhà lí thuyết về hệ thống gia đình quan niệm rằng các thành viên trong gia đình đều nằm trong một hệ thống có các tác động qua lại. Mỗi người đều ảnh hưởng đến những người xung quanh. Hành vi của mỗi cá nhân trong hệ thống này cũng như giao tiếp giữa họ có thể dẫn từng thành viên cá nhân ứng xử theo cách được coi là “bất thường”. Có lẽ một trong những dạng rối loạn gia đình nổi bật là khi có sự lạm dụng tình dục trẻ em trong gia đình. Mức độ lạm dụng tình dục rất cao ở những phụ nữ   tìm đến trị liệu tâm lí với các trạng thái khác nhau như: trầm cảm, lo âu và chán ăn tâm lí (Jaffe và cs. 2002).

Một trong những mô hình đầu tiên  của tác động qua lại trong gia đình có liên quan đến sức khỏe tâm thần được quan tâm đến chính là những người bị tâm thần phân liệt. Brown và cs. (ví dụ, Brown và cs. 1972) là người đầu tiên xác định những đặc điểm gia đình, bây giờ được gọi với cái tên biểu hiện cảm xúc âm tính cao (NEE). Với đặc điểm này, những người có khuynh hướng xuất hiện pha phân liệt hay gặp khó khăn. Người bệnh trong gia đình hay có không khí  thù địch, phê phán công kích hoặc can thiệp quá sâu vào công việc của người khác thường có tỉ lệ tái phát cao hơn so với cá nhân ở trong gia đình khác. Giảm mức độ NEE sẽ giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Hai là, theo các nhà trị liệu gia đình, hệ thống gia đình càng phức tạp thì càng ảnh hưởng đến sự  phát triển chán ăn tâm lí ở những phụ nữ trẻ (Minuchin 1974).

Mô hình sinh - tâm - xã hội

Những gì đã được bàn ở chương này cho thấy dù là sống trong môi trường stress cũng như có một gen nào đó không nhất thiết là dẫn đến rối loạn sức khỏe tâm thần. Cả 2 hệ thống yếu tố đó chỉ làm tăng nguy cơ cá nhân đối với rối loạn tâm thần. Nguy cơ đó có trở thành hiện thực hay không còn phụ thuộc vào sự tương tác  giữa các yếu tố đó và với các yếu tố khác. Ví dụ, cá nhân mang gen có nguy cơ bị trầm cảm thì dễ bị trầm cảm khi sống trong môi trường stress hơn là môi trường không có stress. Một người nào đó không mang gen nguy cơ trầm cảm thì ít có khả năng bị trầm cảm. Tuy nhiên điều này không có nghĩa là họ không thể bị. Nếu họ sống trong một môi trường nhất định, họ vẫn có thể bị trầm cảm. Cũng có một số gen bảo vệ cá nhân chống lại các rối loạn. Tương tự, một số môi trường xã hội cũng có thể giúp cá nhân phát triển tính mềm dẻo để có thể  đối phó có hiệu quả với stress.

Đối với hầu hết những vấn đề sức khỏe tâm thần các rối loạn thường được gây ra bởi  nhiều yếu tố, trong số đó có:

Các yếu tố sinh học: gen, nhiễm khuẩn, chấn thương.

Các yếu tố tâm lí: chấn thương thời thơ ấu, đáp ứng kém đối với các sự kiện môi trường.

Các yếu tố xã hội/ môi trường:  stress kinh tế - xã hội, các mối quan hệ cá nhân không tốt, thiếu sự hỗ trợ xã hội.

Cũng cần phải lưu ý rằng ranh giới giữa các hướng đó chỉ là tương đối, thậm chí đây có thể xem như sự phân tích đơn giản để nhằm nhấn mạnh đến sự tương tác giữa các yếu tố. Ví dụ, những người thuộc tầng lớp kinh tế - xã hội bên dưới có thể dễ bị nhiễm virus hoặc chấn thương hơn. Những người có lối sống thích ứng đối phó ít nhiều đều có được kinh nghiệm từ gia đình. Mặc dù vậy những yếu tố này cũng đã chỉ ra những hướng nguy cơ chủ yếu trong nguyên nhân các vấn đề sức khỏe tâm thần.

Mô hình thể trạng stress

Mô hình thể trạng stress là một dạng cụ thể của mô hình sinh - tâm - xã hội. Trong mô hình này yếu tố thể trạng hàm ý đến tính dễ bị tổn thương về mặt sinh học. Stress có trong bất kỳ một sự kiện hoặc trạng thái bệnh lí nào   cũng tương tác với tính dễ bị tổn thương và chi phối đến nguy cơ xuất hiện rối loạn. Tính dễ bị tổn thương sinh học của cá nhân càng thấp thì stress càng phải lớn mới có thể gây ra rối loạn và ngược lại, tính dễ bị tổn thương sinh học của cá nhân cao thì chỉ cần 1 stress nhỏ cũng có thể gây ra rối loạn. Bản chất chung của tính tổn thương sinh học và dạng stress là chúng gây ra những vấn đề khác nhau trong các rối loạn khác nhau. Trong các chương ở phần II sẽ bàn đến một cách chi tiết vai trò từng yếu tố trong nguy cơ các vấn đề sức khỏe tâm thần. Cũng cần phải lưu ý rằng trong hầu hết các trường hợp, các yếu tố nguy cơ có thể kết hợp với nhau trong mô hình thể trạng stress/ sinh - tâm - xã hội mặc dù nó không được đề cập một cách chi tiết trong chương này.

Một số nhà bình luận (ví dụ, Johnstone, 2000) đã cho rằng khi mô hình thể trạng stress đề cập đến vai trò của stress trong nguyên nhân các vấn đề sức khỏe tâm thần thì nó vẫn phải vay mượn mô hình y khoa cơ bản của rối loạn tâm thần. Chính mô hình này đã cho rằng stress đã đánh thức quá trình bệnh, cái mà được qui định chủ yếu bởi các yếu tố sinh học. Nói một cách khác, vai trò stress chỉ là tối thiểu còn vai trò của các yếu tố sinh học mới là chủ yếu. Mô hình này không chấp nhận quan điểm cho rằng những vấn đề sức khỏe tâm thần có thể khởi nguồn từ stress hoặc các sự kiện âm tính mà không có những thay đổi sinh học đáp lại stress và dẫn đến những vấn đề sức khỏe tâm thần. Và như vậy vẫn là y khoa hoá những hiện tượng về cơ bản là tâm lí.