Rối loạn stress sau sang chấn

Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD theo DSM-IV-TR là: cá nhân đã trải qua hoặc chứng kiến một sự kiện gây tử vong, có nguy cơ tử vong hoặc gây tổn thương nghiêm trọng, hoặc đe doạ tới tính toàn vẹn về mặt thể chất của bản thân cá nhân hoặc người khác và phản ứng ngay lập tức của họ bao gồm sợ hãi dữ dội, sự vô vọng hoặc kinh hoàng. Về lâu dài, cá nhân sẽ phải trải qua ba nhóm triệu chứng kéo dài ít nhất một tháng:

Kí ức xâm nhập: sang chấn được tái trải nghiệm qua những ý nghĩ xâm nhập, ác mộng hoặc hồi tưởng. Sự tái diễn như vậy có thể là có chủ tâm vì cá nhân nghiền ngẫm lại các sự kiện gây sang chấn. Những hình ảnh có thể tự động nảy sinh trong tâm trí, dưới dạng những hồi tưởng. Những hình ảnh này thường đem lại cảm giác thật như là chính sự kiện nhưng có thể mang tính chắp vá hoặc bộ phận. Cảm xúc và cảm giác liên quan đến sang chấn có thể được sống lại với một mức độ mãnh liệt như lúc sự kiện diễn ra. Những hình ảnh thường được mô tả như thể chúng là bộ phim về sự kiện đó. Đầu tiên, cá nhân cảm thấy họ thực ra đang ở trong bộ phim đó: khi họ cảm thấy họ đang xem phim như một người quan sát bên ngoài là lúc họ bắt đầu thoát li khỏi sang chấn và dần hồi phục.

Né tránh: là việc thực hiện những hành động, hoạt động tránh gợi nhớ lại sự kiến gây sang chấn. Né tránh có thể liên quan đến cơ chế phòng vệ tâm lí, bao gồm việc trở nên không thể nhớ lại hình ảnh về sang chấn, tê liệt cảm xúc, tách biệt khỏi những người khác cũng như những né tránh va chạm, tiếp xúc những điều có thể gợi nhớ đến sang chấn.

Kích thích: kích thích quá mức, dai dẳng có thể được biểu hiện bởi sự cáu kỉnh, dễ giật mình hoặc quá thận trọng, mất ngủ hoặc khó tập trung.

Những sự kiện gây ra PTSD rất đa dạng. Nó có thể bao gồm những trải nghiệm chiến tranh, bị lạm dụng tình dục hoặc thể chất thời thơ ấu, cưỡng dâm, thiên tai hoặc những thảm họa do công nghệ. Có lẽ nguyên nhân thường xuyên nhất của PTSD là tai nạn giao thông: khoảng 20% những người từng bị tai nạn giao thông có dấu hiệu của PTSD ở một mức độ nào đó (Ehler và cs. 1998). Khoảng 1% dân số mắc phải PTSD ở một thời điểm nào đó (Kessler và cs. 1995). Đối với những nhóm thường xuyên phải chứng kiến các sự kiện sang chấn, tỉ lệ người mắc PTSD là cao hơn nhiều. Ví dụ như Bennett và cs. đã tìm thấy rằng 20% nhân viên cấp cứu gặp phải PTSD trong khi tỉ lệ này ở nhóm cựu binh trong chiến tranh Việt Nam là 30% đối với nam giới và 27% đối với nữ giới (Kulka và cs. 1990). PTSD thường bắt đầu trong vòng vài tuần sau sự kiện. Tuy nhiên, PTSD cũng có thể xuất hiện trở lại sau khi những triệu chứng đã nhạt phai nhưng do một sang chấn khác hoặc những sự kiện khác nhau trong cuộc sống như lễ kỉ niệm liên quan đến ngày có sang chấn, mất mát người thân và thay đổi tình trạng sức khoẻ. Sau đây là câu chuyện của Ron. Qua câu chuyện, ta thấy được cả hoàn cảnh và phản ứng của những người xung quanh ảnh hưởng đến tiến triển PTSD ở Ron.

Vào lúc đó, tôi đang làm việc trong một căn nhà tạm ở một khu công nghiệp ngoại ô. Họ đang xây dựng thêm một số khu nữa và có một xe tải cần trục để di dời mọi thứ ra khỏi vị trí xây dựng. Nó nằm ngay cạnh văn phòng của chúng tôi. Bạn không thể nhìn thấy nó bởi vì phía đó của toà nhà không có cửa sổ nhưng bạn vẫn biết là nó đang ở đó... Tôi không rõ tại sao nhưng vào ngày tai nạn xảy ra họ sử dụng cần trục mà không gắn chặt nó vào nền đất. Hậu quả của việc này là cần trục mất thăng bằng và rơi vào toà nhà mà tôi đang làm việc. Điều đầu tiên chúng tôi nhận thấy là có rất nhiều âm thanh máy móc và tiếng la hét, lúc đó chúng tôi hiểu rằng cần trục đã bị đổ. Sau đó, có một tiếng vỡ lớn và cánh tay của cần trục đập xuyên qua toà nhà. Tôi đang ở trong đó với bạn của tôi. Thật lạ kì là chẳng ai trong chúng tôi bị thương nhưng chúng tôi đều bị kẹt trong những mảnh vụn của toà nhà. Tôi nghĩ tôi bị choáng váng một lúc bởi vì tôi không thể nhớ chi tiết chuyện đã xảy ra, nhưng có thể chỉ là trong một, hai phút thôi. Tôi không bị thương nặng nhưng tôi bị kẹt. Phần tồi tệ nhất chính là chuyện phải ngồi đợi đến lúc được đưa ra ngoài. Tôi rất sợ những ống dẫn ga bị gẫy và hình ảnh phải chết trong một đám cháy xuất hiện trong đầu tôi. Tôi ghét cảm giác không thể di chuyển và mọi hình ảnh về những chuyện có thể xảy ra khi tôi đang không thể nhúc nhích đều xuất hiện trong đầu tôi. Tôi thực sự cảm thấy kinh hoàng cho đến khi tôi nghe thấy tiếng người đến moi chúng tôi ra, và họ bắt đầu chuyển những thứ nặng trĩu đang đè lên tôi và tôi có thể cử động...

Khi tôi đã ra ngoài, tôi đến trạm y tế và được trả về nhà. Tôi bảo với họ rằng tôi ổn chỉ bởi vì tôi muốn được về nhà và thoát khỏi chuyện này. Tôi được đưa về nhà và vật vờ cả ngày trong nhà. Tôi chỉ thu mình lại. Tôi không muốn nói về nó. Tôi đã ngủ được. Tôi không thích bị mất việc nên tôi đi làm vào ngày hôm sau. Những đồng nghiệp của tôi đưa tôi đến xem căn nhà bị sập và họ đều nói rằng chúng tôi may mắn đến như thế nào vì đã sống sót. Tất cả mọi người tôi gặp đều nói như vậy! Tôi biết họ đang tỏ ra thân thiện

nhưng điều đó làm cho chuyện trở nên tồi tệ hơn và tôi bắt đầu nghĩ đến những gì đã qua nhiều và nhiều hơn.. Tôi cảm thấy run lên và buồn nôn.. Cuối cùng, tôi phải đi về nhà.

Những cơn ác mộng bắt đầu vài ngày sau. Tôi mơ thấy tôi đang ở trong căn nhà đó- lần này tôi nhìn thấy cần trục rơi xuống và có cảm giác bị mắc kẹt khi nó đập xuống mặc dù trong thực tế thì tôi đã không nhìn thấy gì hết. Tất cả các giấc mơ đều rất đáng sợ và tôi toát mồ hôi hột, thở nặng nhọc khi thức dậy. Tôi có thể mơ hai, ba lần trong một đêm. Tôi phải dậy sớm và xem TV, uống một tách trà và làm việc gì đó để giúp mình bình tâm lại sau khi mơ... Tôi không tài nào ngủ lại được. Tôi đã phải nghỉ làm đến 8, 9 tuần vì tất cả những chuyện này. Tôi quá đuối sức và mệt mỏi để có thể làm việc.

Tôi cũng đã khá bồn chồn, lo lắng trong suốt thời gian đó. Thông thường thì tôi là người rất thoải mái. Thế mà tôi và vợ tôi đã trục trặc với nhau bởi vì lúc đó thật khó khăn khi sống chung với tôi.. Những giấc mơ trở nên tốt hơn một cách từ từ và tôi cũng tự ép mình phải trở lại với công việc. Tôi có một vài cơn sợ hãi khi tôi bắt đầu làm việc lại vì chỗ làm mới của tôi là một căn nhà tạm thời, không có cửa sổ. Vì vậy, tôi đã hoảng sợ với ý nghĩ rằng có chuyện gì đó đang diễn ra bên ngoài. Sau này, văn phòng của tôi có cửa sổ rộng và điều đó thực sự rất tốt với tôi.

Nguyên nhân rối loạn stress sau sang chấn

Yếu tố sinh học

Người ta cho rằng liên quan đến PTSD là những cấu trúc não tham gia vào quá trình xử lí cảm xúc và trí nhớ. Cụ thể hơn, đó là vùng cá ngựa và hạnh nhân. Vùng cá ngựa chịu trách nhiệm xử lí và gợi lại kí ức. Nó được nối với hạnh nhân, vùng chuyên biệt của não liên quan đến việc hình thành những phản ứng sợ hãi có điều kiện. Cả vùng cá ngựa và hạnh nhân đều được hoạt hoá trong quá trình hình thành trí nhớ về các sự kiện, cảm xúc liên quan hoặc khi gợi lại chúng. Hai hóc môn có vẻ đặc biệt liên quan đến quá trình hình thành kí ức sang chấn là: norepinephrine và cortisol. Việc tăng hai loại hóc môn này nhìn chung củng cố trí nhớ, mặc dù mức độ hóc môn trong thời gian sang chấn thực tế có thể là độc hại đối với mô não và gây ra chết tế bào thần kinh (neuronal death), phá huỷ hệ thống trí nhớ. Người ta tìm ra rằng việc giải phóng norepinephrine làm tăng cảm giác sợ hãi và khuấy động kí ức và những hình ảnh hồi tưởng mạnh mẽ trong một số trường hợp (Leskin và cs. 1998). Brewin (2001) cho rằng những hồi tưởng có thể xuất hiện khi thông tin được truyền đi từ hạnh nhân đến vùng cá ngựa. Hệ thần kinh giao cảm (xem chương 3) được kiểm soát bởi hồi cá ngựa và nồng độ norepinephrine, chịu trách nhiệm trong việc tạo ra trạng thái kích thích sinh lí ở mức độ cao liên quan đến hoàn cảnh.

Mô hình điều kiện hoá

Mô điều kiện của PTSD (Foa và cs. 1989) được dựa trên lí thuyết hai yếu tố của Mowrer (1947). Đó là quan niệm xem PTSD như một đáp ứng cảm xúc có điều kiện cổ điển. Việc đối mặt lại những tình huống hay kích thích tương tự làm gợi lại kí ức sang chấn và phản ứng sợ hãi đã bị điều kiện hoá. Né tránh những điều gợi nhớ lại sang chấn không chỉ giúp phòng tránh được stress mà còn tránh được việc quen với phản ứng sợ hãi trước kích thích liên quan đến sang chấn. Do vậy, việc gặp gỡ tình cờ những kích thích tương ứng gây ra những hồi tưởng và những kí ức liên quan khác. Hạn chế cơ bản của cách tiếp cận này là nó không thể lí giải tại sao nhiều người vẫn trải nghiệm các hồi tưởng và kí ức mà không hề có những ám chỉ, gợi ý: ví dụ như những người bị chứng PTSD thường gặp kí ức dưới dạng những giấc mơ. Hiện tượng này có lẽ được giải thích tốt hơn bằng mô hình nhận
thức của PTSD.

Mô hình nhận thức

Có hai mô hình nhận thức về PTSD: mô hình nhận thức xã hội nhấn mạnh vào sự tái thích ứng ồ ạt, thường cần thiết để tích những kinh nghiệm sang chấn vào thế giới quan của cá nhân và mô hình lí thuyết xử lí thông tin tập trung vào cách thức những thông tin liên quan đến sang chấn được đại diện trong hệ thống trí nhớ.

Mô hình nhận thức xã hội đầu tiên về PTSD được phát triển bởi Horowitz (1986). Mô hình này chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của lí thuyết phân tâm học. Horowitz cho rằng PTSD xuất hiện khi cá nhân bị cuốn vào những sự kiện quá kinh hoàng, không thể dung hoà với thế giới quan của cá nhân. Ví dụ như tin rằng họ có thể chết trong tai nạn có thể phá vỡ những niềm tin trước đó về tính không thể bị tổn thương. Để tránh sự không nhất quán gây huỷ hoại cái tôi này, cơ chế phòng vệ phủ định hay tê liệt được kích hoạt. Tuy nhiên, những cơ chế này phải cạnh tranh với một xung năng bẩm sinh thứ hai được gọi là xu hướng hoàn thiện. Nó đòi hỏi cá nhân tích hợp kí ức về sang chấn với sơ đồ hay mô hình thế giới đang có : hoặc là nhìn nhận nó theo những niềm tin đang có, hoặc là thay đổi những niềm tin đó.

Xu hướng hoàn thiện giữ những thông tin liên quan đến sang chấn trong phần trí nhớ hoạt hoá để xử lí được chúng. Tuy nhiên cơ chế phòng vệ cố gắng ngăn chặn những kí ức đó xâm nhập vào ý thức. Do vậy những triệu chứng mà cá nhân trải nghiệm là kết quả của quá trình cạnh tranh đó. Khi xu hướng hoàn thiện vượt qua cơ chế phòng vệ, kí ức sẽ xâm nhập vào ý thức dưới dạng hồi tưởng, ác mộng và những ý nghĩ không mong muốn hoặc những kí ức cảm xúc. Khi cơ chế phòng vệ hoạt động có hiệu quả, cá nhân sẽ trải nghiệm quá trình phủ nhận hay tê cứng. Một khi những thông tin liên quan đến sang chấn hoà nhập vào hệ thống niềm tin chung, các triệu chứng ngừng xuất hiện.

Brewin (2001) đã thêm bậc thứ hai của quá trình xử lí thông tin vào mô hình điều kiện hoá của PTSD. Mô hình của ông cho rằng cá nhân có thể lựa chọn một cách có cân nhắc vịêc đề cập đến những kí ức sang chấn của họ và những kí ức đó cũng có thể thâm nhập vào nhận thức mà không cần chủ ý khơi gợi lại. Quá trình xử lí có chủ ý những kí ức sang chấn là quá trình thâm nhập vào cái mà Brewin gọi là những kí ức có thể thâm nhập bằng lời (Verballi accessible memories - VAMs). Những kí ức này có thể được gợi lại một cách cố ý và điều chỉnh lại dần dần. Ông cũng gọi những kí ức không thể thâm nhập một

cách chủ đích là những kí ức có thể thâm nhập theo hoàn cảnh (situationalli accessible memories - SAMs). Đây là những kí ức có điều kiện, thường xuất hiện dưới dạng hồi tưởng hoặc ác mộng. Nó được khởi phát từ quá trình xử lí VAMs một cách ý thức hoặc những kích hoạt bên ngoài, có điều kiện. Brewin cho rằng vùng cá ngựa là trung tâm thần kinh liên quan đến quá trình xử lí VAMs. Hạnh nhân có thể tham gia vào quá trình xử lí những SAMs mang nhiều cảm xúc hơn. Cũng giống như Horowitz, Brewin cho rằng quá trình xử lí cảm xúc là kết quả từ một xung năng hướng đến giải quyết mâu thuẫn giữa sơ đồ cũ và những thông tin mới. Sự hoạt hoá SAMs cung cấp những thông tin cụ thể, cần thiết để thực hiện quá trình thích ứng nhận thức với sang chấn. Một khi quá trình tích hợp thành công, những triệu chứng của PTSD sẽ tan biến.

Mô hình tâm lí xã hội

Không tập trung nhiều vào quá trình nhận thức liên quan đến PTSD, Joseph và cs.(1995) đã khai thác một tập hợp rộng những yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển của rối loạn. Những yếu tố đó bao gồm:

Kích thích sự kiện: những hình tượng đại diện cho sự kiện được lưu giữ trong vùngtrí nhớ trực tiếp.

Nhận thức sự kiện: Những kí ức tạo nền tảng cho việc tái trải nghiệm sang chấn hoặc những kí ức xâm nhập- tương tự với SAMs của Brewer.

Đánh giá và tái đánh giá: những suy nghĩ của cá nhân về sự kiện - tương tự với VAMs của Brewer. Đó là sự lí giải những thông tin liên quan đến sự kiện có sử dụng những kinh nghiệm trong quá khứ. Chúng có thể có dạng sơ đồ tự động liên kết với những trạng thái cảm xúc mạnh mẽ do những kích thích liên quan sang chấn gây ra hoặc dạng nỗ lực đánh giá lại ý nghĩa của sự kiện.

Nỗ lực đối phó: hồi tưởng và những kí ức cảm xúc về sự kiện có thể tạo ra những nỗ lực đối phó nhằm giảm thiểu những rối loạn stress cảm xúc. Những nỗ lực này thường có dạng là né tránh các điều gợi nhớ, kí ức hoặc những cảm xúc tương tự, những hành động liên quan đến sang chấn. Chiến lược đối phó có thể là cố gắng ức chế các kí ức không mong muốn (mặc dù điều này có thể rất khó khăn).

Nhân cách: Nhân cách ảnh hưởng đến nhận thức và cảm xúc được trải nghiệm trong thời gian có sang chấn, đến sự đánh giá hình thành như phản ứng lại sang chấn và sau đó đến những chiến lược đương đầu. Do đó, nhân cách có tác động mạnh đối với việc cá nhân có phát triển PTSD hay không và tiến triển của rối loạn.

Hỗ trợ xã hội: là một yếu tố hoà giải quan trọng đối với phản ứng với sang chấn. Ví dụ, nói chuyện với người khác giúp cá nhân tiếp nhận những ý nghĩa mới về sự kiện và khuyến khích việc bộc lộ những cảm xúc tiêu cực.

Joseph và cs. (1995) đã cung cấp những bằng chứng kết nối từng yếu tố trong mô hình của họ. ở đây, chúng ta xem xét mối liên hệ giữa những yếu tố liên quan đến hai cảm xúc đặc trưng của PTSD: xấu hổ và tội lỗi. Hai cảm xúc này liên quan đến vai trò của quyền lực nội tâm (internal control) và hậu quả tiêu cực (Tôi đã có thể làm gì đó để ngăn chặn mọi chuyện -  nhưng tôi không làm). Những cảm xúc này lại có thể bị điều khiển bởi phong cách của cá nhân. Bất kể cá nhân cảm thấy tội lỗi hay xấu hổ đều ảnh hưởng đến chiến lược đương đầu mà họ áp dụng. Cảm giác tội lỗi mạnh mẽ có thể liên quan đến những suy nghĩ và hình ảnh xâm nhập. Cá nhân phản ứng lại những suy nghĩ và hình ảnh xâm nhập này bằng một số dạng hành động lặp lại. Cảm giác xấu hổ có thể dẫn đến cố gắng né tránh và phủ nhận. Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy sự hỗ trợ của xã hội có thể làm giảm những sang chấn kéo dài sau sự kiện, ví dụ như thảm hoạ Herald of Free Entreprise làm 193 người chết (Joseph và cs. 1996).

Hai cấu trúc nhân cách có vẻ đặc biệt liên quan đến quá trình phát triển của PTSD. Theo một số nghiên cứu, cảm xúc âm tính hay là tính rối loạn thần kinh chức năng (neuroticism), được cho là yếu tố dự đoán sự phát triển các triệu chứng của PTSD ( Bennett và cs. 2001). Có thể dự đoán PTSD qua xu hướng đánh giá sự kiện là tiêu cực và mang tính đe doạ và việc ám ảnh bởi sự kiện. Nhiều nghiên cứu cũng tìm ra mối liên hệ giữa triệu chứng né tránh, tê cứng của PTSD và chứng mất nhận thức cảm xúc (alexithymia) (Fukunishi và cs. 1996), đặc trưng bởi sự nghèo nàn về trải nghiệm và nhận thức cảm xúc, kèm theo sự nghèo nàn về tưởng tượng và xu hướng tập trung vào những gì trần tục và chạm vào được/ hiện hữu (đặc biệt có thể những triệu chứng cơ thể của phản ứng cảm xúc). Điều này có thể ức chế quá trình xử lí kinh nghiệm cảm xúc trong sơ đồ chung và đặt cá nhân vào nguy cơ tái hiện đều đặn kinh nghiệm về sự kiện gây kinh hoàng.

Trị liệu rối loạn stress sau sang chấn

Phòng ngừa PTSD bằng phỏng vấn tâm lí (psychological debriefing)

Phỏng vấn tâm lí là một buổi phỏng vấn diễn ra ngay sau sự kiện sang chấn nhằm giúp những người liên quan đương đầu với những phản ứng cảm xúc của họ trước sang chấn, và ngăn chặn sự phát triển của PTSD. Nó bao gồm việc khuyến khích cá nhân nói về sự kiện và những phản ứng cảm xúc của họ đối với sự kiện một cách chi tiết và những cách xử lí. Người ta nghĩ rằng nó giúp tích hợp những kí ức về sự kiện vào hệ thống trí nhớ chung. Phỏng vấn tâm lí hiện nay thường được áp dụng sau khi có sự kiện sang chấn xảy ra, bất chấp những nghi ngờ ngày càng nhiều về tính hiệu quả của nó. Ví dụ như Rose và cs. (2002) đã kết luận dựa trên siêu phân tích kết quả bốn thử nghiệm về phỏng vấn tâm lí. Bốn thử nghiệm này cho rằng phỏng vấn tâm lí không chỉ không có hiệu lực trong việc phòng chống PTSD mà còn có thể làm tăng nguy cơ đối với rối loạn này. Không một nghiên cứu nào sử dụng phương pháp này lại chứng tỏ giảm nguy cơ mắc PTSD trong 3 hoặc 4 tháng sau khi sự kiện xảy ra. Hai nghiên cứu theo dõi kéo dài cho thấy  những người được phỏng vấn tâm lí gần như có nguy cơ gặp PTSD cao  gấp đôi so với những người không được can thiệp theo cách này. Điều đó có nghĩa phỏng vấn tâm lí có vẻ hạn chế sự hồi phục lâu dài đối với những sang chấn tâm lí. Một số lí giải cho những phát hiện này được đưa ra, mặc dù chúng vẫn còn mang tính suy đoán:

Sự chấn thương lần hai có thể xuất hiện do khơi gợi lại hình ảnh của sự kiện chấn thương trong một thời gian ngắn sau sự kiện.

Phỏng vấn tâm lí có thể xử lí được những rối loạn stress thông thường nhưng làm tăng nguy cơ phát triển các triệu chứng tâm lí ở những người mà có thể đã có thể không có.

Phỏng vấn tâm lí có thể ngăn chặn những phản ứng bảo vệ tiềm tàng như từ chối và giữ khoảng cách. Những phản ứng này có thể xuất hiện ngay sau sự kiện sang chấn.

Mặc dù tiếp cận tâm lí động thái học đem lại một chút hiệu quả đối với những người mắc chứng PTSD (Marmar 1991), tuy nhiên can thiệp được sử dụng nhiều nhất đối với PTSD chính là hành vi - nhận thức.

Kĩ thuật đối mặt

Nguyên tắc nền tảng cho phương pháp đối mặt trong trị liệu PTSD là cá nhân cuối cùng sẽ có lợi ích từ việc tái đối mặt với những kí ức của sự kiện và những cảm xúc liên quan. Mô hình điều kiện hoá cho rằng stress giảm đi khi những phản ứng cảm xúc của cá nhân đối với những kí ức trở nên quen dần theo thời gian. Một cách giải thích mang tính nhận thức nhiều hơn: sự đối mặt dẫn đến việc dung hoà kí ức và ý nghĩa của sự kiện sang chấn vào sơ đồ về thế giới đã có trước đó. Chỉ bằng thâm nhập và xử lí những kí ức đó, các triệu chứng sẽ dần tan biến.

Liệu pháp đối mặt có thể ban đầu làm trầm trọng thêm stress khi hình ảnh gây đau khổ, mà trước đó luôn bị né tránh, được cố ý khơi gợi lại. Để giảm stress này và để tránh việc bỏ dở quá trình điều trị, Leskin và cs. (1998) khuyến cáo sử dụng quá trình đối mặt từng bước. Trong quá trình này cá nhân ban đầu nói về một yếu tố cụ thể nào đó của sự kiện sang chấn ở một mức độ cụ thể mà họ chọn trong một thời gian cho đến khi họ không còn phản ứng trước những phản ứng stress. Bất cứ kí ức mới và có tiềm năng gây stress hơn sẽ được né tránh ở lần này và trở thành tiêu điểm của của những cấp độ điều trị tiếp theo. Việc tái kích hoạt các kí ức bằng quá trình này bao gồm việc mô tả cụ thể những kinh nghiệm, tập trung vào những gì đã xảy ra, những suy nghĩ và cảm xúc đã trải nghiệm trong thời gian đó và bất cứ kí ức nào mà sự kiện để lại. Cách tiếp cận cốt lõi này có thể được tăng lên bằng một loạt những kĩ năng hành vi nhận thức bao gồm huấn luyện thư giãn và tái cấu trúc nhận thức. Thư giãn có thể giúp cá nhân điều khiển sự khơi gợi của họ trong thời gian tái hiện sự kiện hoặc ở những thời gian trong ngày khi họ cảm thấy căng thẳng hoặc cáu giận. Tái cấu trúc nhận thức có thể giúp cá nhân đề cập đến bất cứ một nhận thức méo mó họ có trong phản ứng lại sự kiện và làm cho chúng bớt mang tính đe doạ hơn (‘Tôi sắp chết đây!... Tôi cảm thấy tôi đang sắp chết, nhưng thực tế đó là cơn sợ hãi nhiều hơn là thực tế...’).

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng trị liệu dựa trên kĩ thuật đối mặt tốt hơn hẳn so với không trị liệu và những can thiệp tích cực khác bao gồm tư vấn nâng đỡ và liệu pháp thư giãn không có đối mặt (Keane và cs. 1989). Ví dụ Foa và cs. (1991) đã phân chia những nữ nạn nhân bị cưỡng hiếp vào những nhóm trong danh sách đợi có theo dõi ( waiting list control - đây là một dạng nhóm chứng, bao gồm những người có cùng trạng thái như những nhóm được can thiệp, tuy nhiên chỉ được theo dõi mà không có bất kì sự can thiệp nào để so sánh với những nhóm được can thiệp - ND), nhóm huấn luyện tự chỉ dẫn cái tôi, nhóm tham vấn/ tư vấn tâm lí hỗ trợ và chương trình đối mặt. Những người tham gia vào những liệu pháp can thiệp chủ động tỏ ra đạt được nhiều tiến bộ hơn những người trong điều kiện danh sách đợi. Ngay sau khi quá trình can thiệp, những người tham gia vào nhóm chỉ dẫn cái tôi ở trong tình trạng tốt nhất. Tuy nhiên ba tháng sau, những người trong chương trình đối mặt có ít những kí ức xâm nhập và cơn kích thích hơn những người trong các điều kiện khác. Marks và cs. (1996) cũng tìm thấy kết quả tương tự qua so sánh liệu pháp thư giãn, đối mặt, tái cấu trúc nhận thức và đối mặt kèm theo tái cấu trúc nhận thức. Khi quá trình can thiệp kết thúc, tất cả những liệu pháp khác đều có hiệu quả như nhau và đều hơn thư giãn. Ba đến sáu tháng sau khi trị liệu kết thúc thì chương trình đối mặt được cho là ưu việt nhất. Có vẻ như kĩ thuật chỉ dẫn cái tôi và những kĩ thuật nhận thức khác có thể giúp người tham gia đương đầu với lo âu và những cảm xúc khác xuất hiện trong những giai đoạn đầu của chương trình đối mặt, trong khi đối mặt với những kí ức sang chấn được cho là có lợi về mặt lâu dài. Trị liệu tối ưu nhất dường như là kết hợp huấn liệu chỉ dẫn cái tôi và những kĩ thuật nhận thức khác trong các giai đoạn đầu của trị liệu cùng với sự đối mặt dần dần với những kí ức sang chấn.

Trị liệu những người bị PTSD có thể không yêu cầu nhiều huấn luyện chuyên môn. Gillespie và cs. (2002) đã hướng dẫn những nhân viên chăm sóc sức khoẻ với một lượng kiến thức tối thiểu về trị liệu nhận thức hành vi cách can thiệp PTSD dựa trên kĩ thuật đối mặt sau vụ quả bom lớn phát nổ tại thành phố nhỏ Omagh ở phía bắc Ireland vào năm 1998. Những nhân viên trải qua một cuộc hội thảo trong hai ngày và liên lạc bằng điện thoại với những chuyên gia về trị liệu PTSD và những cố vấn trị liệu. Hiệu quả của quá trình can thiệp của họ cũng tương tự như những kết quả trị liệu của các chuyên gia khác mà các nghiên cứu trước đây đã tìm thấy.

Giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lí thông tin

Trị liệu gần đây nhất và gây nhiều tranh cãi nhất đó chính là giải mẫn cảm vận động mắt và tái xử lí thông tin (EMDR - eye movement desensitization and reprocessing), được phát hiện một cách tình cờ bởi Shapiro (1995). Shapiro nhận thấy rằng khi bước đi trong rừng những suy nghĩ xáo động, nhiễu loạn của bà dần biến mất và khi gợi lại, những suy nghĩ đó trở nên ít khó chịu hơn trước đó. Sự thay đổi này liên quan đến đôi mắt vận động tự nhiên, nhanh, ra phía sau, phía trước và lên theo một đường chéo. Từ đó, quá trình này đã được phát triển thành một liệu pháp can thiệp được chuẩn hoá và là một chủ đề của nhiều thử nghiệm lâm sàng trong điều trị PTSD.

Điều trị chủ yếu là thân chủ gợi lại những kí ức nào đó như những hình ảnh cùng với nhận thức tiêu cực, được trình bày ra bằng ngôn ngữ ở thời hiện tại (‘Tôi đang kinh sợ’ ). Tiếp theo, thân chủ sẽ đánh giá mức độ mạnh mẽ của cảm xúc được gợi lên trong quá trình này. Thân chủ được yêu cầu theo dõi ngón tay của nhà trị liệu chuyển động tăng nhanh lại gần và ra xa dần theo tầm nhìn của thân chủ. Sau khoảng 24 chuyển động như vậy, thân chủ được chỉ dẫn để “xả nó ra đi”  hoặc “giải thoát nó”  và được yêu cầu đánh giá mức độ cảm xúc của mình. Quá trình này được lặp lại cho đến khi thân chủ trải nghiệm mức stress thấp nhất khi có mặt những hình ảnh và nhận thức tiêu cực. Nếu không xuất hiện một sự thay đổi nào, hướng chuyển động của mắt sẽ được thay đổi.

EMDR hợp với kĩ thuật đối mặt với một số thành tố của của kích thích gây sang chấn. Một câu hỏi quan trọng được đặt ra là liệu đưa thêm kĩ thuật vận động mắt có thúc đẩy hiệu quả của liệu pháp đối mặt. Có vẻ là không phải như vậy. EMDR có hiệu quả hơn so với không can thiệp gì, song nó không hiệu quả hơn so với các chương trình đối mặt chuẩn. Davidson và Parker (2001) đã sử dụng siêu phân tích để kiểm tra mức độ hiệu quả của EMDR trong trị liệu PTSD so với việc không được trị liệu, trị liệu không chuyên biệt, và phương pháp đối mặt đã trình bày ở trên. Kết quả cho thấy EMDR chỉ có được một lợi thế rất khiêm tốn so với không trị liệu và trị liệu không chuyên biệt, hiệu quả của nó là tương đương hoặc ít hơn cách tiếp cận đối mặt. Trong một nghiên cứu tương tự, Devilly và Spence (1999) phân chia ngẫu nhiên những người có chứng PTSD vào chương trình dựa trên kĩ thuật đối mặt kết hợp với thách thức nhận thức không hợp lí liên quan đến sang chấn và EMDR. Kết quả thu được từ nhiều phép đo PTSD cho thấy một lợi thế rõ ràng của nhóm sử dụng kĩ thuật đối mặt khi so với nhóm EMDR ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc, hai tuần và ba tháng sau đó. Sự khác biệt giữa hai nhóm càng ngày lớn hơn.

Can thiệp hoá dược

Rất nhiều loại thuốc khác nhau đã được sử dụng để điều trị PTSD với một số hiệu quả nhất định, bao gồm chống trầm cảm MAOIs, SSRIs và thuốc chống trầm cảm ba vòng (xem chương 3). Ví dụ như Stein và cs. (2002) đã phân tích kết quả nghiên cứu 9 tháng về thuốc chống trầm cảm trong điều trị PTSD. So với placebo,   các thuốc đều có chung hiệu quả là làm thuyên giảm mạnh những triệu chứng cơ bản của PTSD về né tránh và xâm nhập. SSRIs có lẽ là can thiệp hoá dược hiệu quả nhất.