Rối loạn hoảng sợ hành vi dị thường

Cơn hoảng sợ là một khoảng thời gian mà cường độ sợ hãi hay lo lắng đạt tới đỉnh điểm khoảng 10 phút, và có kèm theo ít nhất bốn trong số các triệu chứng như: khó thở, đánh trống ngực, chóng mặt hoặc run rẩy, cảm giác ngạt thở, buồn nôn, cảm giác gai gai ở cánh tay và các ngón tay.

Một nét đặc trưng của cơn hoảng sợ là thở gấp, tức là hít vào và thở ra rất dồn dập. Kết quả là cacbon dioxide nhanh chóng bị đẩy ra và không hấp thụ qua phổi vào mạch máu, còn ôxi thì bị hấp thụ quá nhiều dẫn đến các triệu chứng kể trên. Bình thường, nồng độ cacbon dioxide trong cơ thể cao sẽ gây ra phản ứng thở; như vậy, lúc này, cơ thể không tác động để diễn ra hơi thở bình thường mà thay vào đó là những hơi thở gấp và việc thở rất khó khăn. Những lúc như thế này, đôi khi cái gọi là “ cái túi nâu” cũng có hiệu quả. Đặt một túi trên miệng và mũi của bệnh nhân có thể giúp họ lấy lại cacbon dioxide mà họ đã thở ra, thiết lập lại nồng độ trong phổi và mạch máu, ổn định lại hơi thở bình thường và làm mất đi các triệu chứng.

Sự xuất hiện thường xuyên và không báo trước của những cơn sợ hãi là một tiêu chuẩn để chẩn đoán rối loạn hoảng sợ (APA 2000). Ngoài ra cũng phải kể tới việc người bệnh tập trung quá mức tới các cơn hoảng sợ, việc họ lo lắng về hậu quả cũng như những bệnh lí tiềm ẩn đằng sau chúng, và họ luôn tránh những tình huống có thể làm xuất hiện cơn hoảng sợ.

Charles Darwin là người đã có những mô tả đầu tiên về cơn hoảng sợ khi ông mô tả một cơn của chính mình. Trường hợp có những triệu chứng như ông không phải là hiếm: một phần tư dân số đều sẽ trải nghiệm sự hoảng sợ không mong đợi như vậy vài lần trong đời. Tuy nhiên, số người được chẩn đoán là bị rối loạn này thì ít hơn thế nhiều. Wittchen và Essau (1993) cho rằng khoảng 2% dân số có những cơn hoảng sợ thường xuyên lặp lại và có thể chẩn đoán là bị rối loạn hoảng sợ.

Nguyên nhân rối loạn hoảng sợ

Yếu tố di truyền

Bằng chứng của việc di truyền có thể góp phần cấu thành nguy cơ bị rối loạn hoảng sợ có thể tìm thấy trong nghiên cứu của Torgersen (1983). Ông tìm ra tỉ lệ cùng mắc bệnh giữa các cặp sinh đôi cùng trứng là 31%, trong khi đó các cặp sinh đôi khác trứng là 0%. Cùng như vậy, Kendler và cs. (1993) nhận thấy tỉ lệ cùng mắc của các cặp nữ song sinh cùng trứng là 24% và khác trứng là 11%. Hettema và cs.(2001a) đã có một nghiên cứu siêu phân tích và cho thấy rối loạn hoảng sợ có hệ số di truyền là 0,40. Như vậy cũng có nghĩa là người ta thừa nhận ảnh hưởng của yếu tố di truyền đối với các cá nhân có cơn hoảng sợ.

Cơ chế sinh học

Yếu tố trung tâm của phản ứng hoảng sợ là sự kích thích sinh lí ở mức độ cao, khởi đầu là sự hoạt hoá của vùng dưới đồi và được trung gian bởi hệ thần kinh giao cảm. Phản ứng hoảng sợ được điều chỉnh bởi chất dần truyền thần kinh và hormon norepinephrine và có sự tham gia của epinephrine. Khi con người trải nghiệm cảm xúc lo lắng, chúng khiến cho cơ thể được hoạt hoá và sẵn sàng đương đầu với những tổn thương về mặt cơ thể.  Cùng lúc đó thì tim đập mạnh và nhanh hơn, máu chuyển vào cơ mà không đi vào các cơ quan (sau đó là sự trải nghiệm nỗi lo lắng, bồn chồn), cơ xương căng và huyết áp tăng lên. Điều này cùng với các quá trình khác chuẩn bị cho cơ thể một tâm thế để có những phản ứng nhanh nhạy trong mọi tình huống. Trong rối loạn hoảng sợ, những biến đổi trên có thể rõ ràng khi chủ thể cố thoát khỏi tình huống gây hoảng sợ hoặc khó thở, chóng mặt, thở gấp. Cảm giác đánh trống ngực có thể tăng lên cực độ tới mức người bệnh có thể bị một cơn đau tim.

Hai hệ thống hóa sinh khác dường như cũng có vai trò trong sự phát triển của rối loạn hoảng sợ. Hiệu quả của   thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRI trong nghiên cứu trị liệu cho thấy vai trò của của seretonin trong rối loạn, mặc dù thực chất mối liên hệ giữa hoảng sợ và seretonin cũng chưa rõ ràng. Thành công của benzodiazepines hiện đại trong trị liệu cũng cho thấy vai trò của GABA. Hạnh nhân cũng tham gia vào sự phát sinh nỗi sợ hãi và hoạt động của nó bị kiểm soát bởi GABA: mức GABA thấp làm cho mức sợ hãi tăng cao (Goddard và cs. 2001). Thụ cảm thể GABA cũng kiểm soát hoạt động của vùng dưới đồi và hệ thần kinh giao cảm.

Các yếu tố văn hoá xã hội

Cũng như GAD, stress xã hội càng cao thì càng làm gia tăng nguy cơ bị rối loạn hoảng sợ. Tỉ lệ bị rối loạn hoảng sợ cao nhất ở những người phụ nữ thành thị goá chồng, ly dị hoặc ly thân. Sự hạn chế về học hành, bố mẹ mất sớm hoặc bị lạm dụng tình dục hay thể chất cũng làm tăng nguy cơ bị rối loạn này (Ballager, 2000). Ngoài ra cũng còn rất nhiều các yếu tố làm tăng nguy cơ bị GAD.

Lí giải từ góc độ tâm lí học

Thuyết phân tâm và nhân văn không phân biệt rối loạn hoảng sợ và GAD. Những mô hình đã dẫn ở trên được dùng để giải thích cho cả hai loại rối loạn. Hai cách lí giải đều ít được ủng hộ bởi những người bị rối loạn hoảng sợ thường nhớ lại là hồi nhỏ, bố mẹ họ rất quan tâm và bao bọc họ (Parker, 1981). Mô hình của Mowrer (1947) về cơ chế mắc phải và duy trì rối nhiễu chỉ có thể phần nào giải thích cho chứng rối loạn hoảng sợ vì sự có mặt thường xuyên của các yếu tố gây lo làm tăng cao tình trạng lo âu. Song như vậy rất khó có thể giải thích một đặc trưng của rối loạn hoảng sợ: mức độ lo âu cao ngay cả khi không có các tác nhân rõ ràng.

Các mô hình nguyên nhân hiện nay tập trung vào bằng cách nào nhận thức có thể dẫn tới giai đoạn hoảng sợ khi không có những kích thích rõ ràng. Một trong những mô hình nhận thức có ấn tượng nhất là của Clark (1986), ông đã đưa ra ba yếu tố khơi mào những cơn hoảng sợ:

Nhận thức liên quan đến nỗi sợ hãi có quan hệ với các tình huống hoặc các kích thích thông thường.

Sự xáo trộn các chức năng cơ thể ở mức độ cao có liên quan tới các trạng thái cảm xúc khác nhau.

Những sự kiện khác cũng có thể gây ra sự rối loạn cơ thể.

Theo Clark, mỗi yếu tố trên đều tác động đến thành tố nhận thức cốt lõi của rối loạn hoảng sợ, đây chính là sự lí giải những cảm nhận của cơ thể theo kiểu tai hoạ. Những cảm nhận bất hợp lí thường có trong phản ứng lo âu thông thường. Các yếu tố châm ngòi khác bao gồm sự căng thẳng gắn với những cảm xúc mạnh như tức giận, tăng nhịp tim do uống cà phê,...

Sự lí giải bất hợp lí theo kiểu tai hoạ về những cảm nhận dường như nó nguy hiểm hơn thực tế và chủ thể tin rằng đó là dấu hiệu của hàng loạt các vấn đề về sức khoẻ tinh thần hay cơ thể, chẳng hạn như cơn đau tim. Những ý nghĩ này dẫn họ tới những các phản ứng làm tăng mức độ kích thích sinh lí. Điều này lại tiếp tục được lí giải theo kiểu tai hoạ khủng khiếp  ("Đúng, thực sự tôi đang có cảm giác đánh trống ngực: chắc chắn là tôi sắp bị một cơn đau tim"). Đến lượt mình, những ý nghĩ nặng trĩu lo âu này làm tăng những cảm nhận kia của cơ thể khiến cho mức độ lo sợ lại càng tăng cao lên: đó chính là   một vòng luẩn quẩn mà cảm giác lo sợ bị tăng lên đến cực điểm thành nỗi hoảng sợ. Một cá nhân đã phát triển cảm nhận của cơ thể theo khuynh hướng này một cách tồi tệ, có hai quá trình khác giúp duy trì rối loạn hoảng sợ. Thứ nhất là do các cảm giác trong họ xung đột với nhau nên họ trở nên vô cùng thận trọng và liên tục rà soát cơ thể để kiểm tra. Sự tập trung chú ý hướng nội này khiến họ quá quan tâm đến các cảm giác, không còn nhận thức tỉnh táo. Như vậy là lại thêm một bằng chứng khác về những rối nhiễu cơ thể, tinh thần. Thứ hai, các hành vi an toàn thường không xuất hiện hay biến mất trong tình huống lo hãi lúc khởi phát các triệu chứng, nó có khuynh hướng duy trì những nhận thức tiêu cực. Trong giai đoạn nghiên cứu thứ hai của Mowrer, sự trốn tránh như vậy làm cho cá nhân không biết rằng các triệu chứng của họ không đến mức nguy hiểm như họ nghĩ, đồng thời nó ngăn cả quá trình dập tắt. Trường hợp của Sue là một ví dụ như thế:

Nó đã bắt đầu khi nào? Tôi có thể nhớ lần hoảng sợ đầu tiên của mình- ai mà không thể chứ? Đó là trong bãi đỗ xe ở Tesco. Tôi nhớ mình đã cảm thấy mệt lả đi như thế nào. Tôi đã lịm dần đi. Tôi nghĩ chắc lúc đó trông mình ngu ngốc lắm. Thật ngớ ngẩn vì ai lại đi ngất trong một bãi đỗ xe kia chứ. Hẳn là mọi người đều nhìn chằm chằm vào tôi... Bây giờ thì tôi biết đó là một cơn hoảng sợ. Nhưng lúc đó tôi không hiểu điều gì đã xảy ra với mình. Tôi chỉ cảm thấy thật tồi tệ mà chẳng hiểu gì cả... Tôi đã không nghĩ là mình đang sắp chết hay cái gì đó tương tự nhưng tôi rất sợ là mình sẽ suy sụp và phải vào bệnh viện. Tôi nghĩ mình có thể vượt qua và mọi việc đâu vào đấy, nhưng lần đi mua sắm sau, tôi lại bắt đầu nghĩ về nó. Tôi băn khoăn là có cái gì đó ở Tesco hay ỏ cửa hàng có thể làm điều đó tái diễn. Có lẽ tôi đã tự thúc ép mình quá nhiều... Tôi đã hơi vội vàng khi điều đó xảy ra- Tôi cũng không biết nữa. Đó thực sự không phải là những ý nghĩ nhạy cảm. Nhưng tôi thấy là chúng bắt đầu làm tôi lo lắng. Dẫu sao, trong lần đi mua hàng tiếp theo... vâng, tôi lại bị như thế. Thật sự tôi nghĩ là "mình sẽ không bao giờ quay lại đó nữa!" Vì thế tôi bắt đầu đi mua hàng ở nơi khác, nhưng tôi bắt đầu lo lắng vì sự việc tương tự lại xảy ra, và rồi tôi hoảng sợ khi phải ra ngoài, điều này càng củng cố nỗi lo hãi của tôi.  Cuối cùng, tôi thấy ở nhà dễ chịu hơn là đi ra ngoài.

Tôi khá thích việc ở nhà. Tôi cảm thấy an toàn và tôi xem tivi mà không gặp một phiền phức nào. Bạn bè đến nhà chơi với tôi, như vậy có vẻ như tôi vẫn có cuộc sống bình thường đấy chứ! Tôi không bao giờ ra ngoài quá lâu. Nếu phải đi, tôi sẽ rất lo lắng trước khi đi và trong khi tôi ra ngoài. Tôi thường có cơn hoảng sợ nên thật không đáng phải đi ra ngoài. Tôi có thể đến cửa hàng gần nhà nếu đi cùng chồng. Và tôi cũng có thể ngồi trong xe đi với anh ấy- như thế tôi không phải ra ngoài. Nhưng tôi không thích đi xa...

Trường hợp Sue phù hợp với mô hình của Clark về sự phát triển của rối loạn hoảng sợ. Cô cũng gián tiếp cho thấy một yếu tố khác có thể góp phần vào tiến triển của rối loạn hay các vấn đề có liên quan: quá trình được gọi là lợi ích thứ phát. Trong ngôi nhà có giới hạn là rất thoải mái cho Sue.  Cô có được sự đồng cảm từ phía chồng và khá thích thú khi ở nhà. Những lợi ích thứ phát này góp phần duy trì hành vi né tránh của cô khi nó xuất hiện.

Mô hình của Clark đã được kiểm tra bằng thực nghiệm theo nhiều hướng khác nhau. Một trong số đó là kiểm tra sự ảnh hưởng của nhận thức lên các cảm xúc và nỗi hoảng sợ. Năm 1988, Clark và cs. yêu cầu một nhóm bệnh nhân rối loạn hoảng sợ và một nhóm người bình thường đọc to dãy các cặp từ. Trong đó có một số cặp từ miêu tả cảm giác khủng khiếp điển hình của cơ thể khi hoảng sợ như: "thở gấp- ngạt thở" và các từ tương tự.  Mỗi nhóm đều được kiểm tra mức độ lo âu trước và sau khi đọc các thẻ từ để thấy được sự thay đổi bất kỳ trong các triệu chứng hoảng sợ. Nhóm đối chứng thì không thấy có biểu hiện bị tác động. Trong khi đó, 10 trong số 12 bệnh nhân rối loạn hoảng sợ thì không tự kiểm soát được và rơi vào cơn hoảng sợ khi đọc các tấm thẻ từ.

Ảnh hưởng của các yếu tố khác gây nên sự hoảng sợ như ảnh hưởng của các triệu chứng đối với những cảm xúc của con người cũng được lượng hoá. Điều này cũng phải tính đến độ chính xác của các thông tin mà người có các triệu chứng giống như hoảng sợ từng uống nhiều loại thuốc khác nhau cung cấp. Giả thuyết chung của nghiên cứu này là những người đã kê khai được các triệu chứng của mình ít có khả năng bị rơi vào trạng thái lo âu hơn những người không làm được việc đó. Trong một nghiên cứu của mình, Rapee và cs. (1986) đã  cung cấp thông tin về những cảm giác mà bệnh nhân rối loạn hoảng sợ trải qua khi cho họ hít thở 50% carbon dioxide và 50% oxygen. Một nửa số người tham gia được hướng dẫn cụ thể về những cảm giác có thể xảy đến với họ và họ hãy tránh khỏi bình khí độc. Số còn lại thì không được biết điều gì sẽ xảy ra. Đúng như dự đoán, những người được hướng dẫn cẩn thận thì ít có cảm giác khủng khiếp và ít lo sợ hơn những người còn lại.

Trị liệu rối loạn hoảng sợ

Can thiệp hành vi nhận thức

Một số quy trình trị liệu pháp hành vi thành công đối với rối loạn hoảng sợ là dựa trên mô hình nguyên nhân của Clark. Clark và cs. đã xây dựng tiếp cận trị liệu 2 giai đoạn. Giai đoạn 1: dạy cho thân chủ mô hình nhận thức sự hoảng sợ. giai đoạn  hai gồm 3 khâu:

Thư giãn để giảm đi kích thích sinh lí khi có stress.

Các quy trình nhận thức nhằm thay đổi nhận thức do hoảng sợ.

Các quy trình hành vi nhằm khống chế các triệu chứng hoảng sợ.

Thư giãn là học cách để cơ thể nghỉ ngơi, học cách thở chậm và điều hoà nhịp thở. Những kĩ thuật này có thể đem ra áp dụng khi sắp có cơn hoảng sợ, chẳng hạn như khi sắp phải tiếp cận hay trong suốt thời gian ở trong tình huống mà trước đó cơn hoảng sợ đã xảy ra. Các quy trình nhận thức bao gồm việc tự định hướng và thách thức nhận thức. Tập luyện khả năng tự định hướng là sự củng cố hàng loạt trạng thái "lắng dịu" (caml-down) mà bệnh nhân sử dụng khi cảm thấy hoảng sợ. Sự luyện tập trước này có thể khiến cho các triệu chứng không xuất hiện khi nỗi sợ hãi đến với họ và họ áp dụng được các chiến lược đương đầu với nó như thư giãn chẳng hạn. Còn thách thức nhận thức lại có nghĩa là có khái niệm về sự hình thành nỗi hoảng sợ và luôn cố gắng phản đối những giả định không thích hợp.

Mục đích của các quy trình hành vi là thông qua trải nghiệm thực tế có thể dạy cho bệnh nhân biết rằng hậu quả mà họ nghĩ đến trong cơn hoảng sợ thực tế sẽ không xảy ra. Dần dần, nhà trị liệu tăng dần số lượng triệu chứng hoảng sợ trong các buổi trị liệu và thực hiện khống chế chúng bằng các kỹ thuật nhận thức và thư giãn. Các triệu chứng có thể xuất hiện qua nhiều bài tập trị liệu khác nhau như đọc các từ có liên quan tới các cảm giác cơ thể và các tác động khủng khiếp hay chứng thở gấp. Những thực nghiệm trị liệu hành vi này đã chỉ ra cơ chế bằng cách nào mà những ý nghĩ và hành vi ảnh hưởng lên các triệu chứng trước đây không rõ nguyên nhân, đồng thời một lần nữa nó cho thấy việc sử dụng chiến lược nhận thức và thư giãn trong trị liệu hoảng sợ. Khi đã nắm bắt được các triệu chứng qua các buổi trị liệu, những kỹ năng này có thể ứng dụng trong các tình huống thực. Điều đó thực hiện ở cuối quá trình trị liệu, bắt đầu từ những tình huống đơn giản rồi dần dần là các tình huống khó khăn hơn.

Hơn 80% bệnh nhân không còn thấy hoảng sợ sau khi trị liệu bằng phương pháp này, trái lại chỉ có 12% bệnh nhân cảm thấy đỡ trong các nhóm không được trị liệu. Clark và cs. (1994) đã công bố những kết quả trị liệu của phương pháp hành vi nhận thức, thư giãn ứng dụng, thuốc imipramine ba vòng và giai đoạn theo dõi chờ ổn định có kiểm soát. Những thân chủ trong nhóm trị liệu nhận thức tham gia vào 12 buổi trị liệu trong vòng 3 tháng, sau đó là 3 buổi trị liệu nâng đỡ trong 3 tháng kế tiếp. Imipramine được sử dụng trong 6 tháng.

Theo dõi một năm sau đó cho thấy cả 3 dạng trị liệu đều có kết quả hơn là không trị liệu. Dù sao đi nữa, phương pháp trị liệu nhận thức là phương pháp thành công nhất ở thời điểm này với 85% bệnh nhân hết hoảng sợ trong khi chỉ có 60% số người khỏi bệnh do uống imipramine và áp dụng thư giãn. Cũng cần lưu ý rằng 40% số người uống imipramine và 26% số người sử dụng liệu pháp thư giãn đã tái phát và phải theo một đợt trị liệu khác sau khi đã được trị liệu 1 năm. Chỉ có 5% bệnh nhân trị liệu theo liệu pháp nhận thức ở trong tình trạng tương tự.

Can thiệp dược lí

Cả benzodiazepines và SSRIs đều được chứng minh là có hiệu quả trong trị liệu rối loạn hoảng loạn ít nhất là trong một thời gian ngắn (Ballenger, 2000). Hơn nữa, trong lúc cấp tính thì trị liệu thuốc có tác dụng hơn hẳn phương pháp trị liệu nhận thức. Bakker và cs. (1999) đã công bố một nghiên cứu so sánh giữa tác dụng của thuốc SSRI (paroxetine), chống trầm cảm 3 vòng (clomipramine) và liệu pháp nhận thức trong trị liệu rối loạn hoảng sợ. Paroxetine tỏ ra có hiệu quả hơn phương pháp trị liệu nhận thức trong 12 tuần đầu. Về sau, kết quả của trị liệu nhận thức cũng đạt được kết quả rõ rệt như dùng thuốc. Tuy nhiên vấn đề của phương pháp trị liệu dược lí là ở chỗ rối loạn thường tái phát sau khi ngừng sử dụng thuốc. Tỉ lệ tái phát khoảng 50-60% người ngừng thuốc benzodiazepines và khoảng từ 20-50% với người thôi dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRIs (Spiegel và cs. 1994). Thêm vào đó, sử dụng lâu benzodiazepines có thể dẫn tới sự rắc rối các triệu chứng và lo âu quá mức, vượt quá cả ngưỡng (xem chương 3). Thuốc chống trầm cảm cũng có một số tác dụng phụ khiến tỉ lệ bệnh nhân rút trị liệu là 25-50% (Gould và cs. 1995). Tỉ lệ bỏ trị liệu của những thân chủ theo phương pháp trị liệu nhận thức chỉ từ 15-25%. Sự quá thận trọng cũng có liên quan tới rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu và dường như điều này cũng nói lên rằng những người được trị liệu cũng rất nhạy cảm với các tác dụng phụ. Có thể vì thế mà trị liệu bằng bất kì một thuốc nào cũng gây ra tỉ lệ tác dụng phụ cao.

Can thiệp kết hợp

Tác dụng của benzodiazepines trong thời gian ngắn và lợi ích của trị liệu hành vi trong thời gian dài đã khiến nhiều nhà lâm sàng xem xét hiệu quả của việc kết hợp hai cách trị liệu. Kết quả của các nghiên cứu nói chung không khả quan lắm. Phương pháp trị liệu kết hợp có vẻ như không hiệu quả bằng chỉ trị liệu nhận thức riêng. Chẳng hạn như Barlow và cs. (2000) đã thấy sau khi trị liệu 6 tháng, hiệu quả tốt lưu lại trên 32% số bệnh nhân trị liệu bằng phương pháp trị liệu nhận thức, 20% ở bệnh nhân được uống thuốc imipramine và 26% với bệnh nhân sử dụng phương pháp trị liệu kết hợp thuốc và tâm lí.

Có thể lí giải thực trạng kém khả quan này dựa trên cái gốc của cơ chế thay đổi trong trị liệu nhận thức và trị liệu thuốc. Trong trị liệu nhận thức, điều cốt yếu là làm giảm niềm tin bất hợp lí của thân chủ vào những điều khủng khiếp có thể xảy ra đồng thời nó cũng hướng đến việc giúp thân chủ kiểm soát được các triệu chứng lo âu hay hoảng sợ từng xảy ra. Để làm được điều này, thân chủ cần phải được học cách đương đầu với các triệu chứng đó qua việc nghi ngờ ý nghĩ của mình về những điều khủng khiếp, đồng thời phải biết cách thư giãn khi có nguy cơ bị rơi vào một cơn hoảng sợ. Thuốc giải lo âu ức chế kích thích sinh lí cũng như những ý nghĩ về tai hoạ, ngăn cản không cho các triệu chứng hoảng loạn xuất hiện. Một khi dừng thuốc, người bệnh có thể lại tái trải nghiệm kích thích sinh lí và những ý nghĩ về tai hoạ lại xuất hiện trở lại mà bản thân họ chưa học được cách đối phó. Do vậy vấn đề có thể tái xuất hiện. Và khi các triệu chứng tái xuất hiện tình hình có thể tồi tệ hơn nhiều  bởi người bệnh thấy khó kiểm soát và ít tự tin hơn trước khi phải đương đầu với chúng (Westra & Stewart, 1998).