Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hành vi dị thường

Người bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực (bipolar disorder) trải qua cả trầm cảm và những giai đoạn hưng cảm. Theo DSM-IV-TR, cơn hưng cảm bao gồm ít nhất ba trong số các triệu chứng sau:

Tự đánh giá bị trơ lì hoặc cảm thấy mình vĩ đại.

Giảm nhu cầu ngủ.

Nói nhiều hơn bình thường hoặc sự thúc bách cần phải nói.

Tư duy dồn dập.

Dễ bối rối.

Tăng hoạt động hoặc kích động tâm vận động.

Tham gia quá mức vào các hoạt động nguy hiểm.

Những cá nhân hưng cảm đi lại rất nhanh, nói nhanh, to; những đoạn đối thoại của họ thường có nhiều lời bông đùa và cố gắng tỏ ra tài giỏi. Họ thích những gì chói lọi, sặc sỡ. Họ ít có khả năng phán xét và có thể tham gia vào những hoạt động nguy hiểm mà nếu như họ ít hưng cảm hơn, thì họ sẽ từ chối. Họ cũng có thể trở nên hoàn toàn bất mãn với hành động của người khác, những người họ cho rằng cản trở họ đạt được những kế hoạch to lớn của mình. Điều thú vị là, khi đang ở trong giai đoạn hưng cảm rất nhiều người tỏ vẻ hoàn toàn hạnh phúc, nhưng điều này không phải lúc nào cũng đúng.

DSM-IV-TR mô tả hai loại của rối loạn cảm xúc lưỡng cực:

Rối loạn lưỡng cực típ 1: Cá nhân trải qua sự luân phiên giữa những đợt trầm cảm và hưng cảm, mỗi đợt kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng. Một số người có thể trải qua một vài chuỗi chỉ toàn đợt trầm cảm hoặc chỉ toàn đợt hưng cảm, phân cách với nhau bởi những giai đoạn hoàn toàn bình thường. Một số người có thể gặp cả trầm cảm và hưng cảm chỉ trong một ngày.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực típ 2: Các cơn trầm cảm chiếm ưu thế. Cá nhân có thể trải qua giai đoạn hưng cảm nhẹ (tăng vận động hơn so với bình thường, nhưng không thái quá như hưng cảm) và trầm cảm nặng. Ngoài ra, họ không trải qua một đợt hưng cảm nào.

Khoảng 1-1,5% người trưởng thành trải qua rối loạn cảm xúc lưỡng cực vào bất cứ lúc nào, trong đó rối loạn cảm xúc lưỡng cực típ 1 phổ biến nhất (Bebbington và Ramana 1995). Trong tỉ lệ nói chung giữa nam và nữ không khác nhau thì phụ nữ dường như trầm cảm nhiều hơn và ít hưng cảm hơn nam giới, mặt khác, ở phụ nữ, việc lặp đi lặp lại giữa các giai đoạn này thường xuyên hơn nam giới (APA 2000). Mức độ phổ biến cũng không khác nhau giữa các nhóm kinh tế-xã hội và dân tộc. Pha rối loạn cảm xúc lưỡng cực đầu tiên thường diễn ra trong khoảng từ 20 đến 30 tuổi. Hơn một nửa những người khởi phát lần đầu với một pha trầm cảm chủ yếu và ít nhất 80% những người khởi phát với đợt hưng cảm có khả năng tái phát bệnh 1 lần hoặc nhiều hơn (APA 1994). Mỗi pha có thể kéo dài vài ngày, hàng tuần, hoặc trong một số trường hợp, hàng năm. Mức độ nghiêm trọng của rối nhiễu có xu hướng tăng cùng với thời gian, mặc dù sau khoảng 10 năm đã bớt đi rõ rệt.

Nguyên nhân của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Yếu tố di truyền

Allen (1976) có một nghiên cứu rất sớm về di truyền trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, theo đó tỉ lệ các cặp sinh đôi cùng trứng cùng bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 72%, khác trứng trung bình khoảng 14%. Gần đây hơn, các tỉ lệ này rút xuống, lần lượt là 40% và từ 5-10% (Craddock và Jones, 1999). Trong khi cố gắng xác định khu trú của gen góp phần vào nguy cơ rối loạn cảm xúc lưỡng cực, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng nó có thể nằm ở các nhiễm sắc thể 4, 6, 12, 13, 15, 18 và 22 (Berretini 2000), nghĩa là có nhiều gen cùng góp phần vào nguy cơ này.

Cơ chế sinh học

Đưa ra vai trò của serotonin và norepinephrine trong trầm cảm, có vẻ như rất hợp lí khi giả định rằng chúng cũng đóng vai trò quan trọng trong hưng cảm. Tuy nhiên, mô hình sinh học không đơn giản như người ta nghĩ. Các dữ kiện về norepinephrine là chắc chắn đối với những kiểu rối loạn cảm xúc đơn giản. Lượng norepinephrine cao liên quan đến sự hưng phấn khí sắc và hưng cảm; lượng này thấp dẫn đến trạng thái trầm cảm. Nhưng người ta không tìm thấy mối quan hệ nào đối với lượng serotonin. Trên thực tế, hưng cảm có liên quan đến sự giảm lượng serotonin (Mahmood và Silverstone 2001) - cũng như trong trầm cảm. Phát hiện này có lẽ liên quan đến giả thuyết của tâm lí học cho rằng hành vi hưng cảm đôi khi lại “che giấu” trạng thái trầm cảm. Những dữ kiện như thế này dẫn một số nhà nghiên cứu đến chỗ đưa ra Thuyết cho phép về rối loạn cảm xúc lưỡng cực (a permissive theory of bipolar disorder), trong đó lượng serotonin thấp đôi khi cho phép hoạt động của norepinephrine quyết định khí sắc. Serotonin thấp kết hợp với norepinephrine thấp dẫn đến trầm cảm, kết hợp với norepinephrine cao, dẫn đến hưng cảm.

Mô hình thứ hai về rối loạn cảm xúc lưỡng cực bắt nguồn từ vai trò của các chất DTTK trong việc dẫn điện của tất cả các tế bào thần kinh. Hai quá trình liên quan đến sự truyền các xung thần kinh có thể gồm có: những thông điệp thứ hai (phosphoinositides) bị nhiễu, khiến cho các dây thần kinh bị bất ngờ, trong đó có cả những dây thần kinh liên quan đến khí sắc bình thường và làm thay đổi hoạt động của cả natri và kali trong chính những nơron ấy (xem chương 3). Trong trạng thái hưng cảm, hoạt động của thông điệp thứ hai hoặc sự chuyển natri và kali qua màng tế bào có thể lên đến quá mức và dẫn đến hoạt động quá sức của hệ thống tế bào; trong trầm cảm, có lẽ các tế bào thần kinh kém hoạt động (Lenox và cs. 1998).

Trường phái phân tâm học

Các nhà phân tâm nhìn hưng cảm hoàn toàn như một cơ chế phòng vệ để đương đầu với những trạng thái cảm xúc không dễ chịu hay những xung năng không được chấp nhận. Katan (1953) cho rằng vì các đợt hưng cảm thường đến sau các đợt trầm cảm, cho nên những xung đột trong hưng cảm có bản chất tương tự với những xung đột trong trầm cảm. Những người từng trải qua trầm cảm rồi đến hưng cảm duy trì mối bận tâm của họ đối với một mất mát thực sự hay chỉ là tưởng tượng. Trong trạng thái hưng cảm, nỗi lo lắng này được giải phóng ra ngoài. Những suy nghĩ được hướng ra bên ngoài và cá nhân phản ứng lại những vật bên ngoài theo cách giống như sự tiếp nhận (introjection) hướng giận dữ vào trong ở trầm cảm.

Mô hình nhận thức

Cũng như phân tâm học, mô hình nhận thức của Winters và Neale (1985) cho rằng hưng cảm là một phản ứng phòng về chống lại trầm cảm, rằng sự kết hợp giữa sự hạ thấp tự đánh giá và những chuẩn mực không thực tế về sự thành công có thể dẫn tới cả những đợt trầm cảm lẫn hưng cảm. Theo Winters và Neale, khi cá nhân thuộc vào loại người có sơ đồ nhận thức trải qua một sự kiện không mong muốn, họ sẽ đồng thời cảm thấy trầm cảm và có những nhận thức liên quan đến sự hạ thấp tự đánh giá, hoặc một phản ứng phòng vệ chống lại những cảm giác này, trong đó họ mang một cái “mặt nạ hưng cảm” - giúp họ biểu hiện được rằng mình vẫn giữ được tự đánh giá như bình thường. Tại sao những cá nhân ấy lại phải lựa chọn các chiến lược khác nhau trong những khoảng thời gian khác nhau, vẫn còn là điều chưa rõ ràng. Tuy nhiên, đó có lẽ là kết quả của việc những người sống xung quanh cá nhân này chấp nhận hay không trước mỗi phản ứng của họ. ở đâu biểu hiện của những cảm xúc âm tính không được chấp nhận, họ có thể ứng phó theo kiểu hưng cảm, khiến họ được tán thưởng và duy trì hoặc tăng liên hệ xã hội với những người quan trọng. Tuy nhiên, mặc dù có những củng cố xã hội này, cá nhân vẫn không thể tiếp tục hành vi của họ, và khi đó trầm cảm có thể bùng nổ. Họ rơi vào giai đoạn trầm cảm.

Ở một trong số không nhiều các thực nghiệm về giải thuyết phòng vệ hưng cảm, Lyon và cs. (1999) so sánh sự quy kết của những người rối loạn cảm xúc lưỡng cực - một nhóm trầm cảm, một nhóm hưng cảm và một nhóm đối chứng “bình thường”, dựa trên phản ứng của họ đối với những tình huống tích cực và tiêu cực giả định. Cả hai nhóm trầm cảm hoặc hưng cảm đều quy trách nhiệm cá nhân cho nhiều sự kiện tiêu cực và ít sự kiện tích cực hơn so với nhóm đối chứng. Trái lại, khi được yêu cầu xác định con số sự việc tiêu cực hay tích cực với tư cách cá nhân, cả nhóm đối chứng và nhóm hưng cảm đều tán thành rộng rãi những sự kiện tích cực. Nhóm trầm cảm hầu như chỉ chọn những sự kiện tiêu cực. Thế nhưng, trong trắc nghiệm trí nhớ tiếp theo về những từ này, cả nhóm trầm cảm và hưng cảm đều nhớ lại được nhiều từ tiêu cực hơn là nhóm bình thường. Lyon và các đồng nghiệp của mình đã dùng hai kết quả này để chỉ ra rằng khi người ta hưng cảm rõ rệt, họ sẽ có những quy kết tích cực về bản thân mình, song ở dưới nó là những niềm tin tiêu cực về bản thân: sự phòng vệ có tính hưng cảm.

Những dữ kiện thực nghiệm này tương đồng với kinh nghiệm của Helen, người đã trải qua sự thay đổi khí sắc rõ rệt trong rất nhiều năm. Khi đang ở giai đoạn hưng cảm, đặc trưng của cô là hay mặc quần áo có màu đậm và sặc sỡ, trang điểm sáng và thái quá, tăng vận động, thích tụ tập và khó tập trung vào một thứ trong khoảng thời gian nhất định. Trông cô lúc nào cũng như đang có điều gì rất vui. Nói chuyện với cô về những gì cô đã trải qua lại cho một ấn tượng khác:

“Tôi biết là trông tôi có vẻ rất vui, rất hạnh phúc và tất cả những thứ giống thế. Nhưng tôi không cảm thấy thế. Tôi cảm thấy mình bị mọi chuyện kéo theo, giống như là có điều gì đó trong tôi thúc đẩy tôi, khiến tôi làm những việc điên rồ. Chẳng hạn như việc trang điểm, tôi bôi son trát phấn đầy trên mặt, tôi chẳng thích thế, nhưng tôi lại làm thế. Tôi cảm thấy có những lúc tinh thần mình rất tồi tệ khi mình biểu hiện hưng phấn như vậy. Đó không phải là cái tôi lựa chọn, giống như nó đang diễn ra mà không cần đếm xỉa đến việc tôi cảm thấy thế nào - chẳng hạnh phúc gì. Tôi thực sự không thích thú gì với điều này. Và tôi cũng chẳng mong muốn những người xung quanh nghĩ rằng tôi hạnh phúc… điều đó thực sự khó hiểu.”

Trị liệu rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Liệu pháp lithium

Các thuốc chống trầm cảm chuẩn thường không được dùng đối với rối loạn lưỡng cực, vì chúng gây ra sự thay đổi nhanh hơn là ổn định cảm xúc. Thay vào đó, lithium bicarbonate dạng thuốc viên được sử dụng đối với những biến đổi khí sắc vừa phải. Đối với dạng này, lithium bắt đầu có tác dụng sau 5 đến 14 ngày sử dụng ở khoảng 60% các trường hợp, và cần phải được tiếp tục sử dụng để làm giảm nguy cơ khởi phát của trầm cảm và hưng cảm. Sappes và cs. (1991) công bố rằng tỉ lệ tái phát ở những cá nhân ngưng dùng thuốc khi không có triệu chứng cao hơn 28 lần so với những cá nhân tiếp tục dùng loại thuốc này. Người ta không rõ loại thuốc này làm thế nào để đạt được những kết quả như thế. Nó có thể có tác dụng trong cả 3 quá trình ảnh hưởng đến khí sắc: làm tăng hoạt hoá serotonin, điều chỉnh hoạt động của các thông điệp thứ hai, và/hoặc chỉnh lại hoạt động của natri và kali trong các neuron.

Dù có tiềm năng trị liệu như vậy, song hiệu quả của lithium trong thực hành lâm sàng vẫn còn ít hơn những gì người ta kì vọng vào nó, có lẽ bởi vì người sử dụng nó không đảm bảo chế độ điều trị được đặt ra. Từ 18-53% số người được điều trị không chấp hành đúng chế độ được yêu cầu (Guscott và Taylor 1994). Nguyên nhân của việc này là do tác dụng phụ như tăng cân, có những vấn đề về định hướng, khát thái quá và rối loạn trí nhớ. Các yếu tố tâm lí có thể là không thích dùng loại thuốc kiểm soát khí sắc, cảm thấy khỏe mạnh, không cần phải dùng thuốc và sợ mất những lúc vui vẻ của hưng cảm nhẹ. Ngoài ra, rất nhiều người sử dụng phàn nàn về tình trạng tắt dần vào bất cứ lúc nào của tất cả mọi cảm xúc, điều này khiến họ thấy khó chịu. Một điều đáng lưu ý nữa là cánh cửa giữa một liều lithium không hiệu quả và một liều lithium gây ngộ độc là rất hẹp. Dùng một liều quá cao có thể dẫn đến ngộ độc lithium, và hậu quả của nó là buồn nôn, nôn, run, rối loạn chức năng thận và có thể dẫn đến tử vong. Do đó, lượng lithium cần phải được kiểm tra đều đặn bằng thử máu, đây là một nguyên nhân nữa làm người ta không muốn dùng nó lâu dài.

Tiếp cận hành vi nhận thức

Mô hình sinh học về rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã chiếm vị trí thống trị trong nhiều năm, và chỉ gần đây thì những thử nghiệm để thay đổi các giai đoạn của rối nhiễu theo phương pháp nhận thức-hành vi mới được tiến hành. Những thử nghiệm này đã đạt được những thành công đáng kể, góp phần vào hiệu quả của lithium trong tất cả các thử nghiệm được báo cáo (xem Scott 2001). Scott và cs. (2001) đã chia ngẫu nhiên các bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực thành hai nhóm: một nhóm điều trị bằng lithium, một nhóm điều trị kết hợp lithium với liệu pháp nhận thức. Liệu pháp nhận thức bao gồm 3 yếu tố sau:

Một giai đoạn giáo dục để chuẩn bị cho tiếp cận nhận thức.

Tập trung vào các phương pháp hành vi - nhận thức trong việc điều chỉnh các triệu chứng, bao gồm: thiết lập một lịch hoạt động hàng ngày và quản lí thời gian, cũng như đối phó với các suy nghĩ rối nhiễu.

Những kĩ thuật phòng tránh tái phát.

Sau cùng là cần phát triển các chiến lược điều chỉnh thuốc, các chiến lược của cá nhân để giải quyết stress, hoặc tìm kiếm sự trợ giúp trong những lúc mà bệnh có dấu hiệu khởi phát trở lại. Trị liệu duy trì trong 6 tháng. Sau 6 tháng, những người được trị liệu kết hợp tỏ ra được cải thiện rõ ràng khi đánh giá hoạt động nói chung và trầm cảm, so với những người chỉ điều trị bằng thuốc. Kết quả về sự tái phát cũng gây ấn tượng như vậy: 60% những người trị liệu kết hợp ít có khả năng tái phát hơn là những người trị liệu bằng thuốc.