Những yếu tố trong phạm vi trị liệu hành vi bất thường

Không tính đến quá trình đào tạo hay kinh nghiệm của nhà trị liệu, vấn đề thực chất trong trị liệu đó là liệu hành vi của nhà trị liệu trong buổi trị liệu có làm nên những kết quả khác nhau của nó. Câu trả lời ở đây rõ ràng là có. Một vài yếu tố bên trong của trị liệu đã được chỉ ra là ảnh hưởng tới kết quả, bao gồm sự chấp nhận điều trị, sự thành thạo của nhà trị liệu và mối quan hệ được thiết lập giữa nhà trị liệu và thân chủ.

Sự chấp nhận điều trị

Việc chấp nhận điều trị được thể hiện qua mức độ mà thân chủ chấp nhận và đồng ý một kĩ thuật hay một kiểu trị liệu đặc biệt. Sẽ là vô ích nếu thân chủ tỏ ra không chấp nhận tiến trình trị liệu. Sự chấp nhận này bị ảnh hưởng bởi nhận thức về việc điều trị và đặc biệt là khả năng thành công của thân chủ: Có hay không một kết quả thật? Liệu trị liệu có sẽ dẫn tới những nỗi đau khổ lớn ...? Sự can thiệp tỏ ra có hiệu quả đối với những thân chủ chấp nhận tốt hơn (Reimer và cs. 1992). Vì thế sẽ là cần thiết nếu nhà trị liệu thường xuyên hỏi ý kiến thân chủ về trị liệu và có những điều chỉnh hợp lí với họ.

Năng lực của nhà trị liệu

Năng lực của nhà trị liệu rõ ràng rất quan trọng, thậm chí cả trong những trị liệu đã được chuẩn hóa. Một số phép đo khả năng của nhà trị liệu được O’Malley và cs. (1988) giới thiệu trong thử nghiệm về trầm cảm của NIMH (Elkin và cs. 1994: xem chương 9). Những phép đo này gồm việc chấm điểm băng ghi một buổi trị liệu, báo cáo của nhà trị liệu và điểm của các giám sát viên cho báo cáo. Hoạt động của nhà trị liệu trong cách đo kết hợp này đóng góp 23% vào sự khác biệt trong kết quả trị liệu, ngược lại, 34% sự khác biệt là do tính cách của thân chủ. Thử nghiệm của NIMH đã sử dụng những nhà trị liệu có kĩ năng tốt, do vậy có thể điều này làm giảm sự khác biệt về kết quả.

Mối liên kết trị liệu

Một yếu tố quan trọng sâu xa hơn trong trị liệu đó là sức mạnh của mối liên kết trị liệu giữa thân chủ và nhà trị liệu (Horvath và Luborsky 1993). Điều này được xác định thông qua mức độ thân chủ đồng ý với sự can thiệp được đề xuất, thông qua sự mong đợi ngắn hoặc vừa hạn của họ về kết quả trị liệu, và cuối cùng là sợi dây liên hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu, dựa trên nhận thức của thân chủ về nhà trị liệu như một người dễ mến, nhạy cảm, sẵn sàng giúp đỡ và quan tâm đến mình. Kết quả siêu phân tích của Horvath và Symonds (1991) cho thấy mối liên kết trị liệu đóng góp 26% sự khác biệt trong kết quả trị liệu. Sức mạnh của liên kết trong trị liệu sớm được cho là quan trọng và dần sau đó có vẻ ít quan trọng hơn. Điều này có thể là do thân chủ trở nên độc lập hơn trước nhà trị liệu khi họ đã có những cải thiện hoặc có thể là do mức độ ban đầu của mối liên kết khuyến khích sự thay đổi trị liệu mà không cần tính đến mối quan hệ về sau giữa nhà trị liệu và thân chủ. Một khám phá đáng khích lệ của Horvath và Luborsky (1993) đó là kết quả trị liệu khả quan có thể có được ngay cả khi mối quan hệ trị liệu bị phá vỡ, miễn là sau đó nó được thiết lập lại.

Những liên kết này được tạo nên như thế nào là một điều phức tạp và vẫn chưa lí giải được. Crits-Cristoph (1988) nhận thấy rằng độ chính xác hay tần suất của những lời phân tích của nhà trị liệu trong trị liệu tâm lí không liên quan đến tiêu chuẩn đánh giá sức mạnh của mối liên kết trị liệu. Ngược lại, Piper và cs. (1993) lại nhận thấy một mối quan hệ nghịch đảo giữa số lần phân tích, lí giải trong các buổi trị liệu và sự đánh giá của thân chủ về tính chất quan hệ trong trị liệu. Lí giải quá nhiều được xem như sự phiền hà hay chỉ khiến mọi việc rối lên mà thôi. Những người có kĩ năng giao tiếp nghèo nàn sẽ khó có thể đạt được hiệu quả trị liệu cao với nhiều giải thích chính xác; những người này có khả năng duy trì mối quan hệ ở tình trạng tốt hơn. Mối liên kết trị liệu mạnh nhất giữa các thân chủ giàu kĩ năng giao tiếp là do những giải thích có độ chính xác thấp.

Trong kiểm tra tương tự về tác động qua lại nhà trị liệu - thân chủ, Beutler và Consoli (1993) nhận thấy rằng lời khuyên không có tác dụng với những thân chủ bị trầm cảm, những người thậm chí không muốn khám phá vấn đề. Những nghiên cứu về sự tác động tinh tế hơn cho rằng sự cải thiện trong trị liệu đạt đến cực điểm khi nhà trị liệu đáp ứng phù hợp với kiểu quan hệ liên nhân cách và nhu cầu tâm lí của thân chủ một cách từ từ. Hardy và cs. (1999) nhận ra rằng nhà trị liệu có hiệu quả cao nhất là những người có thể khiến cho thân chủ cảm thấy an toàn bằng cách đáp ứng những nhu cầu luôn biến động của họ và cho phép họ làm việc trong vùng phát triển gần nhất. Đây là vùng mà thân chủ có thể khám phá ra những nỗi sợ hãi và nguy hiểm của họ nhưng không chìm vào trong đó. Điều này bao gồm việc ra quyết định của nhà trị liệu xem liệu thân chủ có thể có nhiều lợi nhất từ những can thiệp mà họ gọi là “chính sách ngăn chặn”. Qua đó, nhà trị liệu có thể tạo ra cảm giác an toàn thân chủ hoặc ngược lại, những can thiệp đó lại có tính chất thách thức thân chủ theo cách nào đó.

Nhiều nghiên cứu tập trung vào sự thất bại trong trị liệu mà nguyên nhân là do thân chủ bỏ cuộc. Hill và cs. (1996) chỉ ra rằng trong tất cả các trường hợp mà họ nghiên cứu, sự bỏ ngang đó là do bất đồng về chiến lược, do lỗi của nhà trị liệu và những cảm giác âm tính mà thân chủ có đối với nhà trị liệu. Và kết quả là mối liên kết trị liệu bị đứt quãng. Vấn đề là ở chỗ điều này hiếm khi do tai biến bất ngờ trong trị liệu mà thường là do sự bất đồng có thể giải quyết được ngay trong buổi trị liệu. Khi nhà trị liệu có thể xác định được trước sự đổ vỡ của mối quan hệ trị liệu thì vấn đề có thể giải quyết được, thậm chí có thể tác động cho tiến trình trị liệu chắc chắn và mạnh mẽ hơn. Để làm được điều này, nhà trị liệu không chỉ cần xác định khi nào xuất hiện sự đổ vỡ trị liệu (mà có lẽ thông qua sự rút lui rõ ràng của thân chủ) họ còn cần đáp ứng thích đáng với nó, nói chung bằng tiếp cận và giải quyết những vấn đề nảy sinh.

Tự bạch

Việc tự bạch diễn ra khi nhà trị liệu kể cho thân chủ những câu chuyện tương ứng với tình huống của thân chủ, như những trải nghiệm tương tự, ý nghĩ, cảm xúc và phản ứng của cá nhân. Một tiến trình như thế được xem như để tăng sức mạnh của mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ. Cho tới nay những ảnh hưởng này chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Tuy nhiên, Barrett và Berman (2001) đã đánh giá ảnh hưởng của những mức độ khác nhau của sự chia sẻ của nhà trị liệu bằng việc xác định một cách hệ thống mức độ của việc tự bạch của những nhà trị liệu. Với việc tự bạch của nhà trị liệu, thân chủ sẽ cảm thấy thích nhà trị liệu hơn và sẽ nhận thấy các triệu chứng stress giảm đi.

Các kĩ thuật đặc hiệu

Cho đến giờ, chúng ta chưa bàn đến việc sử dụng kĩ thuật của nhà trị liệu mà mới tập trung vào những đặc điểm chung của nhà trị liệu hay phong cách trị liệu. Việc sử dụng những chiến lược có tính chuyên biệt hơn cũng là một yếu tố giúp xác định kết quả. Teasdale và Fennell (1982) đã so sánh kết quả của trị liệu ở những thân chủ theo cách tiếp cận hành vi - nhận thức và những thân chủ theo cách tiếp cận ít tập trung và mang tính tổng thế hơn đối với vấn đề của họ. Kết quả cho thấy trị liệu hành vi - nhận thức đối với trầm cảm có tác dụng tốt hơn so với tiếp cận tổng thể. Tương tự, một nghiên cứu nhóm trị liệu nhận thức dành cho bệnh trầm cảm của Oie và Shuttlewood (1995) cũng cho thấy rằng những yếu tố trị liệu chuyên biệt có tác dụng làm giảm trầm cảm nhiều hơn so với những yếu tố chung như đánh giá của thân chủ về nhà trị liệu hoặc sự thỏa mãn trong trị liệu.

Bryant và cs. (1999) đã xem xét cả những đặc điểm của nhà trị liệu và thân chủ liên quan tới việc hoàn thành bài tập về nhà trong chương trình trị liệu hành vi - nhận thức đối với bệnh trầm cảm. Những đặc điểm chung của nhà trị liệu liên quan đến sự hoàn thành ở mức độ là: sự xem xét, giao bài tập  về nhà trong quá trình trị liệu; tiêu chuẩn đánh giá kết hợp đối với năng lực của nhà trị liệu bao gồm: những mục về sự hợp tác, hiệu quả của quan hệ liên nhân cách và sự phát triển của can thiệp nhận thức tương ứng. Đó chính là điều kiện để thân chủ phát triển quan hệ tốt với nhà trị liệu và tự thấy được giá trị của những bài tập mà họ đã làm.

Cuối cùng, Wiser và Goldfried (1998) chỉ ra rằng bản chất của sự kiểm soát của nhà trị liệu về khóa trị liệu ảnh hưởng mạnh mẽ đến trải nghiệm cảm xúc của thân chủ trong trị liệu. Khi nhà trị liệu đưa ra những nhận xét phản bác và thừa nhận mà không trực tiếp nhắc đến những vấn đề cần xem xét, thân chủ cảm nhận một cách rõ ràng cả những cảm xúc âm tính cũng như dương tính trong trị liệu. Khi nhà trị liệu cắt lời thân chủ hoặc tăng sự kiểm soát của họ đối với vấn đề được khám phá trong buổi trị liệu, thân chủ dễ chuyển hướng để giảm cường độ cảm xúc, có lẽ bởi vì họ cảm thấy ít có mối liên hệ tình cảm và khó có thể khám phá những vấn đề cảm xúc nổi bật khi họ bị cắt ngang lời và kiểm soát bởi nhà trị liệu.

Những yếu tố ngoài tình huống trị liệu

Mỗi buổi trị liệu thường kéo dài 1giờ đồng hồ với một hoặc 2 tuần/buổi. Điều đó cho thấy thân chủ có nhiều thời gian trong cuộc sống thực hơn là trong tình huống trị liệu. Những yếu tố bên ngoài huống trị liệu có thể vì thế có một ảnh hưởng nhất định với kết quả trị liệu. Một kiểu mẫu của sự thay đổi trị liệu đã tính đến những yếu tố này được đề xuất bởi Teasdale (1993). Theo Teasdale, sự thay đổi nhận thức trong trị liệu giúp thân chủ phát triển những niềm tin mới cũng như xem xét lại thế giới và về chính họ. Tuy nhiên, những niềm tin này ban đầu rất không ổn định và chắc chắn, chúng tồn tại càng lâu thì càng có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi của thân chủ, mà những ảnh hưởng này lại thường thấy qua những sự kiện bên ngoài tình huống trị liệu. Nếu những sự kiện này phù hợp với sơ đồ nhận thức mới (khi đó, những niềm tin mới sẽ được chứng thực), chúng sẽ được củng cố; nếu không, những sự kiện này có thể đơn giản lại là lời khẳng định cho sơ đồ nhận thức trước đó và sẽ càng khó hơn để có thể thay đổi trong tương lai.