Những vấn đề chẩn đoán hành vi dị thường

Mô hình y khoa

Tiếp cận xuất phát từ “mô hình y khoa”. Theo mô hình này, các vấn đề về sức khỏe tâm thần là do những bất thường về sinh lí, chủ yếu là ở hệ thống não. Các rối loạn được xem là bệnh, do đó cần được điều trị như một bệnh y khoa khác, có nghĩa là điều trị về mặt cơ thể để nhằm vào quá trình sinh học bệnh lí, cái gây ra bệnh. Dạng điều trị chủ yếu nhất chính là liệu pháp thuốc. Việc lựa chọn dạng điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán, đến lượt mình, chẩn đoán được đưa ra dựa trên cơ sở có hay không có dấu hiệu hoặc còn gọi là triệu chứng bệnh. Điều này dẫn đến quan niệm rằng người có vấn đề về sức khỏe tâm thần khác với những người “bình thường” bởi lẽ họ bị bệnh tâm thần.

Các hệ thống phân loại

Gốc rễ của tiếp cận này nằm trong các nghiên cứu của Kraepelin ở vào cuối thế kỉ 19. Ông đã mô tả một loạt các hội chứng, mỗi hội chứng lại có một phức bộ các triệu chứng. Sự kết hợp các triệu chứng như vậy tạo nên sự khác biệt gữa hội chứng này với hội chứng khác. Đây cũng là cơ sở để Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra Phân loại bệnh Quốc tế (ICD: WHO, 1992). Bảng phân loại mới nhất, lần thứ 10, đã cho thấy những nỗ lực nhằm xác định và phân loại một cách cẩn thận các vấn đề về tâm thần. Hội Tâm thần học Mĩ (APA) cũng đưa ra bảng phân loại của mình Sách Chẩn đoán và Thống kê (DSM). Mặc dù có không ít những điểm chung song giữa hai hệ thống có sự khác nhau về nhiều chi tiết. Giống như ICD, DSM cũng được thay đổi theo thời gian. Phiên bản đầu tiên được công bố vào năm 1952, còn hiện nay đã là phiên bản thứ 5 (DSM-IV-TR: APA 2000).

DSM là một hệ thống đa trục, và như vậy, trạng thái tâm thần của mỗi cá nhân có thể được đánh giá theo 5 trục khác nhau:

Trục 1: có hoặc không có hầu hết các hội chứng lâm sàng, bao gồm tâm thần phân liệt, rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn tình dục và rối loạn ăn.

Trục 2: có hoặc không có trạng thái bệnh lí kéo dài, bao gồm các rối loạn nhân cách và rối loạn học.

Trục 3: thông tin về trạng thái sức khoẻ cơ thể của cá nhân.

Trục 4: các vấn đề tâm lí - xã hội và môi trường.

Trục 5: đánh giá tổng quát về hoạt động chức năng: từ 1 điểm cho kích động liên tục, hành vi tự sát hoặc bất lực cho đến 100 điểm đối với duy trì nhân cách hài hoà, không có các triệu chứng.

Các hệ thống phân loại có rất nhiều ưu điểm. Chúng không phải là sự liệt kê đơn giản - hoặc có thể nói là quá đơn giản - các định nghĩa về những vấn đề sức khỏe tâm thần. Hơn thế nữa, chúng cũng đưa ra cách sử dụng hệ thống phân cực phù hợp với mô hình điều trị y khoa. Một cá nhân có phải điều trị hay không và có phải vào viện hay không tuỳ thuộc vào anh ta có bệnh hay không. Tuy nhiên người ta vẫn còn tranh luận về cái mà mô hình y khoa đề ra rằng một chẩn đoán tin cậy phải nhất quán trong một nước hoặc giữa các nước và phải khẳng định được:

Bất kì một cá nhân nào có một phức bộ những vấn đề sức khỏe tâm thần thì phải được chẩn đoán như nhau trên thế giới.

Họ phải được điều trị như nhau dù là ở đâu.

Nghiên cứu ứng dụng điều trị tập trung vào một loại bệnh cho dù nó xuất hiện ở đâu.

Trong mối quan hệ với các liệu pháp thuốc, chẩn đoán đóng vai trò rất quan trọng bởi lẽ chính chẩn đoán quy định loại thuốc nào được dùng để điều trị vấn đề hiện có, ví dụ thuốc chống trầm cảm dùng để điều trị trầm cảm, thuốc giải lo âu dùng để điều trị lo âu…Chẩn đoán sai đồng nghĩa với chỉ định thuốc sai. Trong trường hợp nghiên cứu, chẩn đoán sai kéo theo kết quả các phép thử thuốc không tin cậy, làm rối nhiễu hơn là tạo ra sự phát triển mới về điều trị. Trước khi xem xét các hệ thống chẩn đoán hiện hành đạt được những mục đích đó đến mức độ nào, chúng ta cần làm rõ một số nền tảng khoa học và triết học của tiếp cận này.

Mô hình hàm ý sự phân cực trạng thái tâm thần bình thường và dị thường. Điều này có nghĩa là một cá nhân hoặc là bình thường hoặc là bị bệnh tâm thần. Tuy nhiên sự phân cực như vậy ngày càng khó đứng vững. Có rất nhiều trạng thái “dị thường” được quy gán cho “bệnh tâm thần” bây giờ lại thấy xuất hiện ngày càng nhiều trong số những người “bình thường”; có rất nhiều người vẫn sống cuộc sống bình thường, chưa bao giờ bị kết luận là “không bình thường” mặc dù họ vẫn nghe thấy tiếng nói trong đầu - dấu hiệu được xác định là của tâm thần phân liệt.

Mô hình hàm ý rằng khi cá nhân bị bệnh, họ trải nghiệm các sự kiện tinh thần hoặc hành động ít nhiều không bình thường và khác so với người “bình thường”. Những kết quả của tâm lí học nhận thức đã chống lại quan điểm này. Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy trong khi nội dung tư duy của những người có và không có những vấn đề sức khỏe tâm thần có thể khác biệt so với chuẩn thì những quá trình nhận thức nền tảng của họ lại cơ bản không có gì khác nhau. Vấn đề này sẽ được trở lại trong những phần sau.

Mô hình khác không thừa nhận kinh nghiệm của cá nhân. Họ chỉ làm nhiệm vụ chẩn đoán và trị liệu chính chẩn đoán đó chứ không trị liệu cá nhân.

Mô hình cũng hàm ý rằng các yếu tố sinh học đóng vai trò cơ sở trong sự phát triển của những vấn đề sức khỏe tâm thần và như vậy trị liệu sinh học đương nhiên cũng phải là cơ sở. Sự lí giải như vậy đã bỏ qua những chứng cứ về vai trò then chốt của các yếu tố tâm lí, xã hội đối với sự hình thành và phát triển những vấn đề về sức khỏe tâm thần và các yếu tố sinh học tham gia vào những vấn đề này cũng bị thay đổi khi các yếu tố tâm lí, xã hội thay đổi. Điều này có thể không được đánh giá đúng mức khi liệu pháp hoá dược đã có kết quả trong việc điều trị một số bệnh dường như liên quan nhiều đến các yếu tố sinh học (ví dụ, tâm thần phân liệt, trầm cảm). Tuy nhiên các liệu pháp tâm lí đã chứng tỏ có hiệu quả hơn dược lí trong việc điều trị nhiều bệnh.

Độ tin cậy của chẩn đoán

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng loại rối loạn đã được xây dựng một cách khá rõ ràng song chính chẩn đoán lại còn đang là quá trình chưa rõ ràng. Ngay trong một nước, mức độ thống nhất trong chẩn đoán vẫn có thể rất thấp. Vào những năm 60, Beck và cs. đã cho thấy chỉ có 54% chẩn đoán của 4 bác sĩ tâm thần trên tổng số 154 bệnh nhân là thống nhất với nhau. Vào giữa những năm 80, tình hình vẫn không thay đổi. Ví dụ, Lipton và Simon (1985) đưa ra so sánh kết quả chẩn đoán của các bác sĩ trong một bệnh viện với chẩn đoán của đoàn thanh tra. Trong số 89 bệnh nhân được bác sĩ bệnh viện chẩn đoán là tâm thần phân liệt thì đoàn thanh tra chỉ nhất trí với 16 trường hợp. Chỉ có 15 trường hợp được các bác sĩ trong bệnh viện chẩn đoán là trầm cảm còn chẩn đoán này của đoàn thanh tra là 50 bệnh nhân. Mục đích của DSM chính là nhằm giảm thiểu những sai số như vậy và mỗi phiên bản mới của DSM đều nhằm làm cho các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng hơn. Phiên bản mới nhất, DSM - IV- TR (APA, 2000) đã được kiểm nghiệm về tính chắc chắn của chẩn đoán qua kết quả của nhiều nhà lâm sàng, mặc dù độ tin cậy mới được đánh giá một cách hình thức.

Những khó khăn mà ngay cả một hệ thống chẩn đoán rõ ràng vẫn có thể gặp phải cũng chính là những trở ngại cho bác sĩ lâm sàng trong quá trình chẩn đoán. Nhà lâm sàng có thể đưa ra những chẩn đoán khác nhau bởi có thể họ thu được những thông tin khác nhau do cách phỏng vấn khác nhau và do những trở ngại của chính quá trình đánh giá. Chẩn đoán cũng có thể chịu ảnh hưởng bởi kiến thức của nhà lâm sàng về các rối loạn, bởi chẩn đoán của bác sĩ khác, hoặc bởi giá thành điều trị cũng như những quyền lợi đi theo chẩn đoán. Ví dụ, trong những trường hợp không chắc chắn, bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán có lợi nhiều hơn và hại ít hơn cho người bệnh, thậm chí ngay cả khi chẩn đoán đó sai.

Độ hiệu lực chẩn đoán: tâm thần phân liệt

Độ hiệu lực của các mục phân loại chẩn đoán vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Những chứng cứ đưa ra để phản bác thường tập trung vào tâm thần phân liệt. Một trong những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán tâm thần phân liệt mà ngay từ những ngày đầu, Kraepelin đã đưa ra là bệnh mang tính tiến triển và tan rã tâm thần, các chức năng không thể phục hồi như trước khi bị bệnh. Sau đó Bleuler (1908) xác định 4 triệu chứng cơ bản của nhóm phân liệt: tính 2 chiều; rối loạn liên tưởng; rối loạn cảm xúc và huyễn tưởng phi thực tế.

Cho đến nay các hệ thống chẩn đoán đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của  Bleuler và Kraepelin và cố gắng làm sáng tỏ những tiêu chuẩn chưa rõ ràng đối với những thể khác nhau của rối loạn. Cho đến giữa những năm 1990, DSM III (APA, 1987) xác định 4 thể chính của tâm thần phân liệt:

Đơn giản: “cách cư xử kì dị” tăng dần, không có khả năng đáp ứng những yêu cầu của xã hội và thu mình khỏi cuộc sống thường ngày.

Paranoid: hoang tưởng paranoid kéo dài, thường kèm theo ảo thính phù hợp với hoang tưởng.

Căng trương lực: các rối lọan tâm thần - vận động chiếm vị trí nổi bật, chuyển từ kích động, sững sờ sang thạng thái uốn sáp, trạng thái mà cá nhân có thể giữ nguyên một tư thế kéo dài đến vài giờ.

Thanh xuân: thay đổi khí sắc và hành vi một cách vô lối, khó dự đoán, kèm theo rối loạn tư duy, thường là kì dị, khó hiểu, bừa bãi.

Rất tiếc là cách phân loại này không tính đến bất kì một lí thuyết nhân - quả nào về mối liên hệ giữa các chùm triệu chứng khác nhau và cũng không cho chúng ta nhận biết sâu thêm về bản chất và trị liệu tâm thần phân liệt. Hệ thống phân loại tiện ích hơn được xây dựng trên cơ sở chú ý đến những nguyên nhân các triệu chứng của tâm thần phân liệt.

Phân tích yếu tố các dấu hiệu và triệu chứng của các thể tâm thần phân liệt khác nhau đã xác định được 3 chùm triệu chứng. Đó là các triệu chứng rối loạn tổ chức, các triệu chứng dương tính và các triệu chứng âm tính (Liddle và cs.1994), các chùm triệu chứng này cũng có thể xuất hiện đồng thời. Chùm triệu chứng dương tính bao gồm ảo giác, hoang tưởng, rối loạn tổ chức ngôn ngữ hoặc rối loạn tư duy dương tính. Các triệu chứng âm tính gồm: rối loạn ngôn ngữ và hành vi, cảm xúc cùn mòn hoặc không phù hợp. Những chùm triệu chứng này có thể khác nhau về cơ sở sinh học cũng như tâm lí thần kinh và cũng chứng tỏ tính hữu ích cách phân loại các rối loạn dạng phân liệt khác nhau.

Tuy nhiên ngay cả khi các tiêu chuẩn chẩn đoán có cả độ tin cậy và độ hiệu lực cao thì chúng vẫn có một số nhược điểm. Có lẽ điều quan trọng nhất là quá trình chẩn đoán đã hàm ý rằng cá nhân mắc một bệnh y khoa “không bình thường”. Họ “bệnh lí hoá” cá nhân và chuyển những người này cho bác sĩ tâm thần nhiều khi không hợp lí. Trước năm 1973, trong DSM, tình dục đồng giới được xếp vào rối loạn tình dục. Việc điều trị đã được hợp pháp hoá và pháp luật cũng chống lại tình dục đồng giới. Còn bây giờ, trong tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhân cách nhiều điểm vẫn còn đang tranh luận, xem đây như là lối sống cá nhân chứ không phải là rối loạn tâm thần (Widger & Costa, 1994.

Những liên quan với văn hoá

Một mục tiêu rất quan trọng của DSM là cách thức xác định và chẩn đoán những vấn đề sức khỏe tâm thần trong những nền văn hoá khác nhau. Tiếp cận mà chúng ta đang bàn quan niệm rằng bệnh tật xuất hiện theo một phương thức chung trên toàn thế giới. Chính chỗ này cần phải bàn thêm. Ví dụ, các tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (1979) đưa ra kết luận rằng tâm thần phân liệt xuất hiện và tiến triển giống nhau ở 9 nước khác nhau đã được điều tra. Tuy nhiên nghiên cứu này cũng đã phải làm một việc là dung hoà các tiêu chuẩn chẩn đoán của họ để xác định người bị hoặc không bị tâm thần phân liệt ở mỗi nước với việc loại trừ khỏi chẩn đoán những người có các triệu chứng khác nhau. Và như vậy họ đã không thể loại trừ được một điều rằng, có thể có những vấn đề giống nhau nhưng cách xuất hiện khác nhau ở những nước khác nhau.

Một trong những cách khác biệt như vậy đã được đề cập tới chính là những cảm xúc âm tính liên quan đến các yếu tố tâm lí và cơ thể. Thực thể hoá bao gồm cả sự hiện diện hoặc những trải nghiệm liên quan đến các vấn đề cơ thể hơn là những vấn đề cảm xúc. Ví dụ, “tim tôi đang bốc cháy” có thể nói lên trầm cảm và lo âu. Dạng phàn nàn như vậy rất ít gặp ở các nền văn hoá phương Tây trong khi lại thường thấy ở các nước Châu á, ví dụ như ở Thổ Nhĩ Kì. Có thể là do những nền văn hoá không chấp nhận sự bày tỏ cảm xúc   một cách mạnh mẽ, cụ thể là những cảm xúc âm tính (Chen, 1995). Việc tìm kiếm sự trợ giúp cho những vấn đề về cơ thể cũng là cách tìm kiếm trợ giúp về những vấn đề tâm lí.

Những liên quan về văn hoá đã cho thấy nhận định về một hệ thống các tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho mọi nền văn hoá là không đúng.

Sự phê phán xã hội

Cùng với sự phê phán về mặt khoa học, có nhiều nhà xã hội phản đối mô hình từ góc độ sắc tộc. Ví dụ, Faber (1990) cho rằng mô hình y khoa đã đánh giá thấp khả năng tự thay đổi của cá nhân và hậu quả là đã hạn chế  sự thể hiện khả năng này. Trong hầu hết các tài liệu của mình, mô hình này đều xem các yếu tố sinh học là không thay đổi và nó làm cho các trạng thái tâm lí khác với các quá trình tâm thần của những cá nhân “bình thường”.

Điều này có thể được bỏ qua, do kết quả điều trị hoặc do những phát hiện tự nhiên, tuy nhiên mỗi cá nhân vẫn có khuynh hướng nguy cơ đối với một số rối loạn nào đó.

Farber đã xác định có 2 loại mô hình y khoa. Loại thứ nhất cho rằng rối loạn tâm thần là do các yếu tố sinh học và di truyền và mô hình thứ 2 - mô hình phân tâm cho rằng những rối loạn ở tuổi trưởng thành là do những cấu trúc tâm lí đã được ấn định từ thời thơ ấu và không thay đổi trong quá trình sống. Tuy nhiên những cấu trúc này lại do yếu tố sinh học qui định. Farber cũng đã chỉ ra sự nguy hiểm về mặt sắc tộc của mô hình y khoa khi nghề nghiệp chăm sóc sức khoẻ được luật pháp hoá và có thể có sự lạm dụng, áp đặt bệnh đối với một số người. Có lẽ một trong những ví dụ điển hình là có những chính phủ cực tả hay cực hữu sử dụng tâm thần học để kiểm soát những người bất đồng ý kiến. Cũng theo Farber, việc điều trị y khoa đối với những người rối loạn tâm thần chính là cản trở họ tự thay đổi và điều này càng củng cố cho quan niệm rằng họ không có khả năng tự phát triển và thay đổi. Ông cũng nhấn mạnh rằng dạng trị liệu này thực chất là cưỡng bức, rằng bất kì nỗ lực nhằm tự thay đổi đều bị nhìn nhận, đánh giá một cách tiêu cực và bị bác bỏ: ví dụ, người bệnh muốn dừng điều trị thì người ta cho rằng đây là một dấu hiệu của chống đối điều trị, và họ không muốn “tốt” lên. Chỉ có các chuyên gia mới biết khi nào người bệnh tâm thần đủ tỉnh táo để có lựa chọn đáng tin.

Sau khi tham khảo những phê phán như vậy về mô hình y khoa, bạn đọc có thể đặt câu hỏi tại sao sách lại được bố cục theo hệ thống phân loại mà chính nó có vấn đề bàn cãi. Lợi ích của nó có thể là ở chỗ phản ánh được tình trạng khó xử, một số nhà tâm lí học tiếp tục sử dụng mô hình này còn một số khác lại phản đối. Những chẩn đoán như vậy giúp người đọc định hướng được những nội dung chính của chúng. Việc sử dụng các chẩn đoán đó không có nghĩa là đã thừa nhận mô hình y khoa - thậm chí cả “thực tế” được mô tả trong các bệnh ít khi bị bàn cãi- và khi trình bày những mô tả sinh học đối với từng rối loạn, điều đó cũng không có nghĩa xem chúng là nguyên nhân khởi đầu.