Những quan điểm hiện đại về tính dị thường

Quyển sách này tập trung vào những yếu tố liên quan đến những vấn đề về sức khỏe tâm thần và việc trị liệu chúng. Mặc dù với tên gọi như thế song nó bao gồm cả những người được xem là “dị thường” nếu như họ được xác định là dị thường theo nghĩa “lệch chuẩn”. Tất nhiên có thể dẫn ra nhiều định nghĩa khác nhau về tính dị thường song không có một định nghĩa nào bao trùm được toàn bộ mọi khía cạnh của các vấn đề sức khỏe tâm thần.

Dị thường về mặt thống kê hàm ý những người khác biệt về mặt thống kê so với chuẩn: càng xa chuẩn, tính dị thường càng lớn. Tuy nhiên điều này cũng không nhất thiết phải hiểu rằng đó là rối loạn tâm thần. Những người hết sức ấn tượng, tham gia vào những môn thể thao mạo hiểm hoặc đạt được những thành tựu rất đặc biệt trong công việc của họ đều là những người khác thường. Tuy nhiên họ không phải là những người có những vấn đề về sức khỏe tâm thần.

Dị thường về trắc nghiệm tâm lí được hiểu là những sai biệt so với chuẩn thống kê dạng như IQ trung bình của dân cư là 100. Trong trường hợp IQ dưới 70 - 75 thì có thể được xác định như là có những khó khăn về học tập và thích ứng với cuộc sống. Tuy nhiên những vấn đề liên quan đến IQ thấp của các cá nhân cũng rất khác nhau bởi nó còn phụ thuộc vào hoàn cảnh sống của các cá nhân đó. Hơn thế nữa, nếu một người đạt được điểm cao ở phía bên kia của phổ IQ, ví dụ, hơn 30 điểm so với chuẩn thì không thể cho rằng đó là những người dị thường và càng không thể nói có những vấn đề rối loạn tâm thần.

Mô hình không tưởng cho rằng chỉ có những người nào đạt được mức độ tối đa so với khả năng của mình trong cuộc sống thì họ mới không có những vấn đề về sức khỏe tâm thần. Tuy nhiên ngay cả những người đưa ra mô hình như vậy (ví dụ, Rogers, 1961) thừa nhận rằng chỉ có một số rất ít người đạt được khả năng tối đa của mình. Và theo mô hình này có thể đưa ra nhận định rằng phần lớn dân cư đều sai lệch so với trạng thái tâm thần tối ưu và trong một chừng mực nào đó đều có những vấn đề về sức khỏe tâm thần. Như vậy không loại trừ một điều rằng sự nghèo nàn về sức khỏe tâm thần lại có thể được xem như là chuẩn mực.

Sự hiện diện của hành vi dị thường hoặc lệch lạc có lẽ là gần nhất với những mô hình đơn giản để thấu hiêủ về sự dị thường như là những khía cạnh liên quan đến những vấn đề về sức khỏe tâm thần bởi lẽ nó đã hàm ý những hành vi lệch chuẩn. Tuy nhiên chỉ một tiêu chuẩn đơn giản như vậy thôi là chưa đủ. Không phải tất cả những người có các vấn đề về sức khỏe tâm thần đều là những người có hành vi lệch lạc và không phải tất cả những hành vi lệch lạc đều là dấu hiệu của vấn đề về sức khỏe tâm thần. Những mô hình phức tạp hơn về tính dị thường xem hành vi dị thường là dấu hiệu của những vấn đề về sức khỏe tâm thần khi:

Nó là hậu quả của những quá trình tâm lí bị sai lệch.

Nó là nguyên nhân hoặc hậu quả của rối loạn stress và /hoặc rối loạn chức năng.

Nó vượt ra khỏi khuôn khổ của một đáp ứng thông thường với những tình huống cụ thể.

Còn tiêu chuẩn thứ tư là: một cá nhân có thể đặt mình vào nguy hiểm khi có cách nhìn sai lệch về thế giới mặc dù điều này cũng ít gặp ở những người được coi là có những vấn đề về sức khỏe tâm thần. Những tiêu chuẩn này có thể khái quát thành “4D” (Deviance - lệch chuẩn; Distress - đau buồn; Dysfunction - rối loạn chức năng và Dangerous - nguy hiểm). Nhìn chung những tiêu chuẩn này đều đúng song vẫn có những ngoại lệ quan trọng. Ví dụ, loạn dục với trẻ em không phải là do rối loạn stress cá nhân, còn những người có hành vi nhân cách bệnh cũng không cảm thấy hối hận về hành động của mình.

Mặc dù những tiêu chuẩn này đưa ra một cách tổng thể về cái gì là rối loạn tâm thần, cái gì không phải, song những tiêu chuẩn như vậy có thể  khác nhau trong những nhóm, xã hội và thời kì khác nhau. Việc định nghĩa rối loạn tâm thần, lệch chuẩn hoặc dị thường là do xã hội và những định nghĩa như vậy không phải là tuyệt đối. ở một số nước, những người tự nhìn thấy mình và nói chuyện với mình thì được xem như là thông thái, có một sức mạnh đặc biệt. ở một số nước khác, những người như vậy được coi là có bệnh loạn thần và cần phải được điều trị. Ví dụ, ở Puerto Rico, có ai đó tin rằng xung quanh anh ta có rất nhiều linh hồn thì đó là chuyện bình thường. Còn ở Anh, nếu với niềm tin như vậy, anh ta phải vào viện điều trị nội trú với chứng bệnh tâm thần phân liệt. Trở lại với hành động đua xe như là ví dụ về hành vi dị thường song đó cũng chỉ là quan niệm của một số nhóm xã hội còn một số khác lại cho rằng hành vi đó là chấp nhận được, thậm chí có người còn coi đó là hành vi đáng khâm phục.

Trong một số trường hợp, hành vi khác thường nào đó của một cá nhân có thể được gán cho cái mác lập dị - cái mác đó còn dễ chịu hơn nhiều so với “điên” và “bệnh tâm thần”. Vậy nhãn mác nào có thể làm thay đổi mức độ khác biệt của cá nhân so với chuẩn, có bao nhiêu hành vi của anh ta là dị thường và những người khác cảm nhận các hành vi đó như thế nào. Tuy nhiên những nhãn mác được quy gán này có ảnh hưởng rất lớn đến cá nhân. Có thể dẫn ra một ví dụ rất đặc biệt trong nghiên cứu kinh điển của Rosenhan (1973). Trong nghiên cứu này, ông đã hướng dẫn cho một nhóm sinh viên đóng giả bị loạn thần bằng cách họ cho rằng nghe thấy tiếng nói trong đầu - hiện tượng ảo giác. Thí nghiệm này nhằm nghiên cứu quá trình chẩn đoán và nội trú tại bệnh viện. Đúng như Rosenhan dự đoán, hầu hết các sinh viên đều được nhận vào viện với chẩn đoán tâm thần phân liệt. Điều đáng ngạc nhiên hơn là sau khi sinh viên thôi đóng kịch và thú nhận trò đùa của mình, rất nhiều bác sĩ tâm thần sử dụng đó như là bằng chứng về “bệnh”. Cũng phải mất vài tuần, các sinh viên mới được ra viện và một số người kèm theo chẩn đoán “tâm thần phân liệt thuyên giảm”.

Tổng quan lịch sử

Những giải thích về “điên loạn” đã có từ rất lâu trong lịch sử và nó cũng có những thay đổi đáng kể qua từng thời kì. Ghi chép của người Trung Hoa, Do Thái, Ai Cập cổ đại đã mô tả những hành vi kì dị là của ma quỷ. Cho đến thế kỉ thứ nhất trước công nguyên, những giải thích chủ yếu theo góc độ sinh học. Ví dụ, Hippocrates cho rằng hành vi dị thường là sự mất cân bằng giữa 4 loại thể dịch trong cơ thể: mật vàng, mật đen, máu và chất nhầy. Ví dụ, dư thừa mật vàng sẽ gây ra hưng cảm; thừa mật đen gây ra trầm cảm.Việc trị liệu là nhằm làm giảm mức độ của chất dịch tương ứng bằng nhiều cách khác nhau. Ví dụ, làm giảm mức độ của mật đen bằng cách sống cuộc sống bình lặng, ăn rau là chủ yếu, không dùng rượu, tập thể dục và kiêng quan hệ tình dục. Mặc dù có những bằng chứng cho thấy trong thời kì này người ta đã sử dụng một số cách thức thô bạo để trị liệu bệnh nhân như: trích máu, sử dụng những dụng cụ cơ học song trị liệu tiến bộ nhất ở cả Hy Lạp và La Mã cổ đại nhìn chung đều là nhân đạo và trong đó bao gồm cả việc tạo ra một bầu không khí dễ chịu, hỗ trợ người bệnh.

Cho đến thời kì Trung cổ, những tư tưởng tôn giáo chiếm vị trí thống trị và các tăng lữ, giáo sĩ đều cho rằng những hành vi dị thường đều là của ma quỷ. Việc trị liệu chủ yếu do các thầy tu. Để người bệnh được giải thoát khỏi ma quỷ, người ta cầu nguyện, cho nghe thánh ca, uống nước thánh hoặc nước đắng. Những cách thô bạo hơn gồm: lăng mạ ma quỷ, người bệnh bị bỏ rét, kéo căng hoặc dùng roi quất. Có lẽ cách hành xử bi kịch nhất đối với những người bị quỷ ám đó là  quyển Malleus Malforum (lá búa của phù thuỷ) của nhà thờ Thiên chúa, trong đó hướng dẫn cách xác định và hành xử đối với phù thuỷ, những người bị buộc tội khi có một dịch bệnh nào đó xuất hiện trong cộng đồng. Sách hướng dẫn rằng cần phải xoá bỏ ngay những cái do quỷ ám và thiêu đốt là một cách để loại trừ ma quỷ.

Cho đến cuối thời kì Trung cổ, quyền lực lại được chuyển sang giới tăng lữ và do vậy, các quan điểm sinh học về những vấn đề sức khỏe tâm thần một lần nữa lại chiếm ưu thế. Các cơ sở chăm sóc những người có vấn đề về sức khỏe tâm thần đã được thành lập. Tuy nhiên kết quả ban đầu của những nhà thương điên đã dẫn đến sự quá tải. Điều này kéo theo sự giảm sút chất lượng chăm sóc và ngày càng mang tính phi nhân đạo. Một trong những cơ sở nổi tiếng như vậy là Bệnh viện Bethlem ở London. Tại đây người bệnh bị xích lại và vào những kì trăng nhất định, một số bị dùng xích kéo căng ra để tránh gây rối loạn. Sự đối xử thật thô bạo và phi nhân đạo. Bệnh viện trở thành một trong những nơi thu hút khách du lịch nổi tiếng ở London. Người ta trả tiền để được xem những người điên loạn.

Vào thế kỉ 19, việc chăm sóc người bị tâm thần đã có sự thay đổi cơ bản. William Tuke ở Anh và Phillipe Pinel ở Pháp đã đưa ra cách đối xử nhân đạo hơn. Mặc dù vẫn còn nhà thương điên nhưng người bệnh tâm thần đã được đi lại tự do trong đó. Trị liệu bao gồm làm những công việc gần gũi với người bệnh, đọc và chuyện trò với họ, dẫn họ đi dạo thường xuyên. Rất nhiều người được giải phóng khỏi nhà thương vì tình trạng sức khoẻ đã tốt. Cách điều trị người bệnh tâm thần bằng “tiếp cận đạo đức” như vậy dựa trên quan niệm rằng nếu như tất cả những người có các vấn đề về sức khỏe tâm thần mà được trị liệu nhân đạo thì họ có thể có tiến triển tốt thậm chí sau đó không cần phải  chữa trị nữa. Tuy nhiên tỉ lệ thành công không đạt được mức độ tối ưu và rồi người ta nhận thấy rằng không phải tất cả những người được chữa trị theo cách đó đều khỏi và thái độ thành kiến đối với những người có các vấn đề về sức khỏe tâm thần lại tăng lên. Và lại tiếp tục trong một khoảng thời gian dài, việc giam giữ người bệnh tâm thần đã trở thành bình thường.

Xu hướng căn nguyên thực thể và tâm căn

Vào đầu thế kỉ 20, các lí thuyết và trị liệu rối loạn tâm thần được chia thành 2 hướng: căn nguyên thực thể và tâm căn. Tiếp cận căn nguyên thực thể (somatogenic) cho rằng các dị thường tâm thần đều là những rối loạn sinh học của não. Người có ảnh hưởng lớn nhất trong tiếp cận này là Emil Kraepelin. Ông cũng là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại hiện đại các rối loạn tâm thần. Ông quy các triệu chứng thành những nhóm khác nhau, đặt tên chẩn đoán và mô tả diễn biến của chúng. Tiếp theo ông đo hiệu quả của các loại thuốc khác nhau đối với những rối loạn tâm thần. Mặc dù quan điểm này được tiếp nhận một cách nhanh chóng, song nhiều dạng can thiệp xuất hiện từ đây như: mổ cắt hạnh nhân, phẫu thuật não (xem chương 3) đều cho thấy tính kém hiệu quả của quan điểm này. Gần đây tiếp cận sinh học đã dẫn đến sự phát triển nhiều loại thuốc mạnh được sử dụng để điều trị các rối loạn tâm thần như: trầm cảm, tâm thần phân liệt và các rối loạn lo âu.

Tiếp cận tâm căn cho rằng nguyên nhân ban đầu gây ra các rối loạn tâm thần chính là tâm lí. Người đầu tiên khởi xướng tiếp cận này chính là Friedrich Mesmer, một thầy thuốc người áo. Năm 1778 ông đã thành lập một phòng khám tại Pari để điều trị cho những người bị rối loạn hysteria. Quan điểm điều trị của ông được gọi là chủ nghĩa mesmer. Theo cách này, người bệnh được ngồi trong phòng tối và nghe nhạc. Sau đó Mesmer xuất hiện trong bộ trang phục lấp loáng, dùng một cây gậy đặc biệt và chạm vào vùng cơ thể có vấn đề của người bệnh. Bằng cách này ông đã thành công đối với rất nhiều trường hợp. Tuy nhiên ông vẫn bị coi là một lang băm lừa bịp và phòng khám ở Pari của ông đã bị đóng cửa. Những nhân vật nổi tiếng khác của tiếp cận tâm căn là Jean Charcot và sau đó là Sigmund Freud, những người đã sử dụng thôi miên để điều trị rối loạn hysteria. Quy trình điển hình của trị liệu này là đưa người bệnh vào trạng thái thôi miên sau đó cổ vũ họ để xác định những yếu tố khởi phát các triệu chứng và trải nghiệm lại những cảm xúc khi đó. Quá trình này còn được gọi là giải tỏa. Về sau Freud từ bỏ phương pháp này, chuyển sang dùng liên tưởng tự do  và phân tâm.

Nửa cuối của thế kỉ 20 được chứng kiến cuộc cách mạng trong trị liệu các vấn đề về sức khỏe tâm thần và sự tăng cường của cả 2 tiếp cận: sinh học và tâm lí học. Các liệu pháp nhân văn do Carl Rogers khởi xướng đã bổ sung thêm cho Freud và những nhà phân tích tâm lí. Tiếp theo là sự xuất hiện của tiếp cận hành vi và hành vi nhận thức, dẫn đầu là những nhà lí luận và lâm sàng như: Hans Eysenck và Stanley Rachman ở Anh,   Aaron Beck và Donald Meichenbaum ở Mĩ và Canada (xem chương 2). Các liệu pháp tâm lí ngày càng có hiệu quả hơn đối với những rối loạn khác nhau như các rối loạn  trầm cảm, lo âu và tâm thần phân liệt.

Chăm sóc tại cộng đồng

Những phương thức điều trị hiện đại cho phép hàng ngàn người bị rối loạn tâm thần mạn tính, những người mà ở vào nửa đầu thế kỉ 20 cần được chăm sóc tại bệnh viện thì nay có thể điều trị tại cộng đồng. Sự thay đổi chăm sóc chuyển từ bệnh viện sang cộng đồng bắt đầu ở Anh vào những năm 1950, sau đó đạt đỉnh cao vào những năm 1970. Trong khoảng thời gian đó, rất nhiều người đã ở hàng năm, thậm chí hàng chục năm trong bệnh viện, dần dần được chuyển về cộng đồng, nơi họ đã từ đó vào viện. Đây là một quá trình không đơn giản bởi lẽ sự thay đổi như vậy cần phải được luật pháp hoá và nhiều người bệnh đã bị hội chứng lưu viện. Những người này đã quen với việc hành động theo những nguyên tắc của bệnh viện, nơi mà nhìn chung có thể chấp nhận những khác biệt nhiều hơn so với cộng đồng. Bản thân họ cũng có ít những kĩ năng tự chăm sóc bản thân bởi lẽ trong một thời gian kéo dài nhiều năm, họ không phải chịu trách nhiệm về việc nấu ăn, giặt giũ và những công việc tự chăm sóc khác. Nhiều khi cuộc sống kéo dài trong bệnh viện làm cho họ tàn phế hơn cả chính bệnh mà do nó họ phải vào viện. Điều này không có gì phải nghi ngờ cũng như chuyện họ đi lang thang hay có thể trở thành người mẹ không đám cưới. Do những yếu tố đó, trước khi đưa người bệnh trở lại cộng đồng phải dạy cho họ cách sống trong môi trường ngoài bệnh viện. Nếu không như vậy thì sẽ có nhiều rắc rối xảy ra sau khi người bệnh được ra viện và cuối cùng có thể dẫn đến vòng tròn luẩn quẩn: nhanh chóng đưa họ trở về cộng đồng rồi cũng nhanh chóng lại phải nhập viện trở lại.

Để tránh những khó khăn như vậy, trị liệu hiện đại tìm cách giảm thiểu các cơ sở điều trị nội trú, tăng cường quản lí người bệnh tại cộng đồng nơi họ sinh sống. Những người có các vấn đề về sức khỏe tâm thần nhưng không lớn lắm, hầu hết là những trường hợp lo âu, trầm cảm nhẹ và vừa thì chuyển cho bác sĩ đa khoa điều trị trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Ngay cả những trường hợp có các vấn đề về sức khỏe tâm thần nặng thì vẫn có thể được một đội chuyên gia hỗn hợp điều trị ngoại trú tại nhà. Chỉ đưa người bệnh vào viện khi họ có các cơn khủng hoảng hoặc vấn đề đã trở nên nghiêm trọng và sau đó đưa họ trở lại cộng đồng ngay sau khi có thể.

Đội chuyên gia hỗn hợp thường do bác sĩ tư vấn tâm thần phụ trách bởi họ là người có trách nhiệm về mặt y tế đối với người bệnh. Bác sĩ chính là người kê đơn cho người bệnh. Y tá trong đội hỗn hợp phải là những người được đào tạo chuyên khoa về chăm sóc người bệnh tâm thần. Họ phải là người đa năng: theo dõi sự tiến triển của người bệnh, hướng dẫn điều chỉnh thuốc, thực hiện những liệu pháp tâm lí cơ bản và lúc cần là luật sư cho người bệnh. Những chuyên gia thuộc lĩnh vực khác cũng có thể tham gia vào đội hỗn hợp. Các nhà trị liệu nghề nghiệp cũng có thể giúp cho cá nhân duy trì và phát triển các kĩ năng sống dạng như nấu ăn hoặc các phương thức đối phó với stress. Các nhà tâm lí lâm sàng thực hiện trị liệu đối với những trường hợp có các vấn đề phức tạp, hỗ trợ các chuyên gia khác trong công tác trị liệu với thân chủ thông qua sự giám hộ lâm sàng và đào tạo kĩ năng trị liệu. Cuối cùng các nhân viên xã hội sẽ giúp cá nhân giải quyết những vấn đề xã hội có thể làm cho vấn đề của họ nặng nề thêm, ví dụ như chuyện tiền bạc hay thất nghiệp.