Nhân cách chống đối xã hội hành vi dị thường

Thuật ngữ nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh thường được sử dụng thay thế nhau. Thực tế, hạng mục DSM-IV-TR dành cho nhân cách chống đối xã hội đã kết hợp chẩn đoán rối loạn này với nhân cách bệnh, đây là điểm khác biệt so với DSM III. Những người chỉ trích DSM-IV-TR cho rằng cố gắng này đã thất bại, và rằng không thể đồng nhất 2 loại bệnh với nhau: chúng có những tính chất khác nhau và có hậu quả lâu dài. Theo Hare và cs. (2000), DSM-IV-TR vẫn mô tả một cá nhân chống đối xã hội như người có những hành vi phạm pháp. Ngược lại, nhân cách bệnh ngầm ẩn về mặt cảm xúc (cả âm tính và dương tính); hành vi của cá nhân bắt nguồn từ nhu cầu tìm kiếm cảm giác mạnh cũng như bất cứ lợi ích nào khác. Hành vi chống đối xã hội có xu hướng giảm dần khi tuổi tăng dần; còn nhân cách bệnh thì không.

Đây là những gì nhà trị liệu thu hoạch được khi làm việc với một người rối loạn nhân cách ranh giới, sử dụng hướng tiếp cận thú vị là “trị liệu không liệu pháp” (non-therapy therapy).

Sarah 31 tuổi, vừa trở lại sống với bố mẹ mình được một thời gian. Bác sĩ tâm thần đã trị liệu trước đó không chẩn đoán cô bị rối loạn nhân cách ranh giới để tránh những nguy cơ tai hại tiềm ẩn của bệnh này trong tương lai. Tuy thế, giấy chuyển viện vẫn ghi: “cảm xúc không ổn định”, “cố tình lôi kéo”, “xu hướng bạo lực và xâm kích tiềm ẩn”. Cô có thể “tự làm hại bản thân”, từ trước đến nay không tự nguyện trị liệu, trường hợp của cô liên quan đến nhiều ngành xã hội khác nhau như tâm thần học, tâm lí học lâm sàng, công tác xã hội, nhà ở và cảnh sát.

Bạn trông đợi gì? ồ, cô Sarah mà tôi gặp trong buổi trị liệu đầu tiên lo âu đến nỗi hầu như không nói được gì. Cô ta không nhìn vào mắt tôi lấy một lần. Trong suốt cả buổi chúng tôi hầu như chỉ nói về những chuyện lặt vặt hàng ngày. Cuối buổi, tôi hỏi xem cô ta có muốn tuần sau chúng tôi gặp lại không.

“Ông nghĩ sao?”, cô hỏi.

“ồ, cái đó phụ thuộc vào chị.”

“Ông có nghĩ rằng việc đó giúp được gì không?”

“Thực sự tôi không có ý tưởng gì cả - có thể có mà cũng có thể không”.

Thoả thuận giữa chúng tôi đã bắt đầu như thế - điểm chốt của phương pháp trị liệu “không liệu pháp” của chúng tôi. Thỉnh thoảng chúng tôi gặp nhau tại phòng tham vấn, đôi khi cả hai cùng đi mua sắm, có lúc chúng tôi đi tới một quán cafe internet nào đó - tất cả đều do Sarah lựa chọn. Chúng tôi uống cafe, trò chuyện về bất cứ cái gì Sarah muốn, và trong khoảng thời gian đó, tôi cố gắng dù thế nào cũng không khuyên cô phải có trách nhiệm với sức khoẻ cũng như tư cách của mình. Một trong những thứ mà Sarah quyết định phải làm trong những buổi trị liệu của chúng tôi là hiểu rõ về thư điện tử và internet. Song cô là một người cầu toàn, khi mọi thứ trở nên tồi tệ, cô như bị nhấn chìm bởi cảm giác thất bại, lo lắng và đổ lỗi (“Đ… mẹ cái máy tính chết tiệt thối tha này”). Khi đó, phương pháp hiệu là kìm chế cảm xúc, giảm thiểu xúc động và làm cho cảm xúc trở lại bình thường…

“Ôi, có lẽ đó chỉ là một trục trặc nhỏ thôi - Tôi vẫn còn nhớ tôi đã bắt đầu sử dụng internet như thế nào… [câu chuyện về sự kém cỏi]” …chậm nhưng chắc chắn, những cảm giác thất bại này sẽ nhỏ dần lại và cô bắt đầu thấy tự tin.

Tôi hiểu được rằng, với Sarah, thế giới có vẻ là một nơi đen trắng rõ ràng - hoặc là tốt hoặc là xấu, hoặc là chiến công hoặc là thảm hoạ. Điều này thể hiện trong những mối quan hệ lộn xộn của cô - một thế giới chỉ có thiên thần và quỷ dữ. Sarah sẽ bị cuốn hoàn toàn vào những người bạn mới quen, nếu họ luôn là hiện thân của sự uyên bác và lòng hào hiệp… điều này được duy trì cho đến khi người bạn bắt đầu rút khỏi vị trí không cân xứng, nặng nề và mệt mỏi “như thần thánh” này. Và, đối diện với nỗi sợ hãi lớn nhất của mình - bị từ chối, Sarah tiến hành trả thù, khiến cho một vài người bạn cũ phải nhập viện.

Mục tiêu của “không có liệu pháp” là đây - tránh để cho vẻ hiểu biết và tinh tường, cái vẻ đã lôi cuốn Sarah, với sự tự đánh giá bản thân vốn đã thấp của cô, khiến cô nhìn nhận bản thân mình như “một người khác” - nghĩa là kém cỏi và kém hiểu biết. Thậm chí, trong vai trò một “chuyên gia” cần xác định công việc một cách toàn diện, tôi đã mời Sarah “cộng tác làm việc để tìm ra giải pháp”. Mục tiêu của hướng can thiệp này đơn giản chỉ là cố gắng đạt đến mối quan hệ ổn định, không bị những vai trò khác nhau làm nhiễu - nói cách khác là tập trung vào quá trình, chứ không phải nội dung. Khi đạt được điều này thì có lẽ - chỉ là có lẽ thôi - chúng tôi mới có thể xét đến ý tưởng “trị liệu”. Tất nhiên sự ổn định, bản thân nó đã là một thành công rồi. Do đó, ít nhất là trong những bước đầu của trị liệu, tôi liên tục cảm thấy mình đã nhận thức được và tách mình ra khỏi những vai trò vốn có (như “chuyên gia”, “người lành nghề”, “người cứu nguy”) - điều này giúp Sarah từ bỏ vai trò còn lại (không hiểu biết, kém cỏi, cần được cứu giúp).

Một trong những phương pháp quý giá mà tôi sử dụng là các kiểu nói “Tôi không biết” khác nhau. Điều này không có nghĩa là tránh đi những phiền toái lặt vặt, mà nó thể hiện rằng bạn là người trung lập, sẵn sàng thích nghi với những gì không chắc chắn cũng như các sắc thái khác nhau của sự lẫn lộn đen trắng:

“Thế ông nghĩ gì về án tử hình?”

“Đó là một vấn đề phức tạp - Tôi thực sự không biết nữa.” “Nhưng với những kẻ giết trẻ em thì sao?”

“ồ, có người nói rằng bọn chúng đáng bị tử hình, người khác thì bảo là đừng có viện cớ làm gì - Chủ đề này rất tế nhị. Chị nghĩ thế nào?”

Một vấn đề mà ban đầu tôi thấy thực sự khó khăn là làm sao cung cấp đủ thông tin cần thiết mà không rơi vào vai của một “giảng viên”. Tôi giải quyết bằng cách đưa ra một loạt lựa chọn:

“Vậy nếu tôi muốn trở thành người chăm sóc công viên, tôi nên tìm đến đâu?”

“ồ… à, tôi nghĩ là nhiều người có thể tìm kiếm ở các trung tâm việc làm, một số người khác ghi tên một khoá học ở hội cây xanh (Green College) chẳng hạn, có người lại mua máy xén cỏ và dán thông báo ở bưu điện địa phương. Cũng có người hành động hoàn toàn khác… Tôi cũng không biết đâu là lựa chọn tốt nhất nữa.”

“Hừm, có lẽ tôi sẽ đăng ký tại hội cây xanh. Ông nghĩ sao?” “Ai mà biết được, có lẽ họ có điều gí đó hữu ích.”

Và sự việc diễn ra như thế, Sarah đủ vững vàng để tự đưa ra những quyết định tốt hơn cho cuộc sống của cô. Và tôi đã khơi dậy được khả năng mới tìm thấy này của cô ta như thế nào? Thật ra, nhìn từ bên ngoài, tôi đã không làm gì cả. Tại sao ư? Vì Sarah có thể đánh mất cả bản thân mình để làm hài lòng người khác, do đó, khi người duy nhất được hài lòng trong trường hợp này chính là cô ta:

“Hôm trước tôi đã đến hội cây xanh để tìm các khoá học - ông nghĩ thế nào về điều
đó?”

“Khó quá nhỉ, tôi không rõ - tôi đã đến đấy bao giờ đâu. Có gì hay ho không?” “Có đấy - Có lẽ tôi sẽ thử và đăng ký một khoá…”

Hãy đọc lại đoạn đối thoại vừa rồi một lần nữa - cái gì khiến tôi phải nói? “Hay đấy chứ”?

“Một ý tưởng được đấy, Sarah”? “Cô hãy làm thế đi”? Nhưng rồi ai sẽ thoả mãn nếu cô ta đăngký? Cô ta - hay là tôi? Đầu tiên, làm việc như thế này có vẻ khó khăn và khác thường bởi vì dường như phần nào đó, nó đi ngược lại những phẩm chất của nghề nghiệp: đó là chu đáo, quan tâm, thấu cảm và trợ giúp. Tuy nhiên, nếu sử dụng những phẩm chất này không khéo léo, có thể là phương pháp có hại nhất cho những người có xu hướng rối loạn nhân cách ranh giới.

Những kinh nghiệm sống của Sarah đã dạy cho cô rằng cô tồi tệ, ốm yếu, vô trách nhiệm và không được yêu thương - rằng bất cứ điều gì cô tự nguyện cố gắng đạt được đều là sai lầm, rằng cô có lỗi và phải bị trừng phạt, rằng việc dành lấy quyền kiểm soát và trách nhiệm là quá mạo hiểm. Riêng bản thân tôi, ban đầu cũng có cảm giác những niềm tin và tâm tư của Sarah thật vô nghĩa. Do đó, thời gian đầu, để tránh bị hút vào trong đó và tránh bị sử dụng như người lấp chỗ trống, tôi phải duy trì tình trạng thường xuyên đề phòng. Sarah cực kỳ khôn khéo trong việc khiến cho người khác làm như thế - nhờ tất cả những gì cô đã học được trong thời thơ ấu để có được sự an toàn và sống sót của bản thân cô.

Sau khoảng 9 tháng trị liệu “không có liệu pháp”, Sarah thông báo với tôi rằng cô không cần đến sự giúp đỡ của tôi nữa, vì cô đã bắt đầu công việc ở Vườn Bách thảo và khó có thể đến các buổi trị liệu. Thêm nữa, cô đã bắt đầu cảm thấy rằng công việc của chúng tôi chẳng đi đến đâu cả. Cô nói đúng - cô vừa mới đi tới đích rồi. Tự cô ta đã đưa ra được những quyết định đúng và có trách nhiệm cho cuộc đời mình. Và, điều quan trọng là tôi đã không đòi hỏi hay yêu cầu điều đó (hay trên thực tế tôi không đòi hỏi hay yêu cầu gì cả) ở cô ấy - đơn giản là tôi cố gắng không tạo ra điều đó ở cô ấy.

Ngoài ra, cô ấy có thể kết thúc mối quan hệ của chúng tôi mà không cảm thấy tội lỗi hay bị buộc tội, và theo những gì mà tôi biết, thì đây là lần đầu tiên cô ấy cảm thấy như vậy. Cô ấy đã đến với ý muốn “được quấn trong vải bông, len và được an toàn”, nhưng đã ra đi với lời cảm kích “ông đã đem lại cho tôi quyền kiểm soát” trong một không khí cảm thông (hơn là thù nghịch - như trong tuổi thơ của cô). Chúng tôi không có cái gì gọi là liệu pháp hết, nhưng mọi chuyện đều ổn cả.

DSM-IV-TR định nghĩa nhân cách chống đối xã hội như một mẫu các hành vi coi thường, phá hoại quyền lợi của người khác, xảy ra từ độ tuổi 15 trở lên. Những biểu hiện chủ yếu của nó gồm có:

Những hành động phô diễn lặp đi lặp lại có thể khiến cá nhân bị bắt giam.

Nói dối lặp đi lặp lại, sử dụng biệt danh, lừa đảo người khác vì lợi ích hay sự thoả mãn cá nhân.

Xung động hoặc không thể có kế hoạch dài hạn.

Coi thường, không để ý đến sự an toàn của bản thân và người khác.

Thường xuyên vô trách nhiệm: luôn luôn không thực hiện được những công việc lâu dài hoặc nghĩa vụ tài chính đã cam kết.

Thiếu lòng khoan dung đối với người khác.

Cá nhân có nhân cách chống đối xã hội được mô tả là người chưa trưởng thành về mặt tư cách đạo đức và các chức năng nhận thức (Davidson 2000), họ có xu hướng hoạt động tư duy cụ thể hơn là trừu tượng. Hậu quả là, họ thiếu các kĩ năng giải quyết vấn đề và có xu hướng hành động một cách nóng vội mà ít cân nhắc đến những hậu quả lâu dài. Họ thường tin rằng mình có thể làm chính xác cái mình muốn, rằng mọi người ở đó là để cho họ lợi dụng. Tỉ lệ nhân cách chống đối xã hội đạt đến 3,7% (Widiger và Corbitt 1995). Nhân cách chống đối xã hội có vẻ giảm đi khi tuổi tác tăng lên: hầu như không có người trên 45 tuổi bị chẩn đoán là có nhân cách chống đối xã hội (Swanson và cs. 1994).

Khi không có những tiêu chuẩn chẩn đoán chuyên biệt của DSM, những người xem chống đối xã hội và nhân cách bệnh là hai bệnh khác nhau dùng đến tiêu chuẩn chẩn đoán của Hare (1991) để định nghĩa nhân cách bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hare xác định hai nhóm hành vi đặc trưng cho những người có nhân cách bệnh: thờ ơ về mặt cảm xúc và lối sống chống đối xã hội. Sự thờ ơ cảm xúc liên quan đến việc thiếu hụt khả năng xử lí thông tin cảm xúc. Do đó, cá nhân không thấu hiểu và coi thường cảm xúc của người khác. Đó là cách Hare xác định đặc trưng của nhân cách bệnh. Sử dụng định nghĩa này của bệnh học tâm thần, Hare đã phát hiện ra rằng trong số những người phạm tội ,có tới 80% có nhân cách chống đối xã hội, chỉ có 15-25% là nhân cách bệnh (Hare và cs. 2000). Phát hiện này càng củng cố quan điểm của  ông về sự khác biệt lâm sàng giữa hai loại bệnh.

Nguyên nhân của nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh

Sự lẫn lộn đáng kể giữa nhân cách chống đối xã hội và nhân cách bệnh cũng có nghĩa là trong các tài liệu, người ta thường nhầm lẫn hai khái niệm này với nhau. Một số nghiên cứu về nhân cách chống đối xã hội đã dùng đến cả quan niệm của Hare và những tác giả khác về nhân cách bệnh. Một vài nghiên cứu khác lại đặc biệt tập trung vào nhân cách bệnh theo định nghĩa của Hare. Nhân cách bệnh có mối quan hệ với lối sống chống đối xã hội, có lẽ không mấy ngạc nhiên nếu những yếu tố tạo nên hành vi chống đối xã hội cũng liên quan đến nhân cách bệnh. Để phân biệt nhân cách bệnh với nhân cách chống đối xã hội, người  ta tính đến những yếu tố khác biệt về mặt thần kinh - so với nhân cách chống đối xã hội, yếu tố trung tâm của nhân cách bệnh là sự thờ ơ và nông cạn về mặt cảm xúc. Theo đó, phần này, trước hết xem xét những yếu tố làm tăng nguy cơ của các hành vi chống đối xã hội hay nhân cách bệnh, sau đó xem xét đến những yếu tố thần kinh góp phần duy nhất vào sự phát triển của nhân cách bệnh.

Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu về gen cho thấy rất khó phân biệt các gen quy định hành vi chống đối xã hội, phạm tội hay nghiện rượu, tất cả đều có vẻ liên quan mật thiết đến nhau. Tuy nhiên, ít nhất thì hai nghiên cứu trên những người con nuôi cũng đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền ảnh hưởng đến nguy cơ chống đối xã hội. Crowe (1974) thông báo rằng con của những phạm nhân nữ bị rối loạn nhân cách chống đối xã hội, mặc dù được đem cho người khác nuôi nhưng cũng có nguy cơ chống đối xã hội cao hơn so với nhóm con nuôi đối chứng không có tiền sử gia đình như trên. Tương tự, Cadoret (1982) nghiên cứu trên trẻ vị thành niên là họ hàng ruột thịt của những người từng có hành vi chống đối xã hội. Kết quả là mức độ chống đối xã hội ở nhóm này cao hơn so với nhóm đối chứng. Nguy cơ chống đối xã hội cao hơn nếu gia đình nhận nuôi những trẻ này cung cấp một môi trường có hại, điều này khẳng định mối tương tác giữa yếu tố xã hội và yếu tố di truyền trong sự phát triển các hành vi chống đối xã hội. Trẻ có bố mẹ chống đối xã hội, tự thân hành vi của chúng đã gây phản ứng từ phía những những người nhận chúng làm con nuôi, càng làm cho mẫu hành vi này ở đứa trẻ trở nên trầm trọng (O’Connor và cs. 1998).

Cơ chế sinh học

Mức độ nghiêm trọng của xung động, tính dễ bị kích động, xâm kích và sự tìm kiếm cảm giác đều liên quan đến lượng serotonin thấp. Đôi khi hoạt động giao cảm ở mức độ thấp trong lúc có stress có thể dẫn đến hành vi chống đối xã hội (Raine và cs. 1998), có lẽ bởi chúng dẫn cá nhân đến chỗ không còn biết sợ hãi và chỉ muốn đi tìm những cảm giác phiêu lưu như một phương thức khuấy động. Lượng testoterone cao có thể dẫn đến hành vi phạm tội (xem Dolan 1994).

Người ta cũng đã tìm ra một số chứng cứ về căn nguyên thần kinh của rối loạn. Raine và cs. (2000) nghiên cứu một nhóm vị thành niên từng có hành vi chống đối xã hội, thu được kết quả là so với nhóm đối chứng, thể tích chất xám ở não trước của họ ít hơn 11%. Phát hiện này bổ sung cho kết quả những nghiên cứu đo lường tâm lí như nghiên cứu của Chretien và Persinger (2000). Các ông cho người chống đối xã hội làm trắc nghiệm tâm lí để đánh giá kĩ năng của vùng trước trán, bao gồm kĩ năng tư duy, sự linh hoạt về mặt khái niệm và sự liên kết không gian. Kết quả là những người bị rối loạn nhân cách chống đối xã hội có biểu hiện kém hơn so với người bình thường.

Yếu tố văn hoá - xã hội

Những yếu tố xã hội ảnh hưởng một cách rõ ràng đến nguy cơ có các hành vi chống đối xã hội và bị chẩn đoán là nhân cách chống đối xã hội. Henry và cs. (2001) đưa ra kết quả nghiên cứu như sau: nếu như ở tuổi 12, cá nhân thiếu hụt sự gần gũi về cảm xúc gia đình và trải qua quá trình nuôi dưỡng nghèo nàn, thì ở tuổi 17, họ có thể có những hành vi bạo lực và phạm pháp. Vào thời gian này, việc trẻ chơi với bạn cùng trang lứa có hành vi bạo lực có thể kéo theo phạm pháp theo xu hướng bạo lực hay không bạo lực sau này. Có lẽ nghiên cứu bổ dọc lâu dài nhất là nghiên cứu Cambridge về Sự phát triển tình trạng phạm pháp (Farrington 2000). Nghiên cứu này cho thấy những yếu tố tồn tại từ thời thơ ấu có thể dự báo cho nhân cách chống đối xã hội và tình trạng phạm tội khi trưởng thành (trước tuổi 40). Nguyên nhân chủ yếu cũng tương tự những gì mà Henry và cs. (2001) đã từng công bố: người cha/mẹ phạm tội, gia đình đông con, dân trí thấp và thất học, người mẹ trẻ và một gia đình đổ vỡ. Yếu tố gia đình cũng góp phần vào sự thiếu hụt cảm xúc liên quan đến nhân cách bệnh. Người ta cho rằng một khi cá nhân trải nghiệm kéo dài những sự kiện gây cảm xúc tiêu cực trong suốt thời thơ ấu, thì họ sẽ tự “dập tắt” các cảm xúc của mình, vừa để phản ứng lại những sự kiện tiêu cực, vừa để giải đáp cho hành vi ảnh hưởng đến người khác
của họ.

Borduin (1999) tóm tắt những nguyên nhân không liên quan đến gia đình của hành vi chống đối xã hội như sau:

Quan hệ với bạn đồng trang lứa: thích chơi với bạn cùng tuổi hư hỏng, kĩ năng xã hội nghèo nàn, không chơi với bạn cùng tuổi được xã hội ủng hộ.

Các yếu tố học đường: biểu hiện học tập kém, bỏ học, lười học.

Hàng xóm và cộng đồng: văn hoá nhóm có yếu tố phạm tội, ít tham gia vào các hoạt động có tổ chức ở khu dân cư, ít có sự ủng hộ xã hội và hay phải di chuyển chỗ ở.

Eddy và Chamberlain (2000) tiến hành thực nghiệm để xác định vai trò của yếu tố gia đình và yếu tố bạn đồng lứa đối với các hành vi chống đối xã hội. ở thực nghiệm này, họ theo dõi một nhóm tội phạm trong hơn hai năm. Kết quả là trong suốt khoảng thời gian này, kĩ năng quản lí gia đình và sự liên kết với bạn đồng trang lứa hư hỏng gây ra 32% các thay đổi trong hành vi chống đối xã hội.

Ở nhiều nước, mức độ phổ biến của hành vi chống đối xã hội đang tăng lên cùng với thời gian. Sau 15 năm, tỉ lệ này tăng gần gấp đôi ở Mỹ, với 3,6% dân số. Tỉ lệ này ở các nước khác nhau cũng không giống nhau, từ khoảng 0,14% ở Đài Loan tới hơn 3% ở các nước như New Zealand. Những kết quả khác nhau này dẫn Paris (1996) đến chỗ đưa ra kết luận rằng văn hoá Châu á được bảo vệ khỏi những hành vi chống đối xã hội là do cấu trúc gia đình của nó, một cấu trúc cố kết điển hình với những giới hạn chấp nhận rõ ràng đối với hành vi của cá nhân - Đó là những nét đặc trưng không ủng hộ sự phát triển của các hành vi chống đối xã hội.

Mô hình nhận thức

Trẻ em sống trong gia đình có nguy cơ chống đối xã hội cao không có giới hạn rõ ràng cho những hành vi của chúng. Hậu quả là, nếu những đứa trẻ khác thành công, thì chúng thường xuyên thất bại khi tập luyện khả năng kiểm soát hành vi. Môi trường này cũng làm nảy sinh những niềm tin về cá nhân và thế giới thúc đẩy hành vi chống đối xã hội. Dodge và Frame (1982) cho rằng ở tất cả trẻ em những phản ứng hàng ngày đều phát triển để dẫn dắt hành vi của chúng: trẻ chống đối xã hội phát triển một cung cách ứng xử hung bạo, chống đối và hầu như không thân thiện với xã hội. Lopez và Emmer (2002) đã phát hiện ra rằng trẻ vị thành niên từng phạm tội tin rằng hung hăng là một cách phản ứng hiệu quả và thích hợp trước những mối đe doạ. Tương tự, Vernberg và cs. (1999) đã nghiên cứu thấy rằng hung tính ở trẻ vị thành niên đi cùng với ba niềm tin cơ bản của chúng:

Gây gổ là chính đáng và được bảo đảm.

Gây gổ sẽ làm tăng sức mạnh và được đánh giá cao.

Người ta không xen vào những cuộc đánh nhau.

Cuối cùng, Liau và cs. (1998) thấy rằng những niềm tin đặc biệt dẫn đến những hành vi đặc biệt. Niềm tin bộc lộ hành vi công khai (“Thỉnh thoảng người ta cũng phải bị chọc tức một chút chứ!”) gây ra hành vi chống đối xã hội công khai chứ không phải là những hành vi giấu giếm. Trái lại, niềm tin liên quan tới các hành vi lén lút (“Nếu có ai đó bất cẩn tới nỗi làm mất ví, thì họ đáng bị người ta lấy cắp lắm”) dẫn đến những hành vi chống đối xã hội lén lút chứ không hề công khai.

Những biểu hiện tương tự như thế là cơ sở cho hành vi của người có nhân cách bệnh khi họ trưởng thành. Beck và cs. (1990) cho rằng một trong những niềm tin quan trọng là “Người ta sinh ra là để bị lợi dụng”, nó xây dựng chiến lược hành động của cá nhân - trở thành một người thích tấn công. Những niềm tin chủ chốt khác bao gồm:

Vũ lực và dối trá là cách tốt nhất để đạt được mọi việc.

Chúng ta sống trong rừng và kẻ mạnh là kẻ sống sót.

Nếu tôi không nắm được người ta thì họ sẽ tấn công tôi trước.

Tôi đã bị đối xử bất công và tôi có quyền giành lại công bằng theo bất cứ cách nào mà tôi có thể.

Nếu mọi người không tự chăm sóc bản thân mình, thì đó là vấn đề của họ thôi.

Cơ chế thần kinh

Các chứng cứ thu thập được tập trung khẳng định rằng ở nhân cách bệnh, sự thiếu hụt trong xử lí cảm xúc có mối liên hệ với sự tổn hại hệ viền, nơi điều khiển việc xử lí thông tin cảm xúc. Laakso và cs. (2001) sử dụng kĩ thuật hình ảnh não bộ để thu thập những dữ liệu chính xác về giải phẫu não của 18 tội phạm nhân cách bệnh và thường xuyên có hành vi bạo lực. Họ tìm ra mối liên hệ tiêu cực rất mạnh mẽ giữa kích cỡ của hồi cá ngựa và điểm mà những tội phạm này ghi được trên “Bảng liệt kê các hành vi nhân cách bệnh” của Hare. Điều đó chứng tỏ rằng sự tổn hại khu vực này liên quan đến việc tiếp thu những nỗi sợ hãi có điều kiện, có thể lí giải cho hiện tượng cá nhân không biết sợ, một trong những yếu tố của hành vi nhân cách bệnh.

Phát hiện của Kiehl và cs. (2001)bổ sung cho những dữ liệu này. ông đã sử dụng các hình ảnh của não để nghiên cứu các hoạt động ở bên trong hệ viền khi cần đáp ứng lại một nhiệm vụ ghi nhớ về mặt tình cảm. Trong nghiên cứu này, ba nhóm người tham gia (người có nhân cách bệnh phạm tội, tội phạm không có nhân cách bệnh và nhóm đối chứng bình thường) được yêu cầu nhắc lại và ghi nhớ một danh sách cả những từ trung tính và những từ mô tả cảm xúc âm tính; trong bài tập tiếp theo, người ta yêu cầu họ nhớ lại những từ này. So với hai nhóm còn lại, khi xử lí những từ chỉ các cảm xúc âm tính, hệ viền của người nhân cách bệnh diễn ra hoạt động ít hơn đáng kể và thuỳ trán hoạt hoá nhiều hơn. Điều này nói lên thực tế là người có nhân cách bệnh và người không có nhân cách bệnh sử dụng những hệ thống não hoàn toàn khác nhau để xử lí các thông tin liên quan đến cảm xúc. Những kết quả này tương tự với kết quả của Intrator và cs. (1997). Ông cho rằng so với người khác, cá nhân có nhân cách bệnh gặp khó khăn và cần đến nhiều quá trình nhận thức hơn trong việc xử lí thông tin cảm xúc. Người ta vẫn chưa biết được những yếu tố này xuất hiện từ khi mới ra đời hay phát triển do hậu quả của kinh nghiệm thời thơ ấu.

Trị liệu nhân cách chống đối xã hội

Can thiệp tâm lí học

Mặc dù người ta đã tập trung tìm hiểu và có nhiều hình thức can thiệp khả thi đối với những người bị coi là có rối loạn nhân cách chống đối xã hội, việc trị liệu thử nghiệm hầu như chỉ mới tập trung riêng vào những hành vi phạm tội và bạo lực ở trẻ vị thành niên. Như thế, chỉ nên coi chúng là những dự án được thiết kế với mục đích tác động vào hành vi phạm tội hơn là trị liệu bản thân nhân cách chống đối xã hội. Những nghiên cứu này có điểm chung là đều khẳng định hình thức “trại tập trung” cổ điển (tập trung cá nhân vào một cơ sở cải tạo) tỏ ra không có hiệu lực. Người ta tìm ra một hình thức can thiệp hiệu quả hơn, đó là hướng tới gia đình. Bourdin (1999) mô tả một hướng tiếp cận đa nền tảng, dựa vào gia đình, mục tiêu của hướng tiếp cận này là trang bị cho người tham gia kĩ năng đối phó với những vấn đề gia đình và ngoài gia đình. Can thiệp gia đình hướng đến việc cải thiện các kĩ năng làm cha mẹ, khuyến khích các bậc cha mẹ ủng hộ, cảm thông con cái mình. Qua đó, nó góp phần làm giảm mức độ sang chấn tâm lí do cha mẹ gây ra. Người ta hướng dẫn các bậc cha mẹ xây dựng chiến lược giám sát và tán thưởng sự tiến bộ học đường của con, ngoài ra, giao cho con công việc hàng ngày như một dạng bài tập ở nhà. Can thiệp theo hướng bạn đồng trang lứa được thiết kế để làm tăng mối quan hệ với những người bạn có lợi về mặt xã hội. Điều này được hiện thực hoá thông qua việc tham gia vào những cuộc gặp gỡ của các nhóm thanh niên, các hoạt động điền kinh và ngoại khoá. Nếu cá nhân vẫn duy trì liên hệ với những người bạn xấu, cá nhân sẽ bị phạt. Can thiệp nhận thức - hành vi tập trung vào việc hướng dẫn các kĩ năng xã hội và kĩ năng giải quyết vấn đề. Thông thường cách can thiệp này kéo dài 5 tháng, vào thời gian đầu duy trì một buổi một ngày, đến giai
đoạn cuối chỉ cần trị liệu hàng tuần.

Cách tiếp cận này đã thu được thành công đáng kể. Henggeler và cs. (1992) so sánh phương pháp này với phương pháp kiểm soát và tư vấn chung cho một nhóm tội phạm nghiêm trọng tuổi vị thành niên, hầu hết trong số họ đã từng có hành vi phạm tội hoặc bạo lực nào đó. Ngay sau khi được can thiệp theo cách này, mối quan hệ gia đình và bạn bè của những người tham gia đã cải thiện hơn so với những người trong nhóm đối chứng. Một năm theo dõi tiếp theo, họ bị bắt giữ ít hơn và thời gian bị giam cũng ít hơn. Kết quả này còn được duy trì trong hai năm tiếp theo. Borduin và cs. (1998) tiến hành thử nghiệm tương tự trên chính nhóm khách thể này, theo dõi trong bốn năm tiếp theo đã thu được kết quả như sau: so với nhóm đối chứng, tỉ lệ tái phạm tội ở nhóm này chỉ bằng một nửa (21% so với 47%).

Liệu pháp hoá dược

Người ta đã dùng đến nhiều cách can thiệp hoá dược khác nhau để điều trị những người có hành vi chống đối xã hội. Một số chứng tỏ có hiệu quả, đặc biệt là trong trị liệu người hung tính. Chẳng hạn tại một trung tâm cải tạo ở Mỹ, lithium có thể làm giảm số lượng cơn xung động xâm kích ở tội phạm, mặc dù vẫn còn tới 1/4 số tội phạm trẻ tuổi được trị liệu hầu như không thay đổi hành vi. Ngược lại, ở những người cùng trung tâm nhưng lớn tuổi hơn, hành vi xâm kích mạn tính lại hoàn toàn bị triệt tiêu khi trị liệu bằng lithium và trở lại mức độ ranh giới khi được trị liệu bằng placebo (Sheard, 1971). Các loại SSRI cũng là thuốc có thể kiểm soát hung tính bất chợt, nhưng vẫn chưa có một thực nghiệm nào kiểm tra tính hiệu quả của nó. Người ta vẫn chưa biết, so với tiếp cận tâm lí học, trong đó mỗi cá nhân được hướng dẫn để tự kiểm soát sự nóng giận của mình, phương pháp điều trị này có tác dụng hơn ở chỗ nào.

Trị liệu nhân cách bệnh

Cá nhân có nhân cách bệnh thường không tự mình tìm đến trị liệu, và hầu như mọi can thiệp đều diễn ra trong nhà giam hoặc một cơ sở giam giữ nào khác. Do thiếu động cơ thay đổi, người có nhân cách bệnh thường bị coi như những bệnh nhân vô phương cứu chữa, mặc dù đã có một số ý kiến tỏ ra bất đồng với quan điểm có phần hơi tiêu cực này. Đã có 3 tạp chí (2 năm/1 số) viết về cách điều trị nhân cách bệnh và nhắc lại bản chất của vấn đề này. Salekin (2002) tiến hành siêu phân tích tài liệu từ 42 nghiên cứu về phương pháp trị liệu. Ông kết luận rằng trong khi ECT và trị liệu cộng đồng là những cách can thiệp tương đối ít hiệu quả, thì liệu pháp phân tâm và liệu pháp nhận thức lại đưa ra những kết quả hết sức khả quan. Cũng đánh giá trên những tài liệu này, Reid và Gacono (2000) kết luận thiếu lạc quan hơn. Họ không tìm thấy điều gì chứng minh rằng có một hình thức trị liệu nào đạt được hiệu quả ổn định. Tương tự, Wong và Hare (2002) kết luận rằng trong số 74 nghiên cứu đã thực hiện mà họ có thể xác định được, chỉ có 2 nghiên cứu là có kết quả thoả đáng, còn lại các bằng chứng yếu đến nỗi người ta cũng không  rõ là liệu có phải bất cứ hình thức can thiệp nào cũng có thể có hiệu quả hay không.

Đo lường tính hiệu quả của các phương pháp điều trị nhân cách bệnh là một vấn đề nan giải. Một đặc trưng để xác định cá nhân có nhân cách   bệnh là họ thường nói dối và thích lôi kéo người khác. Vì thế mà cần xử lí một cách rất thận trọng kết quả tự báo cáo. Ngay cả những bản tự đánh giá hành vi cũng không thể tin cậy được. Kết quả một nghiên cứu của Seto và Barbaree (1999) đã chứng minh cho điều này. Nghiên cứu của họ nhằm kiểm tra tác động của chương trình ngăn chặn tái phạm đối với những tội phạm tình dục (tương tự như những người đã được mô tả trong chương 9). Thành phần tham gia bao gồm cả những người bình thường chứ không chỉ những cá nhân có nhân cách bệnh.

Báo cáo của họ tập trung vào mối quan hệ giữa sự tiến bộ rõ rệt do liệu pháp tạo ra (nhờ có hành vi trong-buổi-trị-liệu, chất lượng của bài tập về nhà, sự tăng cường động cơ trị liệu) và tần suất tái phạm tội sau khi trị liệu. ở cá nhân không có nhân cách bệnh, nếu quá trình trị liệu giúp họ cải thiện được hành vi, thì có thể dự đoán rằng sau khi ra tù khả năng phạm tội sẽ thấp hơn. Trái lại, đối với người có nhân cách bệnh, trị liệu càng tiến triển thì tỉ lệ tái phạm tội sau này càng cao. Dường như họ học được các phản ứng mà nhà trị liệu cho là biểu hiện của tiến triển và có thể giả vờ hành động như thế. Những người xuất sắc nhất trong việc giả vờ cũng là người có khả năng tái phạm cao nhất. Liệu pháp đã không làm được gì để thay đổi động cơ ngầm ẩn trong hành vi của  họ.

Phân tâm học

Một số lượng lớn những nghiên cứu từ rất sớm về trị liệu nhân cách bệnh liên quan đến các phương pháp phân tâm học (Salekin 2002). Hầu như tất cả đều là những nghiên cứu trường hợp, và không trường hợp nào so sánh cách can thiệp này với bất cứ hình thức trị liệu nào khác hay những  thay đổi trong nhóm đối chứng. Nói chung, tiền sử cá nhân luôn được xem xét cẩn thận. Nhà lâm sàng thường báo cáo về những thành công trong trị liệu chứ không phải là những thất bại, nên họ đã tỏ ra thiếu khách quan khi đưa ra những ca mẫu. Thành công được công bố trong các nghiên cứu này, vì thế, không có nghĩa là sẽ có tỉ lệ thành công tương tự ở những nhóm cá nhân không được lựa chọn, và cũng không cung cấp chứng cứ đủ mạnh để kết luận về hiệu quả của phân tâm học trên số đông.

Cộng đồng trị liệu

Cộng đồng trị liệu được phát triển đầu tiên dưới sự dẫn dắt của Maxwell Jones ở Anh vào cuối những năm 1940. Họ tổ chức can thiệp tích cực 24 giờ/ngày để thay đổi hành vi nhân cách bệnh. Chính những cá nhân có nhân cách bệnh tự chịu trách nhiệm quan tâm đến thể chất và cảm xúc của những người khác trong cộng đồng. Bản thân nhóm tự xác định những hành vi được chấp nhận và không chấp nhận. Các thành viên được yêu cầu tuân thủ nội quy của nhóm và phục tùng quy định thưởng phạt nếu họ vi phạm. Cộng đồng ở đây có dựa các nguyên tắc linh hoạt của Rogers (xem chương 2) và cố gắng để đạt được mức độ chân thành, trung thực và đồng cảm cao.

Rice và cs. (1992) đã đưa ra một trong những đánh giá cao nhất về hiệu quả của phương pháp tiếp cận này. Họ tiến hành phương pháp cộng đồng trị liệu trong một cơ sở tập trung nghiêm ngặt tối đa. Chính những người tham gia tự điều khiển chương trình. Họ chia thành các nhóm trị liệu ngắn hạn 80 giờ mỗi tuần. Trị liệu nhằm phát triển ở người tham gia khả năng đồng cảm và tinh thần trách nhiệm đối với những người cùng trang lứa với mình. Người có phản ứng tốt sẽ được làm thủ lĩnh nhóm và tham gia vào việc quản lí chương trình. Tất cả những người tham gia đều có quyền đưa ra quyết định về việc ai sẽ bị loại ra khỏi chương trình.

Những người tham gia liên hệ rất ít với nhân viên chuyên nghiệp. Họ không có nhiều cơ hội để giải trí: truyền hình và thậm chí cả những tiếp cận với tin tức xã hội cũng bị hạn chế nghiêm ngặt. Tham gia vào chương trình có tính bắt buộc: chẳng hạn, nếu không hoàn thành nhiệm vụ, họ được chuyển đến một tiểu ban, ở đó cá nhân thảo luận về những lí do khiến họ không muốn tham gia vào chương trình nữa, nhưng cuối cùng thì họ cũng mong muốn tiếp tục tham gia. Các tác giả lưu ý rằng chương trình này được đánh giá cao vào thời điểm người ta tiến hành nó, những năm 1960, 1970.

Chương trình tiến hành trên cả nhân cách bệnh và người bình thường, những người này được theo dõi trong trung bình 10 năm tiếp theo sau khi khỏi bệnh. Các nhà nghiên cứu so sánh sự khỏi bệnh ở cá nhân có nhân cách bệnh, người tham gia không có nhân cách bệnh và một nhóm đối chứng không gia nhập vào cộng đồng này. Họ thu được kết quả tương tự như của Seto và Barbaree (1999). Những cá nhân không có nhân cách bệnh ít có xu hướng phạm tôi sau khi khỏi bệnh hơn là những người trong nhóm đối chứng. Trái lại, sau khi kết thúc trị liệu, những người có nhân cách bệnh dễ tham gia vào hoạt động phạm tội, bạo lực hơn những người ở nhóm đối chứng, với tỉ lệ tái phạm được biết lần lượt là 78% và 55%. Cộng đồng trị liệu đã hướng dẫn những cá nhân có nhân cách bệnh cách lôi kéo người khác hiệu quả hơn - một kết quả không mong muốn và cũng không chờ đợi.

Trị liệu nhận thức

Can thiệp nhận thức - hành vi có lẽ cũng không nằm ngoài kết quả ngược đời này. Hare và cs. (2000) tiến hành kiểm tra kết quả của các chương trình trị liệu nhận thức - hành vi ngắn hạn trong trại giam, bao gồm việc kiểm soát cơn giận dữ và huấn luyện kĩ năng xã hội. Tài liệu của họ tiết lộ rằng can thiệp tỏ ra có một chút hiệu quả nếu như đánh giá chung về tỉ lệ tái phạm ở hầu hết các cá nhân có nhân cách bệnh. Tuy nhiên, ở tội phạm có mức độ nhân cách bệnh nặng, tỉ lệ tái phạm tăng lên theo quá trình trị liệu. Một lần nữa, có vẻ như là những khoá học này đã hướng dẫn họ cách “trở thành một người có nhân cách bệnh”.

Mặc dù có những kết quả không khả quan như vậy, rất nhiều nhóm nghiên cứu đã xem xét thích nghi mục tiêu và chiến lược của liệu pháp nhận thức - hành vi trong điều trị nhân cách bệnh. Beck và cs. (1990) thử xác định mục tiêu thực tế của phương pháp trị liệu này. Họ lưu ý rằng cá nhân thường hành động trước hết vì lợi ích của bản thân. Mục tiêu của trị liệu, vì thế là để giúp đỡ họ hành động theo cách thích hợp và thích ứng với những giới hạn này. Những nhiệm vụ nhận thức, trung tâm của trị liệu, không chỉ nhằm thẳng tới sơ đồ chính như “Tôi luôn luôn đúng”, hay “Người khác nên nhìn mọi thứ theo cách của tôi”, mà còn là đặt ra vấn đề này: hành vi chống đối xã hội liệu có nằm trong những lợi ích của bản thân cá nhân không. Những người tham gia vào trị liệu được khuyến khích để tự chất vấn mình, liệu cư xử theo giả thuyết “Người ta nên nhìn mọi việc theo cách của tôi” có gây nên những va chạm liên cá nhân, làm hỏng mục đích của chính họ hay không. Qua đó, họ sẽ thay đổi hành vi của mình nếu như câu trả lời là có. Hướng tiếp cận này cho phép thân chủ và nhà trị liệu làm việc cùng nhau hướng đến một mục tiêu thống nhất.

Wong và Hare (2002), phát triển một hướng tiếp cận nhận thức - hành vi đáng kể đối với trị liệu nhân cách bệnh, đó là can thiệp làm thay đổi những khía cạnh liên quan đến “trại giam” và làm thay đổi con người. Can thiệp của họ tập trung vào vấn đề và hướng đến một lối thoát đặc biệt cho những người có nhân cách bệnh. Sau đây là các thành tố mấu chốt của phương pháp:

Ủng hộ quan điểm và hành vi được xã hội tán thưởng: nhiều nhân cách bệnh ở nhà giam tìm kiếm những người có cùng suy nghĩ với mình để củng cố niềm tin. Nhằm giảm thiểu nguy cơ này, Wong và Hare (2002) gợi ý giải pháp tạo ra một “môi trường được xã hội tán thưởng” (pro-social milieu) ngay trong nhà giam/cơ sở cải tạo. Đối với những cá nhân có vị trí cao thì phương pháp này có hiệu quả trong việc hình thành nên ở họ những quan điểm tích cực; đối với người khác, có thể thúc đẩy cách nhìn như vậy, và càng củng cố các hành vi được xã hội tán thưởng trong nhóm. Cần lưu ý rằng kết quả nghiên cứu của Rice và cs. (1992) cho thấy điều này không phải dễ thực hiện.

Thay đổi những hành vi bất thường - hung tính, lôi kéo, hăm doạ: các chiến lược để đạt tới sự thay đổi gồm có: huấn luyện khả năng tự học nhằm ngăn chặn phản ứng thái quá trong những tình huống cá nhân cảm thấy sợ hãi hay giận dữ quá mức; huấn luyện kĩ năng xã hội nhằm bổ sung những gì còn thiếu và làm giảm việc cá nhân lạm dung nó để hăm doạ và phát triển những hành vi bất thường khác. Có thể thông qua trò chơi đóng vai hoặc củng cố hành vi tích cực để thực hiện mục đích trị liệu này.

Học cách chịu trách nhiệm với hành động của mình: cần phân tích một cách chi tiết những yếu tố dẫn đến phạm tội, xác định đâu là lựa chọn cơ bản nhất khiến cá nhân hành động như vậy. Có thể bước này giống với mục đích của huấn luyện ngăn chặn tái phạm, vì thông tin ở đây cùng lúc khuyến khích cá nhân có trách nhiệm với những gì dẫn đến hành vi phạm tội và xác định những chiến lược để tránh điều này trong tương lai.

Chương trình cũng nghiên cứu việc giảm thiểu sự lạm dụng các chất gây nghiện, giúp đỡ cá nhân có được kĩ năng lao động hoặc tăng cường những hoạt động giải trí, tránh khỏi nhàm chán một khi đã hoàn thành công việc - bởi điều này có thể khiến cá nhân lại tìm đến hành vi chống đối xã hội. Cuối cùng, chương trình hướng đến việc thiết lập một mạng lưới xã hội mà cá nhân có thể tham gia vào đó sau khi ra khỏi trại cải tạo. Người ta khuyến khích việc cá nhân cố gắng duy trì và tái thiết các liên hệ với gia đình hoặc những hình thức ủng hộ khác từ phía xã hội. Mặc dù vậy, cần phải kiểm soát cẩn thận liên hệ gia đình vì mối quan hệ với các thành viên trong gia đình trong trường hợp này thường không có lợi. Bằng chứng cho hiệu quả của các hướng trị liệu này hiện vẫn đang được những nhà chuyên môn kiểm nghiệm.