Nguyên nhân và trị liệu hành vi tự sát

Tự sát không phải là một rối loạn cảm xúc. Nó không chỉ liên quan duy nhất đến trầm cảm. Song, đây là một vấn đề nghiêm trọng và liên quan rõ rệt đến trầm cảm hơn bất cứ rối loạn sức khỏe tâm thần nào được nhắc đến trong phần này. Vì thế mà trong chương này chúng ta bàn luận về vấn đề tự sát.

Tỉ lệ tự sát khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ như hàng năm ở Nga có 40/100.000 người tự sát, trong khi ở Hy Lạp thì tỉ lệ này ít hơn nhiều, khoảng 4/100.000 người (Tổ chức Y tế Thế giới: www.who.int). Tỉ lệ tự sát cũng thay đổi theo thời gian. ở phụ nữ Anh, tỉ lệ tự sát đã giảm xuống kể từ những năm 1970; còn ở nam giới, tỉ lệ tự sát giảm trong những năm 1960-1975 đã được thay thế bằng sự tăng mạnh trong 10 năm sau đó (McClure 2000). Trong năm 2000, tỉ lệ tự sát ở Vương quốc Anh là 11,7/100.000 đối với đàn ông và 3,3/100.000 ở phụ nữ - đây là một sự khác biệt đáng kể. Hành vi tự sát đặc biệt phổ biến ở những người trẻ tuổi: 2/3 các ca tự sát ở độ tuổi dưới 35 (Hawton, 1997).

Một nửa trong số những người tìm đến tự sát có một vấn đề về sức khỏe tâm thần cụ thể, phổ biến nhất là trầm cảm, rối loạn liên quan đến lạm dụng chất và tâm thần phân liệt. Khoảng 15% những người có rối loạn tìm đến tự sát (Melzer 1998). Tự sát liên quan đến trầm cảm vừa hơn là trầm cảm nặng, vì những người bị trầm cảm nặng thậm chí còn không có cả ý chí để tác động vào cảm giác của mình. Thực tế, người bị trầm cảm có thể tự tử khi bệnh của họ bắt đầu khá lên; bởi một mặt, họ vẫn tuyệt vọng, nhưng mặt khác, ở họ, một động cơ và xung động nào đó lại tăng lên.

Bronisch và Wittchen (1994) thông báo rằng trong những người được  chẩn đoán là trầm cảm mà họ lấy làm mẫu nghiên cứu, 56% biểu hiện ý nghĩ về cái chết, 37% muốn chết và 69% có ý tưởng tự sát. Tuy nhiên, những ý nghĩ này không phải chỉ xuất hiện ở bệnh nhân trầm cảm: 8% số người trong một nhóm đối chứng (chưa bao giờ được chẩn đoán một bệnh tâm thần nào) biểu hiện ý tưởng tự sát, và 2% đã từng tự sát. Tự sát ở người bị tâm thần phân liệt thường là kết quả của sự cùn mòn cảm xúc hơn là hoang tưởng hay ảo giác. Những yếu tố nguy cơ khác gồm có độc thân, sống một mình, thiếu ngủ, trí nhớ giảm sút và tự buông xuôi (Bronisch, 1996).

Wolfersdorf (1995) đã tóm tắt những đặc điểm tâm lí dẫn cá nhân đến hành vi tự sát, bao gồm các ý nghĩ như sự vô giá trị, tội lỗi, tuyệt vọng, các triệu chứng trầm cảm, ảo giác, tình trạng bất ổn bên trong và kích động. Người tìm đến tự sát cũng có thể là những người có đặc điểm tính cách tiền bệnh lí như mức xung động cao, dễ bị kích động, chống đối và xu hướng xâm kích (Bronisch, 1996).

Nguyên nhân của tự sát

Yếu tố văn hoá - xã hội

Tỉ lệ tự sát thấp nhất ở những người đã kết hôn hoặc đang sống chung và cao nhất ở những người đã ly hôn. Phụ nữ tự sát nhiều gấp 3 lần đàn ông; ngược lại, tỉ lệ tự sát thành công ở đàn ông nhiều gấp 3 lần phụ nữ. Khoảng 60% các ca tự sát xảy ra sau khi cá nhân vừa dùng đồ uống có cồn (Royal College of Psychiatrists, 1986).

Những vấn đề đẩy cá nhân đến hành vi tự sát đa dạng, tuỳ theo lứa tuổi. Bản tổng quan của Hawton (1997) cho thấy trong số người trưởng thành đã từng có ý định hoặc hành vi tự sát, có 72% là những người gặp khó khăn trong các mối quan hệ liên nhân cách, 26% có vấn đề về việc làm, 26% gặp những khó khăn với con cái, trong khi 19% có những vấn đề về tài chính. ở tuổi vị thành niên, sự không ổn định về cảm xúc có thể là nguyên nhân đặc biệt khiến các em tự sát. Những vấn đề liên quan đến tình dục cũng có thể là một yếu tố nguy cơ cụ thể đối với vị thành niên. Ví dụ, Remafedi và cs. (1998) đã phát hiện ra rằng: 28% vị thành niên nam đồng tính luyến ái từng tự sát, so với 4% ở vị thành niên nam bình thường. Đối với phái nữ con số tương đương là 21 và 15%. ở người già, tự sát có thể xảy ra như hậu quả của việc tăng cảm giác vô dụng/bất tài: 44% người cao tuổi được nghiên cứu tìm đến tự sát để không bị đưa vào viện dưỡng lão (Loebel và cs.1991). Tự sát ở những người vừa mất đi người thân cũng hay xảy ra.

Một mô hình xã hội có tính lí thuyết hơn về tự sát được Durkheim ([1897] 1951) phát triển. Ông xác định 3 loại tự sát: do không thuộc về một tổ chức (anomic), vì người khác (altruistic) và vì mình (egoistic). Theo Durkheim, tự sát do không thuôc về một tổ chức diễn ra khi cấu trúc xã hội mà cá nhân sống trong đó thất bại trong việc cung cấp cho cá nhân đầy đủ sự ủng hộ, và cá nhân mất đi cảm giác thuộc về một nơi nào đó - tình trạng mà Durkheim gọi là vô  tổ  chức/loạn cương (anomie). Mức độ cao của sự không có tổ chức xảy ra vào lúc có cả thay đổi thuộc về xã hội lẫn con người, bao gồm các stress trong những vấn đề kinh tế, nhập cư và trạng thái bất ổn. Tự sát vì người khác xuất hiện khi một cá nhân chủ tâm hy sinh bản thân họ vì sự hạnh phúc của người khác hoặc của cả cộng đồng. Cuối cùng, tự sát vì mình xảy ra ở những người không bị các mực chuẩn xã hội kìm nén, họ là những người ngoài cuộc và đơn độc trong tình trạng bị xa lánh thường xuyên, hơn cả những người tìm đến tự sát do do không thuộc về một tổ chức.

Giải thích của trường phái phân tâm

Theo Freud ([1920] 1990), tự sát biểu hiện một ham muốn bị dồn nén - muốn tiêu diệt vật mình yêu đã mất và là một hành động trả thù. Hendin (1992) xác định có rất nhiều quá trình phân tâm khác nhau có thể dẫn đến tự sát, gồm ý tưởng có được tái sinh hoặc tái liên kết với vật đã mất hoặc gặp lại vật đó, cũng như tự trừng phạt và chuộc tội.

Giải thích của trường phái nhận thức

Nhiều người có hành vi tự sát thiếu sót về trí nhớ và các kỹ năng giải quyết vấn đề, ngay cả khi so sánh với những bệnh nhân trầm cảm không tự sát (Schotte và Clum, 1987). Những thiếu hụt này khiến cho mỗi cá nhân gặp khó khăn trong việc đương đầu với những tình huống gây stress một cách thành công và hiệu quả; nó còn khiến cho cá nhân có xu hướng sử dụng những chiến lược ứng phó không thích hợp, bao gồm cả tự sát.

Rudd (2000) đã phát triển mô hình nhận thức về trầm cảm công phu hơn, dựa trên những kinh nghiệm lâm sàng của chính ông và mô hình của Beck về rối loạn cảm xúc. Theo Rudd, các thành tố của bộ ba nhận thức tiềm ẩn bao gồm: bản thân (sự vô giá trị, không được yêu thương, kém cỏi và tuyệt vọng), người khác (sự từ chối, lạm dụng, phán xét) và tương lai (sự tuyệt vọng). Mấu chốt là những giả định thuộc chủ nghĩa cầu toàn(perfectionism) (“Nếu tôi hoàn hảo, người ta sẽ chấp nhận tôi”), dẫn đến hệ quả về mặt hành vi là trở thành nô lệ cho các mối quan hệ và sự cầu toàn thái quá. Ngược lại với trầm cảm, ở đâu mà nỗi buồn chiếm ưu thế, cá nhân tự sát có thể trải qua một chuỗi các cảm xúc, bao gồm buồn bã, tội lỗi và giận dữ. Các ý nghĩ có thể tập trung vào việc trả thù, nhưng điều này không trực tiếp dẫn đến hành vi tự sát. Suy nghĩ và cảm xúc liên quan đến tự sát xuất hiện cùng lúc với sự kích động và khuấy động cao về mặt sinh lí: những cá nhân không bị khuấy động sự chán nản một cách sâu sắc sẽ không có động cơ để tự sát. Nguy cơ tự sát thay đổi theo thời gian, trong những giai đoạn nguy cơ cao lại xuất hiện rải rác nguy cơ thấp. Nguy cơ cao khi nhiều yếu tố nguy cơ cùng tác động một lúc. Những yếu tố này có thể bao gồm stress do hoàn cảnh, sự hoạt hoá những sơ đồ nhận thức tiêu cực, sự lẫn lộn về mặt cảm xúc và thiếu hụt các kỹ năng đương đầu/ứng phó.

Dưới đây là những lời nói tuyệt vọng của một người phụ nữ đã lập gia đình, đang muốn tự sát; đối với người này, những sự kiện trong nhiều năm trước đây tiếp tục có ảnh hưởng bất lợi:

“Tôi không thể tiếp tục được nữa…Tôi hư hỏng… Tôi bẩn thỉu…Những gì tôi đã làm trước đây thật tồi tệ…Tôi đã làm những việc không nên làm với đàn ông ngay khi tôi mới 6 tuổi… tôi là một con điếm...Vì vậy lúc 11 tuổi tôi đã bị cưỡng hiếp…Tôi bẩn thỉu…tồi tệ… một con điếm…và tôi không thể tử tế được. Yêu ai tôi cũng khiến họ cảm thấy kinh tởm vì tôi là tôi…vì tôi bẩn thỉu. Tôi không thể làm gi để thay đổi… vì tôi hư hỏng, bẩn thỉu…”

“Tôi không thể tìm được lối thoát cho mọi chuyện. Tôi đã cố gắng trong suốt 30 năm, để không trở nên tồi tệ. Nhưng tôi không dừng được chuyện đó. Có quá nhiều thứ tôi đã làm khiến tôi trở nên tồi tệ…Tôi không thể làm cho bản thân tốt hơn.”

“Chẳng có gì đáng sống nữa. Chồng và con gái tôi…Họ sẽ sống tốt hơn nếu không có tôi. Họ không cần tôi. Tôi khiến họ bất hạnh và khi tôi ra đi họ sẽ lại hạnh phúc. Họ không đáng để bị tôi làm khổ. Cho nên việc tốt nhất có thể làm là tự tử…kết thúc đau khổ cho cả tôi và họ.”

Trị liệu hành vi tự sát

Liệu pháp giải quyết vấn đề:

Đối với người có hành vi tự sát và có một rối nhiễu tâm thần, có thể tận dụng điều trị của chính rối nhiễu này mà không cần bận tâm đến ảnh hưởng của nó đối với khí sắc hay hành vi của họ. Hoặc trị liệu có thể hướng trực tiếp đến những yếu tố thúc họ đẩy tự sát. Một trong những tiếp cận trị liệu là thông qua sự phát triển các chiến lược ứng phó có hiệu quả với những vấn đề mà họ đối diện. Thành tố mấu chốt trong cách tiếp cận này bao gồm:

Cả thân chủ và nhà trị liệu đều có được sự hiểu biết chính xác về bản chất của vấn đề.

Xác định xem có thể cải thiện được hoàn cảnh ở khía cạnh nào: xác định mục tiêu mong muốn (như mối quan hệ tốt hơn với bạn trai chẳng hạn).

Xác định chiến lược để có thể đạt được các mục tiêu này (ví dụ, nói chuyện nhiều hơn, cùng đi chơi…).

Cách tiếp cận này có thể áp dụng cho cá nhân cũng như hai vợ chồng và thậm chí là cả gia đình. Có thể duy trì tần số cao cho các buổi trị liệu ở giai đoạn đầu, sau đó từ từ nới dần khoảng cách giữa các buổi khi cá nhân bắt đầu ứng phó tốt hơn với vấn đề của họ. Liệu pháp này đòi hỏi số buổi trị liệu vừa phải: một phần bởi đây có lẽ là hình thức trị liệu duy nhất có thể chấp nhận được đối với những người có hành vi tự sát, một phần để thúc đẩy tính độc lập của thân chủ ngay từ đầu (Hawton, 1997).

Nhìn chung những đánh giá về tính hiệu quả đã ủng hộ việc sử dụng  phương pháp tiếp cận này. Trên thực tế, trong một siêu phân tích về sự can thiệp tâm lí-xã hội đối với hành vi tự sát, van der Sande (van der Sande và cs. 1997) đã thấy rằng can thiệp nhận thứchành vi và tập trung vào vấn đề là những phương pháp duy nhất tỏ ra có hiệu quả đối với nhóm này. Salkovskis và cs. (1990) đã tiến hành một so sánh nhỏ: một bên là quá trình trị liệu gồm 5 buổi áp dụng phương pháp tiếp cận nhận thức-hành vi và giải quyết vấn đề; một bên là điều trị bệnh nhân ngoại trú thông thường hàng ngày. Trong 6 tháng tiếp theo, 25% số người trong nhóm can thiệp tích cực có thêm ít nhất một hành vi tự sát nữa, so với 50% ở nhóm những người không nhận được sự can thiệp.