Nguyên nhân những vấn đề sức khoẻ tâm thần

Có rất nhiều tài liệu khác nhau tập trung vào những yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe tâm thần. Những yếu tố này không tác động một cách riêng rẽ mà có sự kết hợp với nhau tạo thành nguy cơ xuất hiện các rối loạn tâm thần ở cá nhân. Phần còn lại của chương này chúng tôi giới thiệu từng cách giải thích. Những chương tiếp theo sẽ kiểm tra lại các vấn đề một cách chi tiết hơn.

Mô hình di truyền tập trung vào các yếu tố di truyền ảnh hưởng như thế nào đến nguy cơ xuất hiện rối loạn sức khỏe tâm thần. Các yếu tố di truyền đã được xem xét trong một số bệnh khác nhau như tâm thần phân liệt, bệnh Alzheimer và trầm cảm.

Mô hình sinh học tập trung vào những quá trình hoá - sinh, đặc biệt là các chất dẫn truyền  thần kinh, những chất trung gian của cảm xúc và hành vi. Mô hình này cũng nhằm lí giải mối liên quan giữa những tổn thương não và các rối loạn sức khỏe tâm thần.

Mô hình tâm lí tập trung vào những quá trính tâm lí bên trong có ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi. Không giống với mô hình hoá - sinh hoặc di truyền, ở đây không có một khuôn mẫu giải thích duy nhất mà ngược lại có nhiều cách lí giải tâm lí khác nhau về rối loạn sức khỏe tâm thần. Đó chính là lí giải của những trường phái nổi tiếng như: phân tâm, nhân văn, hành vi và hành vi nhận thức.

Tiếp cận văn hoá - xã hội tập trung vào vai trò các yếu tố văn hoá và xã hội trong các rối loạn sức khỏe tâm thần.

Mô hình hệ thống tập trung vào các hệ thống xã hội thu hẹp, đó thường là gia đình. Ở đây rối loạn được xem như là hệ quả của sự tương tác stress hoặc mang tính rối loạn sai lệch trong gia đình.

Mô hình sinh - tâm - xã hội nhằm mục đích tích hợp các yếu tố khác nhau như trên vào một mô hình nguyên nhân tổng thể. Tiếp cận này cho rằng yếu tố di truyền hoặc các yếu tố sinh học khác có thể làm tăng thêm nguy cơ xuất hiện các rối loạn sức khỏe tâm thần. Tuy nhiên các rối loạn có xuất hiện hay không  còn phụ thuộc vào việc cá nhân  “đang có nguy cơ” đó tiếp xúc như thế nào với những yếu tố như stress gia đình và xã hội hoặc cách cá nhân đó đối phó và những nguồn hỗ trợ cá nhân đối phó với stress.

Những mô hình di truyền

Ngọại trừ trứng, tinh trùng và hồng cầu còn các tế bào khác trong tổng số khoảng 100 tỉ tỉ tế bào của cơ thể chứa 2 bộ gen người: một bộ từ người mẹ và một từ người cha.

Toàn bộ có 23 bộ nhiễm sắc thể, mỗi bộ nhiễm sắc thể chứa khoảng 60.000 đến 80.000 gen, chúng có vai trò nhất định đối với những đặc điểm về cơ thể và cả tâm lí của cá nhân.

Mỗi bộ gen ảnh hưởng đến một quá trình được gọi là alen (gen tương ứng). Sự qui định tính trạng của từng bộ gen tương ứng có thể giống nhau hoặc khác nhau giữa cha và mẹ, ví dụ, một người mắt nâu và một người mắt xanh. Nếu các alen giống nhau thì được gọi là đồng hợp tử còn nếu khác nhau thì được gọi là dị hợp tử. Trong “cuộc đua” này, tính trạng của những gen trội sẽ được thể hiện ra bên ngoài. Một số gen, ví dụ như gen qui định mầu mắt nâu thường là gen trội. Gen lặn chỉ thể hiện khi nó cũng gặp gen lặn khác có cùng qui định về tính trạng. Sự phát triển của hầu hết các rối loạn sức khỏe tâm thần đều liên quan đến gen lặn. Nếu chúng là của gen trội thì hầu như các rối loạn sẽ chắc chắn xuất hiện trong các thế hệ tiếp theo.

Người ta đã sử dụng một số phương pháp để nghiên cứu di truyền nguyên nhân các vấn đề sức khỏe tâm thần. Nghiên cứu gia đình nhằm xác định kiểu di truyền ảnh hưởng đến các cá nhân có nguy cơ rối loạn tâm thần ở những mức độ khác nhau. Nếu có mối liên hệ di truyền, có thể nhận định rằng rối loạn sẽ có khả năng xuất hiện cao hơn ở người có cùng cấu trúc di truyền (sinh đôi cùng trứng ) so với người khác không có cùng cấu trúc di truyền hoặc sinh đôi khác trứng - những người có khoảng 50% số gen giống nhau. Với người họ hàng như cô, dì nguy cơ bị rối loạn còn thấp hơn do mức độ tương đồng di truyền thấp hơn. Nhiều nghiên cứu gia đình còn chú ý đến mức độ mà cả sinh đôi cùng trứng và sinh đôi khác trứng đều có cùng một rối loạn. Nếu ở những người sinh đôi cùng trứng có tỉ lệ rối loạn cao hơn so với sinh đôi khác trứng thì điều này có nghĩa là nguy cơ di truyền cao hơn. Tuy nhiên cách tiếp cận này cũng có những hạn chế. Vấn đề là các thành viên trong gia đình  không chỉ gần gũi nhau về mặt gen mà họ còn có chung môi trường. Ví dụ sinh đôi cùng trứng được đối xử giống nhau nhiều hơn là sinh đôi khác trứng. Sự xuất hiện của bất kỳ bệnh nào cũng đều có sự đóng góp  của việc chúng chia sẻ các yếu tố môi trường chứ không chỉ là chia sẻ về gen.

Để nhằm tách biệt các yếu tố môi trường với di truyền, nhiều nghiên cứu đi xác định tỉ lệ tương đồng ở những cặp sinh đôi sống trong những môi trường khác nhau, thường là một người được nhận làm con nuôi ở nhà khác. Giả thuyết chính của phương pháp này là 2 người sinh đôi có cùng kiểu gen nhưng sống trong môi trường khác nhau; nếu họ cùng bị một bệnh nào thì đó là do yếu tố di truyền. Tuy nhiên cũng có rất nhiều lí do làm giảm mức độ tin cậy của hệ số di truyền  mà phương pháp này xác lập được. Trước hết, ngay cả khi 2 người sinh đôi sống tách biệt thì họ cũng có thể có các yếu tố khác nhau chứ không chỉ đơn thuần là có chung kiểu gen. Sau nữa là dù không có sự khác nhau về các yếu tố đó thì họ còn có chung những yếu tố khác nữa chứ không chỉ là di truyền. Thậm chí họ cũng còn chịu chung với những gì mà có thể gây ra nguy cơ các rối loạn khác nhau trong thời kì người mẹ mang thai.

Một yếu tố khác cũng có thể góp phần vào việc đánh giá quá mức vai trò của di truyền đối với những hành vi của trẻ, đặc biệt là khi chúng “khó bảo” hoặc “có vấn đề”. Đó là những trường hợp trẻ cũng có những hành vi tương tự như những người chăm sóc chúng. Và như  vậy, trẻ sống riêng vẫn có thể có chung kiểu di truyền và nền tảng gia đình mặc dù chúng không sống trong một nhà. Khi phản ứng gia đình cũng là một trong những yếu tố đóng góp vào nguy cơ các vấn đề về cảm xúc và hành vi thì nó cũng có thể làm tăng mức độ tương đồng hơn là so với các yếu tố di truyền riêng rẽ theo cách phân tích truyền thống giữa 2 trẻ sinh đôi.

Cách lí giải vấn đề như vậy dẫn đến những phương pháp luận mới trong dạng nghiên cứu này. Thay vì đánh giá bản chất môi trường sống của cá nhân, người ta đi đo yếu tố di truyền, stress môi trường, xã hội và các stress cuộc sống khác. Những số liệu này được đưa vào xử lí bằng các phương pháp thống kê và nhà nghiên cứu sẽ xác định mức độ tham gia của các yếu tố môi trường và di truyền trong sự phát triển các rối loạn được nghiên cứu.

Dạng nghiên cứu như vậy có khả năng xác định được độ chặt chẽ của bất kì mối liên hệ di truyền nào. Tuy nhiên nó cũng không thể phân lập được gen hoặc những gen nào tham gia vào. Công việc xác định bản đồ gen hiện nay mở ra nhiều hứa hẹn cho những nghiên cứu cơ bản theo hướng này. Hầu hết các rối loạn đều liên quan đến nhiều gen (còn gọi là đa gen) và trong một số trường hợp vấn đề lại nổi lên khi thiếu vắng (chứ không phải là hiện diện) một gen nào đó. Ví dụ, có những cứ liệu cho thấy một gen nằm ở thể nhiễm sắc 4 có thể “bảo vệ” cá nhân chống lại những vấn đề nghiện rượu. Mặc dù đã phát hiện thấy mối liên quan đến gen song nhìn chung người ta đều nhất trí cho rằng gen chỉ có ảnh hưởng đến nguy cơ bị một rối loạn sức khỏe tâm thần nào đó. Điều rất quan trọng cũng cần phải chú ý đến là mặc dù nguy cơ bị một rối loạn sức khỏe tâm thần nào đó có thể tăng cao do các yếu tố gen song rất nhiều người, nếu như không nói là hầu hết, bị rối loạn sức khỏe tâm thần nhưng không tìm thấy gen liên quan. Ví dụ 89% số người được chẩn đoán là rối loạn tâm thần không tìm thấy có mối liên quan đến gen. Không phát hiện thấy gen làm tăng nguy cơ   bị rối loạn cũng không có nghĩa là bạn đ∙ miễn dịch đối với rối loạn đó.

Mặc dù không chiếm ưu thế tuyệt đối song công nghệ gen cũng gây ra rất nhiều hậu quả xã hội. ở mức cực đoan nhất, các nhóm chính trị và xã hội dạng như phong trào ưu sinh học ở vào cuối thế kỉ 19, đầu thế kỉ 20 đã ủng hộ cho việc kiểm soát, lựa chọn  sinh đẻ và triệt sản để giải thoát dân tộc khỏi sự “thoái hoá dân tộc và chủng tộc” mà người ta cho rằng là do các bệnh tâm thần, tội phạm, nghiện rượu, ngu đần, …Những tư tưởng đó cũng đã được cổ vũ vào những năm giữa thế kỉ 20 khi Hitler đã tàn sát hàng loạt những người  có các vấn đề sức khỏe tâm thần hoặc nhận thức chậm.

Việc tiếp tục tìm kiếm những gen gây nguy cơ những vấn đề cả về sức khỏe tâm thần và thể chất cũng tạo ra hàng loạt thách thức trong xã hội hiện đại. Hiện nay các chương trình sàng lọc gen gây nguy cơ các rối loạn như: xơ bàng quang, bệnh Huntington, ung thư phổi, vòm họng hoặc trực tràng đang được nhiều cơ sở   nghiên cứu triển khai. Các chương trình tìm kiếm kéo theo nhiều vấn đề về sắc tộc. Ví dụ, chương trình tìm kiếm gen gây nguy cơ ung thư vú ở Anh nhằm xác định xem ai có nguy cơ thấp, ai trung bình và ai cao. Chúng ta cũng còn chưa biết rõ con người sẽ đối phó ra sao với nguy cơ họ bị mắc bệnh.  Song người ta nhận thấy rằng việc kiểm tra đó đã gây ra lo âu nặng nề với những khoảng thời gian dài ngắn khác nhau (Brain và cs. 2002). ở cấp độ xã hội, xét nghiệm gen đã kéo theo những vấn đề về bảo hiểm y tế và thậm chí cả tuyển chọn nghề. Liệu kết quả xét nghiệm gen có làm cho những người tầng lớp dưới gặp khó khăn hoặc thậm chí không thể có được bảo hiểm hay công việc làm? Thời gian sẽ trả lời.

Mô hình sinh học

Sự giải thích hoá sinh những vấn đề sức khỏe tâm thần tập trung vào các quá trình sinh học làm nền tảng cho cảm xúc và hành vi. Cả 2 hiện tượng này đều được điều hành bởi não thông qua các chất dẫn truyền thần kinh. Những hệ thống này cho phép chúng ta thu nhận thông tin, tích hợp chúng với những gì lưu giữ trong trí nhớ và những yếu tố nổi bật, sau đó là đáp lại bằng cảm xúc và hành vi. Một khi những hệ thống này bị rối loạn do sự rối loạn dẫn truyền thần kinh  thì hệ quả kéo theo là rối loạn về tri giác, cảm xúc và hành vi. Bản chất của các hệ thống và những dẫn truyền thần kinh tham gia  vào trong những vấn đề sức khỏe tâm thần khác nhau.

Các quá trình hoá sinh khác cũng tham gia vào một số bệnh. Các hormon như melatonin dường như có tham gia vào nguyên nhân của rối loạn cảm xúc theo mùa, một dạng của trầm cảm sẽ được bàn trong chương 8. Những rối loạn khác có thể là hậu quả của những vấn đề tổ chức não. Ví dụ, tâm thần phân liệt có thể là do thoái triển trong quá trình phát triển não và đã dẫn đến những sai lầm cơ bản cho quá trình xử lí thông tin, rối loạn tư duy và hành vi. Một bệnh khác thường gặp: Alzheimer là do sự thoái hoá tiến triển các nơ ron và hậu quả là sự suy giảm chức năng nhận thức ở giai đoạn tuổi già.

Mô hình hoá sinh thường được đặt đối lập với mô hình tâm lí: những vấn đề sức khỏe tâm thần hoặc được xem là có bản chất tâm lí hoặc là do nguyên nhân sinh học. Một cách hợp lí hơn để suy luận về 2 cách tiếp cận và đưa ra cách giải thích và mức độ khác nhau; cách giải thích có gì đó giống với những cách giải thích đã có trong vật lí và hoá học. Các quá trình hoá sinh trong mọi lúc luôn là nền tảng của mọi hành vi của chúng ta. Cử động để viết những câu này cũng phải cần đến sự hoạt hoá một loạt các quá trình giác quan, vận động và nơ ron và tất cả những quá trình này đều được trung gian bởi dẫn truyền hoá học. Tuy nhiên những hiểu biết các quá trình nền tảng đó mới giải thích được phần nhỏ của hành vi. Nó không thể giải thích được động cơ viết cũng như quá trình tinh thần xây dựng câu cũng như những cảm xúc của tôi được thể hiện trong câu viết. Để hiểu được những điều này lẽ đương nhiên phải dựa vào những quá trình tâm lí thúc đẩy hành vi. Và như vậy có thể nói rằng bằng cách này hay cách khác, sự giải thích tâm lí học hay hoá sinh học về hành vi đều “đúng”.

Mô hình tâm lí

Khác với những mô hình hoá sinh và di truyền, hầu hết các nhà nghiên cứu cũng như chuyên gia thực hành đều đánh giá cao vai trò của yếu tố tâm lí   trong các rối loạn sức khỏe tâm thần và đồng thời họ cũng đưa ra nhiều mô hình tâm lí khác nhau. Cũng có rất nhiều các dạng trị liệu tâm lí “ăn theo” mà hầu hết trong số đó có rất ít hoặc không có cơ sở lí luận và chính những người sử dụng cũng còn không hiểu rõ. Bên cạnh đó cũng có rất nhiều   các “dòng phái” lý thuyết về rối loạn sức khỏe tâm thần và các dạng trị liệu tương ứng. Điều này cũng đã phản ánh sự phát triển của các lý thuyết tâm lí học đại cương trong thế kỷ vừa qua. Trị liệu tâm lí đầu tiên đưa vào thực tiễn ngay từ đầu thế kỉ 20 chính là phân tâm đứng đầu phong trào là Freud và các học trò của ông. Trị liệu này đã chiếm vị trí thống soái trong nhiều năm và cho đến nay vẫn còn sử dụng mặc dù đã có những thay đổi qua hơn 100 năm.

Vào đầu những năm 1950 và 1960 xuất hiện 2 dạng trị liệu tâm lí từ chối những nguyên tắc phân tâm. Liệu pháp hành vi (ví dụ Wolpe 1982) phản đối việc tập trung vào những quá trình tinh thần ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi và cho rằng phân tâm không mang tính khoa học. Những người theo dạng liệu pháp này cho rằng hành vi chịu sự kiểm soát chủ yếu của các yếu tố bên ngoài, rằng cần phải dựa trên những nguyên tắc của khoa học “vững chắc” về điều kiện cổ điển và điều kiện tạo tác (operant). Cũng trong khoảng thời gian này, các liệu pháp nhân văn (Rogers 1961) phản đối phân tâm không phải ở bản chất tâm thần của phân tâm mà là ở bản chất của hiện tượng tâm thần. Khác với phân tâm khi quan niệm rằng hành vi và cảm xúc chịu ảnh hưởng của chấn thương trong quá khứ, các nghiên cứu dựa trên quan niệm rằng hành vi cũng được thúc đẩy bởi kỳ vọng vào tương lai và cùng với nó là tiềm năng “tự thể hiện” đối với các vấn đề. Liệu pháp được thiết kế nhằm hỗ trợ cá nhân thể hiện được tiềm năng của mình chứ không phải là giải quyết những chấn thương trong quá khứ.

Liệu pháp được ứng dụng rộng rãi nhất chính là một dạng liệu pháp phát sinh từ liệu pháp hành vi, đó chính là liệu pháp hành vi nhận thức (Beck 1978). Liệu pháp này tập trung vào quá trình tư duy hoặc nhận thức. Đây được xem như là đóng vai trò chủ đạo trong hành vi và cảm xúc. Liệu pháp này không đưa ra khái niệm về chấn thương trong quá khứ cũng như những kì vọng vào tương lai. Nó cũng không dựa vào mô hình nhân cách như của phân tâm hay liệu pháp nhân văn. Ngược lại nó tập trung vào suy nghĩ của chúng ta ảnh hưởng như thế nào đến hành vi và cảm xúc tại một thời điểm cụ thể . Lí thuyết này quan niệm rằng do những vấn đề  về sức khỏe tâm thần nên nhận thức có những “sai sót” và biến đổi chức năng. Thông qua một loạt các chiến lược giáo dục và trị liệu, liệu pháp tập trung  vào thay đổi nhận thức sao cho chúng vận hành hợp lí hơn, giảm thiểu những “sai sót”. Mặt khác liệu pháp này cần kiên trì tập trung vào hành vi: có thể thay đổi được nhận thức sai lầm thông qua thực nghiệm hành vi được thiết kế để mô tả/ minh hoạ những sai lầm trong suy nghĩ.