Nguyên nhân của tâm thần phân liệt

Các yếu tố di truyền

Tâm thần phân liệt là trung tâm của cuộc tranh luận khoa học về bản chất và vai trò của dinh dưỡng trong sự phát triển các vấn đề sức khỏe tâm thần. Có lẽ chiếm ưu thế là mô hình nguyên nhân của tâm thần phân liệt khi cho rằng nó có căn nguyên sinh học, được thúc đẩy bởi các yếu tố di truyền mặc dù vẫn còn những tranh cãi quyết liệt của những người đi theo các nguyên nhân môi trường. Bằng chứng liên quan đến các yếu tố di truyền đã được xem xét kĩ và hầu như không có ai phản đối. Những nghiên cứu về di truyền trước đây cho thấy nguy cơ bị tâm thần phân liệt trong số những người có quan hệ huyết thống với “ca” được xác định liên quan đến mức độ gen chung.

Những nghiên cứu này cũng cho thấy có sự liên quan một phần về di truyền ở tâm thần phân liệt. Tuy vậy khi các bằng chứng cho thấy trong các gia đình có xuất hiện tâm thần phân liệt thì điều đó cũng không có nghĩa là do nguyên nhân di truyền (xem chương 1). Với những người có quan hệ gần gũi thì có nghĩa là họ cũng chia sẻ môi trường giống nhau và có thể bị ảnh hưởng hành vi của nhau. Nỗ lực lượng giá yếu tố môi trường và sinh học đã dẫn đến  nhiều nghiên cứu so sánh nguy cơ bị tâm thần phân liệt trong số những người có quan hệ huyết thống hoặc những người sinh đôi so với những người được nhận làm con nuôi.

Việc rà soát chặt chẽ các nghiên cứu này cho thấy những bằng chứng chưa được rõ ràng như người ta tưởng. Ví dụ các nghiên cứu về con nuôi ở Đan Mạch (Kety và cs., 1975) đã nghiên cứu những người có quan hệ huyết thống  với 34 trẻ được nhận làm con nuôi và sau bị mắc tâm thần phân liệt với 34 trường hợp đối chứng có “phả hệ trong sạch” và so sánh tỉ lệ tâm thần phân liệt trong số họ. Điều thú vị là họ phát hiện thấy chỉ một người được chẩn đoán là tâm thần phân liệt mạn tính trong số trong nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng. Chỉ khi họ mở rộng phạm vi chẩn đoán đến các rối loạn thuộc nhóm tâm thần phân liệt, so sánh nhiều chẩn đoán khác nhau, bao gồm trạng thái ranh giới, nhân cách không phù hợp và nghi ngờ là tâm thần phân liệt thì sự khác nhau giữa 2 nhóm mới tăng lên. Với những chẩn đoán này, nhóm nghiên cứu có 9 trường hợp còn nhóm đối chứng có 2. Tuy vậy một số tác giả (ví dụ như Roberts, 2000) cho rằng nghiên cứu cũng chưa đưa ra được bằng chứng về sự di truyền bên trong tâm thần phân liệt. Roberts cũng chỉ ra rằng ít nhất cũng có một số chẩn đoán lấy từ bệnh viện và chưa được chính nhóm nghiên cứu khẳng định và rằng ít nhất cũng có một người đã được nhóm nghiên cứu thay đổi chẩn đoán từ nhân cách không phù hợp sang tâm thần phân liệt ranh giới. Tệ hơn nữa: sau khi nghiên cứu tất cả các ghi chép của cá nhân này cho thấy chẩn đoán ban đầu là rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Rose và cs., 1984).

Nghiên cứu về di truyền mới đây của Tienari và cs. (2000) đã so sánh tỉ lệ tâm thần phân liệt ở những người con nuôi của mẹ được chẩn đoán tâm thần phân liệt với con nuôi của những bà mẹ không bị tâm thần phân liệt. Nguy cơ mắc tâm thần phân liệt trong số các con của mẹ bị tâm thần phân liệt cao hơn gấp 4 lần so với con của các bà mẹ không bị tâm thần phân liệt: tỉ lệ mắc chung là 8,1% so với 2,3%. Tuy nhiên điều đó cũng không phải hoàn toàn là do di truyền. Sử dụng kết quả của chính nghiên cứu đó, Wahlberg và cs. (2000) thông báo về sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Con của phụ nữ bị tâm thần phân liệt sống với cha mẹ nuôi không có các rối loạn giao tiếp nào thì không có nguy cơ cao rối loạn tư duy. Ngược lại, con của phụ nữ được chẩn đoán tâm thần phân liệt sống với gia đình có bằng chứng về lệch lạc giao tiếp thì có nguy cơ xuất hiện tâm thần phân liệt cao hơn so với những người có mẹ đẻ “bình thường” và cũng sống trong điều kiện tương tự.

Như vậy sự phát triển tâm thần phân liệt dường như phụ thuộc cả vào nguy cơ di truyền và lệch lạc giao tiếp trong gia đình cha mẹ nuôi. Điểm lưu ý là lệch lạc giao tiếp được phân tích xem xét trước khi nhận con nuôi chứ không phải là hệ quả của hành vi của trẻ.

Cùng với các kết quả nghiên cứu khác, những cứ liệu của các nhà nghiên cứu sinh học đã ủng hộ cho mô hình trong đó các yếu tố di truyền  ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện tâm thần phân liệt song đây không phải là nguyên nhân đơn nhất. Chúng kết thành một yếu tố khả năng dễ bị tổn thương hơn là yếu tố nguyên nhân. Những nghiên cứu nhằm tìm kiếm gen làm tăng nguy cơ bị tâm thần phân liệt cũng chưa đưa ra được kết quả cuối cùng mặc dù người ta đã nghi ngờ hàng tá nhiễm sắc thể (Tsuang, 2000). Thậm chí những người bênh vực yếu tố di truyền như Corsinco & Meguffin (2001) đã tuyên bố rằng việc xác định   mối quan hệ di truyền ở tâm thần phân liệt là “những khó khăn vĩ đại”. Khi đề cập đến vai trò của di truyền trong tâm thần phân liệt thì cần phải luôn lưu ý một điều là có 89% số người được chẩn đoán tâm thần phân liệt không biết gì về mối quan hệ với rối loạn đó. Rõ ràng còn có những yếu tố khác có liên quan đến sự phát triển.

Cơ chế sinh học

Giả thuyết dopamin

Rất nhiều nghiên cứu thần kinh hướng đến xác định những nguyên nhân tâm thần phân liệt được thực hiện trên những người được cho là tâm thần phân liệt. Điều này có thể gây ra những cảm nhận khác nhau. Tuy nhiên nó cũng đặt ra những vấn đề quan trọng trong việc lí giải các cứ liệu. Johnstone (2000) cho rằng bất kì một cứ liệu nào về sự khác biệt thần kinh giữa người bị tâm thần phân liệt với những người không bị đều chưa thể nói đó là nguyên nhân. Hơn thế nữa, những sự khác biệt này còn có thể được giải thích bởi thuốc và/hoặc stress do các ảo giác sống động hay các hoang tưởng mạnh mẽ kéo dài.

Mặc dù có những ý kiến như vậy song vẫn có nhiều mô hình sinh học về tâm thần phân liệt được đưa ra. Đầu tiên phải kể đến lí thuyết về các hệ thống dopamin của não. Người ta đã tìm thấy những nơ ron tiết xuất dopamine ở diện A10 thuộc hệ viền, hệ này có các đường nối với đồi thị, hồi hải mã và vỏ trán và nhân đen. Luận điểm then chốt của giả thuyết dopamine là trải nghiệm của những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt là hậu quả của sự dư thừa dopamine hoặc các thụ thể ở xinap của nơ ron mẫn cảm quá mức với lượng dopamine bình thường. Nhìn chung các bằng chứng dường như đang ủng hộ cho nhận định thứ 2, tuy nhiên theo cách khác, lí thuyết này lại giải thích rằng ít nhất cũng có một số trải nghiệm của người bị tâm thần phân liệt có thể là do hoạt hoá dopamine quá mức ở những vùng não do dopamine kiểm soát. Cứ liệu về tăng hoạt hoá dopamine ngày càng nhiều qua các dạng nghiên cứu hội tụ (Liberman và cs.,1990):

Sử dụng amphetamine làm tăng nồng độ dopamine và có thể gây ra những trải nghiệm dạng như các triệu chứng dương tính và các triệu chứng nhại lại của tâm thần phân liệt. Một lượng nhỏ amphetamine được kiểm soát cũng có thể gây ra những triệu chứng giống tâm thần phân liệt ở ít nhất cũng là một số cá nhân ‘ngây thơ’. Những trải nghiệm này có thể còn được tiếp tục kéo dài cả sau khi đã ngừng thuốc. Tuy nhiên những hiện tượng đó chỉ giống với một thể của tâm thần phân liệt: thể paranoid.

Một số thuốc trị liệu có hiệu quả đối với cả loạn thần do amphetamine và tâm thần phân liệt đó là các thuốc neuroleptic được biết với tên phenothiazines (xem chương3). Những thuốc này phong toả dopamine bằng cách ngăn ngừa sự hấp thu chúng ở các thụ thể sau xinap.

Các nghiên cứu tử thi cho thấy có sự tăng đáng kể các vị trí thụ thể dopamine ở những người bị tâm thần phân liệt so với những người “bình thường” được xem là quá mẫn với dopamine. Tuy nhiên người ta cũng chưa thể xác định là bao nhiêu phần do thuốc và bao nhiêu phần là do bệnh.

Những bằng chứng phản bác giả thuyết dopamine (Duncan và cs., 1999):

Không có các bằng chứng trực tiếp về hoạt tính bệnh lí nơ ron do dopamine, dạng như tăng nồng độ dopamine, sự chuyển hoá chúng hoặc các thụ thể của chúng mà là hậu quả tiềm tàng của việc trị liệu bằng thuốc chống tâm thần.

Một trong những thuốc chống tâm thần có hiệu quả nhất là clozapine dường như tác dụng theo cơ chế ảnh hưởng đến hệ thống serotonin chứ không phải hệ thống dopamine. Điều này dẫn đến một nhận định rằng   có thể có các chất dẫn truyền thần kinh khác tham gia vào tâm thần phân liệt.

Có một số người bị tâm thần phân liệt kháng thuốc neuroleptic do vậy cũng có thể nói rằng các hệ thống dopamine không phải lúc nào cũng tham gia vào nguyên nhân tâm thần phân liệt.

Những trải nghiệm “giống tâm thần phân liệt” ít khi xuất hiện ở những cá nhân “bình thường” khi họ dùng thuốc làm tăng hoạt tính dopaminergic.

Các thuốc neuroleptic chỉ có tác dụng một phần đối với triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt.

Những bằng chứng trái ngược nhau đó có thể nói lên những khó khăn trong việc thống nhất các quá trình sinh học khác nhau đứng đằng sau một bệnh nhưng lại hoàn toàn có thể thể hiện khác nhau ở những người khác nhau. Tuy nhiên thay vì đi xác định những cơ sở sinh học đặc thù đối với những trải nghiệm tâm lí đặc thù, các nhà sinh học lại tiếp tục cố đưa ra một mô hình có thể giải thích mọi trải nghiệm của người bị tâm thần phân liệt. Một cách họ đã làm đó là   mở rộng số lượng các chất dẫn truyền thần kinhtham gia vào nguyên nhân. Ví dụ Duncan và cs. (1999) cho rằng sự mất điều hoà NMDA và serotonin cũng có thể có vai trò trong rối loạn này.

Cơ sở vật chất thần kinh

Cũng như những sai sót trong nồng độ chất dẫn truyền thần kinh, một số nghiên cứu cho rằng các triệu chứng âm tính, thanh xuân và một số triệu chứng dương tính có thể là do tổn thương hệ thần kinh (Basoo và cs. 1998). Những cứ liệu trên chụp cắt lớp não chủ yếu là giãn rộng các não thất và teo vỏ não, đặc biệt ở thuỳ trán và thuỳ thái dương. Nghiên cứu tử thi phát hiện thấy giảm mật độ và kích thước nơ ron ở vùng viền, thái dương và vùng trán. Điều này cũng kéo theo rối loạn các đường nối nơ ron. Hệ quả là nhiều chức năng tâm lí cũng bị ảnh hưởng như chú ý, trí nhớ và cảm xúc (hệ viền), lập kế hoạch và điều phối (thuỳ trán và trước trán), trí nhớ, âm thanh và ngôn ngữ (thuỳ thái dương). Trị liệu càng muộn thì kết thúc cũng càng muộn. Liberman và cs. (1990) lấy đó làm chỉ báo cho sự thoái hoá nơ ron là một quá trình tan rã tiến triển, làm giảm khả năng của cá nhân đáp ứng với các thuốc chống tâm thần. Trị liệu càng muộn, mức độ phá huỷ nơ ron càng lớn và càng khó khăn cho việc phục hồi hoàn toàn. Các nhà sinh học đã đưa ra một số nguyên nhân gây phá huỷ nơ ron. Những giả thuyết đó được trình bày trong phần tiếp theo.

Dư thừa dopamine

Nhằm mở rộng giả thuyết dopamine, Liberman và cs. (1990) cho rằng khởi nguồn pha đầu tiên của tâm thần phân liệt có thể là tăng hoạt hoá dopaminergic dẫn đến các triệu chứng dương tính. Tuy nhiên hoạt tính dopamine tiếp tục tăng quá mức thì lại dẫn đến thoái hoá các nơ ron trong hệ thống dopamine và dẫn đến hạ thấp quá mức hoạt tính dopamine, do vậy làm xuất hiện các triệu chứng âm tính.

Nhiễm virus

Có những bằng chứng chắc chắn cho thấy trẻ sinh vào mùa đông có nguy cơ mắc bệnh tâm thần phân liệt cao hơn so với mùa hè (Torrey và cs. 1997). Người ta cũng chưa rõ tại sao lại như vậy. Tuy nhiên phỏng đoán được nhiều người chấp nhận là tổn thương nơ ron do virus mà các bệnh do virus thường gặp trong mùa đông. Jones và Cannon (1998) cũng đưa ra những bằng chứng để chứng minh cho giả thuyết này. Các tác giả đã nhận thấy trong số những trẻ bị nhiễm vi virus, tỉ lệ xuất hiện tâm thần phân liệt sau này cao gấp 5 lần so với những người không bị nhiễm. Tương tự như vậy, Takei và cs. (1995) phát hiện ra rằng thai nhi nữ (chứ không phải nam) bị nhiễm virus cúm trong 5 tháng cuối thai kì có nguy cơ bị tâm thần phân liệt ở tuổi trưởng thành cao hơn so với những thai nhi không bị nhiễm. Tuy vậy những nghiên cứu trên diện rộng không hoàn toàn khẳng định các cứ liệu trên. Trong khi một số nghiên cứu nhận thấy nguy cơ mắc tâm thần phân liệt ở những người sinh gần vào những đợt dịch virus cao hơn so với những người khác thì những nghiên cứu khác lại không thấy như vậy (Battle và cs. 1999).

Mang thai và tai biến sản khoa

Mang thai và tai biến sản khoa cũng có thể gây ra những tổn thương vi thể của não và làm tăng nguy cơ mắc tâm thần phân liệt. Siêu phân tích 11 nghiên cứu về khía cạnh này, Geddes và cs. (1999) so sánh số liệu trên 700 trẻ, những người sau này bị tâm thần phân liệt, với 835 người nhóm chứng. Một số biến chứng sản khoa có liên quan với vấn đề này là: cân nặng, đẻ non, phải can thiệp hoặc nuôi trong lồng kính, thiếu oxy và vỡ ối sớm.

Một số nghiên cứu cũng đề cập đến vai trò của stress của người mẹ trong sự phát triển tâm thần phân liệt. Van Os và Selten (1998) đã phát hiện ra rằng con của những phụ nữ chịu các cuộc ném bom trong chiến tranh thế giới lần thứ 2 khi họ đang mang thai thì có nguy cơ mắc tâm thần phân liệt cao hơn so với những người không bị. Tuy vậy việc lí giải những cứ liệu này cũng có những phức tạp nhất định bởi những tress mà phụ nữ phải chịu đựng chưa chắc đã phát ra do những yếu tố trên. Hơn nữa, nguyên nhân của bất kì mối quan hệ nào giữa stress của người mẹ với các rối loạn tiếp theo cũng đều chưa thể chứng minh được một cách rõ ràng. Nó có thể là gián tiếp, ảnh hưởng thông qua những thay đổi về nội tiết trong những lần bị stress, những thay đổi trong hành vi sức khoẻ như hút thuốc lá, uống rượu, biến chứng sản khoa hoặc do một cơ chế nào đó.

Lạm dụng chất

Như vậy chương này đã xác định được một số yếu tố, hoặc là làm tăng nguy cơ phát triển tâm thần phân liệt, hoặc là giải thích cho những thay đổi suy thoái mạn tính liên quan đến tình trạng bệnh. Tuy nhiên những yếu tố này cũng chưa thể được xem như là động lực trực tiếp đối với từng pha cụ thể.

Những động lực trực tiếp như vậy có thể là các yếu tố tâm lí (xem phần dưới). Tuy nhiên một yếu tố khác nữa cũng có thể, đó là hoá sinh.

Các chất kích thích có thể gây ra trạng thái loạn thần tạm thời và thúc đẩy sự thuyên giảm của một trạng thái loạn thần (Satel và Edell, 1991). Bằng chứng về sử dụng cần sa làm tăng nguy cơ tâm thần phân liệt đã được phát hiện trong một nghiên cứu kéo dài 15 năm của Andreasson và cs. (1987) trên 45.000 người Thuỵ Điển. Những người sử dụng cần sa ở tuổi 18 trở lên phải vào viện với chẩn đoán tâm thần phân liệt nhiều hơn những người không sử dụng. Hơn thế nữa, có sự liên quan giữa tần số sử dụng với nguy cơ bị tâm thần phân liệt: hút càng nhiều cần sa, nguy cơ mắc tâm thần phân liệt càng cao. Người ta cũng đã xác định được kênh hoá sinh mà thông qua đó cần sa có ảnh hưởng. Hoạt hoá cannabis (delta-9 tetrahydrocannabinol) làm tăng nồng độ dopamine não và có thể gây ra loạn thần. Giả thuyết được đưa ra là liệu những người sớm bị tâm thần phân liệt có thể dùng cần sa dưới dạng tự trị liệu để làm giảm  nhẹ các triệu chứng âm tính hoặc trầm cảm (Peralta & Cuesta, 1992) và chính giả thuyết này đảo ngược mối quan hệ nhân quả.

Các yếu tố tâm lí xã hội

Tỉ lệ tâm thần phân liệt cao nhất là ở tầng lớp xã hội bên dưới. Enton và cs. (1989) đã tính toán rằng những cá nhân ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp có nguy cơ bị tâm thần phân liệt cao gấp 3 lần so với nhóm cao nhất.  Cứ liệu này có (ít nhất) 2 ý. Hoặc vị thế kinh tế xã hội là yếu tố nguy cơ xuất hiện tâm thần phân liệt và hoặc tâm thần phân liệt là yếu tố nguy cơ cho vị thế kinh tế- xã hội thấp: nguyên nhân hay là hậu quả xã hội (xem chương 1). Fox (1990) đã phân tích các tư liệu thu thập qua nhiều năm và những kết quả nghiên cứu khác đã được công bố và đi đến kết luận rằng không có bằng chứng nào khẳng định cho giả thuyết về hậu quả xã hội. Như vậy dường như vị thế kinh tế-xã hội thấp là nguyên nhân gây ra tâm thần phân liệt hơn là hậu quả của nó.

Một giải thích khác ủng hộ cho  các cứ liệu trên. Vị thế kinh tế-xã hội thấp thường liên quan đến stress  cao và nó có thể là động lực thúc đẩy sự xuất hiện của tâm thần phân liệt ở những cá nhân dễ bị tổn thương. Nhận định đó được sự ủng hộ của một nghiên cứu khác. Khoảng 24% pha tâm thần phân liệt xuất hiện sau những stress cấp trong đời sống (Tsuang và cs. 1986).

Stress kéo dài cũng làm tăng nguy cơ khởi phát lần đầu của tâm thần phân liệt. Gia đình cũng có thể là một tác nhân gây stress kéo dài. Một trong những lí thuyết ban đầu cho rằng mối quan hệ mẹ-con như là một trong những yếu tố nhạy cảm đối với tâm thần phân liệt. Đây chính là lí thuyết của một nhà phân tâm học Fromm - Reichman (1948). Theo tác giả, tâm thần phân liệt hầu như không có cơ hội xuất hiện khi mẹ là một người nhân hậu, hết mình vì con. Ngược lại cơ hội này xuất hiện cao hơn ở những người mẹ độc đoán, lạnh lùng- những người được gọi là “bà mẹ phân liệt”. Fromm - Reichman cho rằng những tín hiệu hỗn hợp mà người mẹ đưa ra càng làm nhiễu cho trẻ, khiến chúng rất khó tiếp nhận và lí giải thế giới và quá trình này dễ dàng dẫn đến sự hỗn loạn về hành vi và nhận thức. Bateson và cs. (1956) cũng đã từng đưa ra một lí thuyết tương tự. Lí thuyết “ràng buộc kép” của họ cho rằng một số cha mẹ thường đối xử với con cái một cách mâu thuẫn và rối nhiễu. Ví dụ họ có thể nói với con cái rằng họ rất yêu chúng nhưng với một giọng điệu ngược lại hoặc yêu cầu chúng làm những việc mâu thuẫn nhau như: “mẹ nghĩ rằng con cần phải đi chơi với bạn bè nhưng mẹ muốn con ở nhà với mẹ..”. Những đòi hỏi mâu thuẫn thường xuyên như vậy có thể làm cho con cái rối trí, dễ tạo ra những stress và có thể dẫn đến tâm thần phân liệt. Cả 2 mô hình đều có tính logic nhất định, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng để khẳng định chúng.

Một lí thuyết gia đình nữa đưa ra cách giải thích khác. Theo lí thuyết này, thành tố nhạy cảm nhất trong gia đình là mức độ phê phán của gia đình đối với những biểu hiện của cá nhân. Cũng theo mô hình này, sự thể hiện ở mức độ cao của các cảm xúc âm tính, sự thù địch, hoặc phê phán có thể châm ngòi cho sự tái phát ở những người đã  có ít nhất một pha tâm thần phân liệt. Nghiên cứu cổ điển hiện tượng này được biết dưới cái tên thể hiện cảm xúc âm tính cao độ (high negative expressed emotion - NEE) do Vauglin và Leff (1976) thực hiện trên những người tâm thần phân liệt bị tái phát phải nhập viện ở Bệnh viện Maudsley vào những năm 1970. Kết quả của họ khá sửng sốt: những người được xuất viện và trở về nhà có NEE thấp thì tỉ lệ tái phát thấp hơn so với những người về nhà có NEE cao. Hiện tượng này còn liên quan đến thời lượng. Những người ở nhà dưới 35 giờ/tuần do còn đi làm hoặc đến trung tâm ban ngày thì tỉ lệ tái phát thấp hơn so với những người ở nhà trên 35 giờ/ tuần. Bằng chứng về các quá trình gia đình dẫn đến khởi phát ban đầu tâm thần phân liệt đối với những cá nhân dễ bị tổn thương đã được đưa ra trong nghiên cứu của Wahlberg và cs. (2000b)  và được trình bày ở phần đầu chương.

Mô hình sinh tâm lí học

Như vậy đã có những bằng chứng cho thấy có sự liên quan của dopamine, những tổn thương vi thể ở não và stress với căn bệnh tâm thần phân liệt. Tuy nhiên cái chưa làm được chính là giải thích bản chất của từng pha rối loạn hoặc các yếu tố tâm lí ảnh hưởng đến diễn biến của nó. Giả thuyết dopamine có thể mở rộng ra nhiều mối quan hệ  giữa stress và tâm thần phân liệt khi có bằng chứng về việc nồng độ dopamine tăng lên khi động vật trong trạng thái stress (Walker & Diforio, 1997).   Cũng bổ sung thêm rằng chuột nhạy cảm với dùng amphetamine kéo dài cho thấy có sự gia tăng hành vi và nồng độ dopamine trong trạng thái stress cao hơn so với nhóm đối chứng (Duncan và cs. 1999). Như vậy từ cứ liệu trên có thể đưa ra một mô hình về khả năng liên quan   giữa stress với tính dễ bị tổn thương ở tâm thần phân liệt. Mô hình này có thể bao gồm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1- phát triển nơ ron rối loạn do di truyền, các yếu tố sản khoa hoặc thời kì thai nhi. Những vấn đề này là tiền đề cho các tổn thương tinh tế sớm các khía cạnh nhận thức, vận động và xã hội. Nó tạo ra khả năng dễ bị tâm thần phân liệt.

Những thiếu hụt này có thể dẫn đến giai đoạn 2 xuất hiện ở lứa tuổi thanh thiếu niên và đầu tuổi trưởng thành. Vào thời kì này những trải nghiệm stress nhưng là thông thường dẫn đến tăng hoạt tính dopamine. Hậu quả nó làm rối loạn tổ chức nơ ron, hệ thống nơ ron dopaminergic trở nên nhạy cảm hơn đối với nồng độ dopamine hiện thời và phản ứng mạnh hơn đối với chúng dẫn đến các triệu chứng  dương tính của tâm thần phân liệt.

Nếu kéo dài hoặc tái xuất hiện, nồng độ dopamine cao có thể dẫn đến thoái hoá nơ ron và tiếp đến là rối loạn cấu trúc nơ ron, khởi phát các triệu chứng âm tính. Như vậy cốt lõi của tâm thần phân liệt là rối loạn điều phối có thể là hậu quả của cả 2 loại yếu tố: yếu tố sinh học làm tăng khả năng tổn thương và có thể đóng góp vào việc mạn tính và các yếu tố stress châm ngòi cho sự khởi bệnh. Thậm chí mô hình tâm- sinh- xã hội dưới con mắt của một số nhà phê bình là quá sinh học .Ví dụ, Johnstone (2000) cho rằng chưa có một cơ sở nền tảng nào cho bất kì một trụ cột sinh học đối với tâm thần phân liệt hoặc các thành tố của nó. Họ vẫn cảm thấy rằng chưa cần phải kết hợp các yếu tố sinh học với tâm lí và thiên về một mô hình tâm lí-xã hội hơn là mô hình sinh- tâm- xã hội.

Mô hình tâm lí

Những mô hình tâm lí thường đưa ra cách hiểu khác nhau về tâm thần phân liệt. Thay vì đi xác định các yếu tố  châm ngòi cho các “pha” tâm thần phân liệt họ lại tìm cách giải thích quá trình đứng đằng sau của mỗi thể khác nhau. Họ lựa chọn cách tiếp cận chiều hướng để hiểu những trải nghiệm của người được chẩn đoán tâm thần phân liệt (xem chương 1), bởi theo cách lí giải của họ, những trải nghiệm của các cá nhân này chỉ là nằm ở phía cách xa so với “bình thường” hơn là khác với bình thường. Những quá trình nhận thức của các cá nhân này cũng được xem giống như mọi người, chỉ có điều khác về nội dung mà thôi.

Một trong cách tiếp cận tâm lí học là coi những quá trình nhận thức đứng đằng sau hành vi là có liên quan đến tâm thần phân liệt:

Thiếu hụt trí nhớ là do không có khả năng liên kết các yếu tố, sự kiện riêng rẽ thành một khối, một tổng thể dễ nhớ.

Ảo giác tiếng nói có thể khởi nguồn từ những dị thường trong tri giác ngôn ngữ và cơ chế tự vệ chống lại hiện thực của những trí nhớ gây chấn thương.

Rối loạn tư duy thể hiện sự thiếu hụt chuyên biệt về quá trình xử lí ý nghĩa, xuất hiện từ những mối liên tưởng khác thường trong một hệ thống ngữ nghĩa.

Các triệu chứng âm tính liên quan đến những thiếu hụt về trí tuệ, chức năng điều phối, trí nhớ và chú ý.

Mô hình nhận thức về hoang tưởng

Mô hình nhận thức về hoang tưởng do Bentall và cs. đưa ra dựa trên cách tiếp cận tâm lí học nhằm giải thích cho số phận của các cá nhân được chẩn đoán là tâm thần phân liệt. Có thể thấy điều dễ hiểu nhất trong hoang tưởng của những người tâm thần phân liệt là sự khác biệt về chất lượng so với niềm tin của những người “thông thường”. Ví dụ Berrios (1991) cho rằng hoang tưởng là một “cử động ngôn ngữ trống rỗng”, không ám chỉ đến thế giới cũng chẳng về bản thân: nó không phải là biểu tượng của một cái gì cả. Ngược lại, những nhà lâm sàng, ví dụ như Bentall (Bentall và cs. 2001) cho rằng hoang tưởng chỉ nằm ở đầu mút của một dải phân bố các dạng tư duy, trải ra từ “người thông thường” cho đến những trường hợp kì lạ và không thể, song tất cả đều chỉ là sản phẩm cuối cùng của những quá trình nhận thức tương tự nhau. Nhận thức, bao gồm cả hoang tưởng, được xem như là sự lí giải các sự kiện, nó có thể là những nỗ lực hợp lí nhằm tạo ra cảm xúc khác thường. Khi nội dung tư duy có thể vượt ra ngoài cái thông thường thì cũng không còn quá trình tâm lí làm nền tảng.

Bentall và các cs. tập trung vào giải thích một trong những dạng hoang tưởng bị hại. Nghiên cứu của họ cho thấy những người có hoang tưởng dạng này cũng có những rối loạn nhận thức chung cho nhiều rối loạn khác. Một ví dụ nữa, Bentall và cs. (2001) phát hiện ra rằng trong các câu chuyện - một phần của trắc nghiệm trí nhớ- những người có hoang tưởng bị theo dõi thường tái hiện những chủ đề mang tính đe doạ nhiều hơn so với người bị trầm cảm và nhóm người đối chứng (người tự nguyện, không có vấn đề về sức khỏe tâm thần). Họ lấy đó làm chỉ số cho sự trở ngại chung khi lí giải các sự kiện.

Mô hình hoang tưởng bị hại của các tác giả (Bentall và cs. 2001) đã phác hoạ quan niệm nhân văn về cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực. Họ cho rằng nhiều người bị tâm thần phân liệt có quan niệm về cái tôi rất nghèo nàn, sự khác biệt rất đáng kể giữa cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực. Đó chính là cái họ thấy họ như thế nào và muốn là người như thế nào. Sự không nhất quán đó có thể được củng cố bởi sự thiên lệch về chú ý và qui kết, cụ thể, họ xem những sự kiện hoặc kết cục âm tính như là do hạn chế của cá nhân. ý thức được sự không nhất quán của cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực có thể dẫn đến trầm cảm. Hoang tưởng bị hại cũng có thể xuất hiện như là hệ quả của cuộc đấu tranh nhằm làm giảm thiểu sự không nhất quán đó. Theo Bentall và cs. khi có một sự kiện âm tính nào đó làm quấy động sự chênh lệch giữa cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực, cá nhân cố làm giảm thiểu sự chênh lệch đó bằng cách chuyển quy kết sang cái khác- một dạng tự vệ tâm lí thường thấy: “Tôi nghĩ rằng tôi ổn, cho dù người khác không nghĩ như vậy”. ý nghĩ cho rằng người khác hiểu không đúng về mình làm cho cá nhân đỡ bị stress hơn là chấp nhận cảm giác về sự kém  cỏi của bản thân. Tiếp đó, Bentall và cs. cho rằng có thể giải thích bản chất của tâm thần phân liệt trong mỗi gia đình bằng mô hình này bởi các cách quy kết có thể học được từ những thành viên khác của gia đình và sự phê phán của cha mẹ có thể  càng làm tăng lên sự không nhất quán giữa cái tôi lí tưởng và cái tôi hiện thực, dẫn đến tái phát tâm thần phân liệt.

Mô hình sang chấn của ảo giác

Mô hình của Romme và Escher (1989) xem ảo giác như là đáp ứng bình thường đối với các sự kiện gây chấn thương, cụ thể là sự cưỡng đoạt và hành hạ về cơ thể và tình dục.

Họ cho rằng chức năng của họ là hướng chú ý vào các chấn thương cảm xúc cần được giải quyết và đưa ra cách phòng vệ chống lại sự đảo pha cảm xúc liên quan đến trí nhớ bằng cách chuyển những cái đó vào một nhân vật thứ 3.

Do vậy mục đích của trị liệu là giúp thân chủ phát triển những chiến lược hiểu và lí giải những giọng nói mà họ đang nghe chứ không giúp họ loại trừ chúng.

Mô hình đối phó

Đây là cách tiếp cận cuối cùng về trải nghiệm của những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt. Theo mô hình này, tâm thần phân liệt chỉ là điểm cuối cùng của một chuỗi những chiến lược nghèo nàn đối phó với stress. Phân tích “các dấu hiệu sớm” trước khi khởi phát như DSM gọi là pha tâm thần phân liệt, thường thấy xuất hiện những đặc điểm hành vi như: xa lánh bạn bè và gia đình, hay ở một mình trong phòng nhiều hơn, mất ngủ dẫn đến mệt mỏi, suy nhược, bỏ trễ sắp xếp công việc trong ngày và có thể bắt đầu dùng thuốc để làm giảm rối loạn stress hoặc khí sắc trầm. Trạng thái này cũng không khác trạng thái ức chế giác quan gây ra hoang tưởng hoặc ảo giác ở hầu hết mọi người.

Birchwood  và cs. (2000) đã đề nghị thân chủ đánh dấu vào tờ phiếu “những dấu hiệu sớm”. Đó là những dấu hiệu mà họ cảm nhận được vào các thời điểm khác nhau của quá trình tái phát. Một số khác được đề nghị xác định qua thảo luận. Dưới đây là một số   dấu hiệu sớm được xác định bởi những người sử dụng cách tiếp cận này. Các dấu hiệu được sắp xếp theo thứ tự trong vòng vài tháng trước khi “tái phát” rõ ràng:

Khuôn mẫu nổi bật

Khuôn mẫu nổi bật so với những người khác là: ở những người được chẩn đoán  tâm thần phân liệt khi phải đối mặt với một stress đời sống cụ thể thì thu mình, trở nên rất mệt mỏi, bỏ trễ sắp xếp công việc trong ngày và có thể dùng thuốc để làm giảm nhẹ những bất an. Trạng thái này không khác nhiều so với trạng thái ức chế giác quan, như đã biết, thường gây ra hoang tưởng và ảo giác. Do vậy có thể cho rằng trải nghiệm của những người được chẩn đoán là tâm thần phân liệt cũng không khác nhiều so với trải nghiệm của những người khác. Sự “tái phát” dường như là kết cục khó tính của một chuỗi các hành vi đối phó không phù hợp và đặt họ vào nguy cơ có trải nghiệm khác thường chứ không phải là một sự xuất hiện một “rối loạn”khác biệt so với trải nghiệm của những người khác.