Mô hình gia đình các rối loạn sức khoẻ tâm thần

Dựa trên lí thuyết hệ thống mà người ta đã xây dựng những mô hình gia đình về rối loạn sức khỏe tâm thần và cách trị liệu của các rối loạn đó. Lí thuyết này xem gia đình hoặc những nhóm xã hội khác như là một hệ thống những cá nhân có  liên quan với nhau. Hành vi của mỗi cá nhân trong hệ thống không xuất hiện riêng lẻ mà tuân theo nguyên tắc vòng tròn. Theo nguyên tắc này, không có hành vi của ai được xem như là sự bắt đầu hoặc kết quả của sự kiện. Hành vi của X ảnh hưởng Y, những hành vi của Y tác động lại hành vi của X và cứ thế tiếp tục. Các hành vi tạo ra một vòng nhân quả, không có chỗ bắt đầu hay điểm kết thúc. Và việc can thiệp vào bất cứ điểm nào trong hệ thống có thể tạo được sự thay đổi trong nhóm hành vi tiếp diễn này.

Trị liệu hệ thống

Trị liệu hệ thống liên quan đến toàn bộ gia đình, và đôi khi cả gia đình mở rộng, với thông thường hai nhà trị liệu hoặc nhiều hơn. Gia đình có thể không được biết rõ về những nhà trị liệu mà chỉ biết rằng họ có mặt. Trong phần lớn các trường hợp, một nhóm những nhà trị liệu ngồi sau tấm gương một chiều và theo dõi diễn biến của trị liệu. Họ có thể thảo luận những vấn đề nảy sinh trong buổi trị liệu, nhận diện rõ bản chất của những mối quan hệ tương tác giữa các thành viên trong gia đình và phát triển chiến lược tương tác. Họ có thể trợ giúp cho nhà trị liệu đang ở trong phòng với gia đình vì những nhà trị liệu đó có thể do quá tập trung điều khiển quá trình trị liệu nên không thể nhận thấy hết các mối tương quan phức tạp xuất hiện. Những nhà quan sát bên ngoài có thể đóng một vai trò tích cực, linh hoạt. Họ có thể giao tiếp với nhà trị liệu bên trong căn phòng bằng điện thoại hoặc nhà trị liệu đó tự bước ra khỏi phòng để được tư vấn, và chia sẻ ý kiến về bản chất của vấn đề. Các nhà quan sát thậm chí có thể đề nghị nhà trị liệu thực hiện một động tác đặc biệt hoặc hỏi một số câu hỏi riêng biệt nào đó. Do vậy, kinh nghiệm của phương pháp trị liệu gia đình rất khác so với những phương pháp trị liệu cá nhân. Những người tham gia buổi trị liệu gia đình lần đầu tiên đã chia sẻ những kinh nghiệm tiêu cực và tích cực đó:

Tôi thấy vừa khó chịu vừa bất tiện. Không phải tất cả chúng tôi đều muốn tham dự trị liệu và khi chúng tôi đến đó thì mọi việc diễn ra không hoàn toàn rõ ràng. Tôi không cho rằng việc những người ngồi sau một tấm kính theo dõi chúng tôi là một việc làm đúng. Bạn không thể quan sát phản ứng của họ về những điều đang diễn ra…thật sự là rất khó chịu. Tôi không thích nó tí nào. Tôi không nghĩ là chúng tôi sẽ quay lại.

Nó rất lạ lùng và không phải cái tôi đã mong đợi. Nhà trị liệu đi đi lại lại để nói chuyện với tất cả chúng tôi. Ông ấy còn yêu cầu một số người trong chúng tôi đi lại! Đó không phải điều bạn trông chờ. Tôi đã nghĩ ông hoặc bà ấy phải khá im lặng và làm cho chúng tôi lần lượt nói chuyện với nhau. Không phải đi lại lòng vòng, ngắt lời và những chuyện khác nữa… Việc biết rằng có những người ngồi quan sát sau tấm kính cũng tạo cảm giác mất bình tĩnh. Tuy nhiên bạn không thể nhìn thấy họ và tôi đã dần bắt đầu quên đi sự có mặt của họ, đặc biệt khi chúng tôi đang giải quyết những vấn đề khó khăn trong buổi trị liệu.

Chương này xem xét hai phương pháp trị liệu hệ thống nổi bật lên từ hai góc nhìn về lí thuyết rất khác nhau. Những phương pháp trị liệu khác được mô tả trong các chương tiếp theo khi thích hợp.

Trị liệu cấu trúc gia đình

Năm 1974, Salvador Minuchin là người đầu tiên phát triển trường phái cấu trúc về trị liệu gia đình. Tiền đề cơ bản làm nền tảng cho cách tiếp cận này là quan niệm cho rằng: gia đình phát triển cấu trúc nhằm thực hiện các vai trò. Các cấu trúc bao gồm những nguyên tắc trong gia đình nhằm điều khiển phương thức mọi người liên hệ với nhau trong gia đình. Ví dụ như người cha sẽ có quan hệ theo những cách khác nhau, với những người khác nhau trong những thời điểm khác nhau: người chồng, người cha, người chấp hành kỉ luật, người bạn v.v... Những qui tắc vận hành các mối quan hệ này rất đa dạng. Tuy nhiên, từng mối quan hệ này có thể được thực hiện theo những nguyên tắc mang tính công khai hoặc bí mật.

Minuchin cũng đã làm rõ một chuỗi các yếu tố phối hợp quyết định tổ chức của gia đình và phong cách tương tác. Những tiểu hệ thống là những đơn vị của gia đình trong gia đình trong đó mọi người chia sẻ một yếu tố chung như thế hệ, giới tính, hứng thú… Một cá nhân có thể là thành viên của một vài tiểu hệ thống. Giữa các tiểu hệ thống và giữa gia đình và thế giới bên ngoài tồn tại những ranh giới. Theo Minuchin, những ranh giới rõ ràng cần thiết để cho phép các tiểu hệ thống thực thi các vai trò riêng biệt của mình và phát triển quyền tự trị cũng như ý thức về sở hữu. Khi những ranh giới này được xây dựng sai lệch trong gia đình thì sẽ nảy sinh các vấn đề. Trong trường hợp ranh giới linh hoạt, trao đổi thông tin dễ dàng giữa các tiểu hệ thống thì các thành viên trong gia đình cực kì gắn bó, thân mật. Tuy nhiên   họ có thể trở nên quá gắn bó và điều này dẫn đến một tình trạng vướng víu, từng thành viên riêng biệt không có được trạng thái tự chủ hay độc lập. Ngược lại, những ranh giới quá cứng nhắc sẽ cản trở trao đổi thông tin giữa các tiểu hệ thống tạo ra sự chia cắt, tách rời cảm xúc giữa các thành viên.

Những tiểu hệ thống được tổ chức theo thứ bậc. Tiểu hệ thống cha mẹ thường được công nhận là bậc trên so với những tiểu nhóm khác như tiểu nhóm anh chị em, và được coi là có chức năng điều hành. Nó đưa ra những quyết định quan trọng của gia đình. Cũng có thể có hiện tượng đổ vỡ hoặc thành lập những tiểu hệ thống tạm thời, dưới dạng liên minh. Trong trường hợp này, thành viên của những tiểu hệ thống khác nhau hợp tác với nhau, thường là chỉ trên một nền tảng ngắn hạn. Cha và con trai có thể phối hợp thành một lực lượng đối ngược với những uy lực của mẹ v.v...Người ta cho rằng những liên minh này, đặc biệt là khi chúng kéo dài, dễ làm đổ vỡ cấu trúc thứ bậc trong gia đình và là chỉ báo của rối loạn vận hành.

Minuchin cho rằng những đặc điểm chính của gia đình đang vận hành tốt gồm: có một ranh giới rõ ràng, phân thứ bậc hợp lí và các liên minh đủ linh hoạt để điều chỉnh, thay đổi và khuyến khích, động viên các thành viên của chúng. Gia đình đang bị rối nhiễu trong vận hành có những đặc điểm ngược lại. Theo Minuchin, khi một cá nhân thể hiện những vấn đề cần đến trị liệu, thì những vấn đề đó là đại diện cho vấn đề của cả hệ thống. Nhóm của Minuchin đã liên kết những chẩn đoán riêng biệt với những dạng đặc biệt của động thái gia đình (family dynamics). Ví dụ như Minuchin và các cộng sự của ông (1978) đã xác định những đặc điểm chính của “gia đình chán ăn” là: lúng túng, che chở quá mức, cứng rắn và né tránh xung đột, kèm theo những xung đột ngầm giữa cha mẹ. Cũng theo Minuchin, những stress liên quan đến sự thúc đẩy trẻ tự lập trong kiểu gia đình như vậy làm tăng nguy cơ bộc lộ các mâu thuẫn giữa cha mẹ. Để tránh vấn đề này, ở trẻ phát triển những hành vi chán ăn nhằm ngăn chặn sự bất đồng, chia rẽ hoàn toàn gia đình. Những hành vi này có thể giúp gia đình đoàn kết xung quanh “bệnh nhân cụ thể” và đánh lạc hướng những chú ý đến mâu thuẫn cha mẹ.

Mục tiêu của phương pháp này là nhận diện vị trí của các rối loạn chức năng và thay đổi chúng: thiết lập một cấu trúc gia đình bình thường trong đó   tiểu hệ thống cha mẹ có quyền điều hành, những ranh giới giữa và trong các thế hệ rõ ràng và không có sự tồn tại của các liên minh kéo dài. Mỗi thành viên trong gia đình cần có một sự độc lập phù hợp theo lứa tuổi và vẫn cảm thấy mình là một phần của gia đình.

Phương pháp cấu trúc gia đình là theo thuyết hành vi, trực tiếp và năng động. Nhà trị liệu chủ động và linh hoạt trong các quá trình trị liệu. Họ có thể di chuyển, thay đổi vị trí của các thành viên gia đình nhằm phát triển hoặc phá vỡ các liên minh, can thiệp vào những quy định về trách nhiệm/ bổn phận cụ thể và thu xếp với những thành viên khác của gia đình. Trị liệu đối với gia đình bao gồm ba yếu tố:

Kích thích gia đình nhận thức về thực tế.

Cung cấp cho họ những khả năng để nhận biét được các vấn đề.

Một khi họ đã thử hành động theo cách mới để giải quyết vấn đề thì cần phát triển các mối quan hệ và cấu trúc mới có thể tự duy trì được.

Quá trình trị liệu bao gồm một loạt các giai đoạn:

Tham gia với gia đình: trong giai đoạn này, nhà trị liệu thâm nhập vào hệ thống, tham dự hoặc xây dựng những quan hệ bằng cách tự điều chỉnh phù hợp với văn hoá,tâm trạng, phong cách và ngôn ngữ của gia đình. Họ có thể tham gia một cách cơ học vào gia đình và dàn xếp với họ.

Đánh giá cấu trúc gia đình: ở giai đoạn này, nhà trị liệu kiểm tra các ranh giới, cấu trúc thứ bậc và liên minh. Đây có thể là một quá trình rất năng động. Sự tương tác giữa các cá nhân hoặc các tiểu hệ thống được quan sát thông qua trò chơi đóng vai. Nhà trị liệu có thể tạo ra những điều kiện giúp cho tương tác này trở nên thật. Ví dụ như Minuchin và cộng sự (1978) thường xuyên tiến hành những buổi trị liệu với những gia đình có trẻ chán ăn vào giờ bữa trưa để lúc này gia đình có thể được mời ăn chung. Những buổi trị liệu này có thể chỉ ra, ví dụ như sự bất lực của cha mẹ trong việc cùng hợp tác nhằm khuyến khích trẻ ăn hoặc những sự khác thường của liên minh giữa cha hoặc mẹ với trẻ. Điều này có thể dẫn tới thảo luận trong gia đình về nguyên nhân của các ứng xử khác nhau.

Làm mất cân bằng hệ thống: trong giai đoạn này, nhà trị liệu làm mất cân bằng những mẫu hành vi sai lệch đang tồn tại một cách thận trọng, có suy nghĩ tính toán nhằm đặt gia đình vào một tình trạng mất cân xứng. Quá trình này về cơ bản là trực tiếp và nhà trị liệu có thể phải tự xếp mình vào những tiểu hệ thống và liên minh khác nhau. Một ví dụ về quá trình này là trường hợp một phụ nữ trầm cảm, một người rất bi quan và tuyệt vọng khi buổi trị liệu bắt đầu, nhưng tâm trạng của bà đã khá lên khi bà giải toả được những cảm giác khó chịu về chồng bà và gia đình chồng, những người luôn chỉ trích và đòi hỏi ở bà. Thay vì giữ thái độ trung gian như hầu hết những ca trị liệu cá nhân, nhà trị liệu đã bắt đầu đứng về phía chồng bà, thông cảm với những vấn đề mà ông ta gặp phải là nhằm giúp cho tất cả mọi người trong nhà hạnh phúc. Tuy nhiên nhà trị liệu cũng đề nghị rằng hai người nên ngồi xuống và cố gắng đặt ra giới hạn cho những can thiệp của gia đình chồng đến mối quan hệ giữa hai người.

Cấu trúc lại hoạt động: một khi hệ thống không còn cân bằng, mọi cố gắng, nỗlực tiếp theo là tập trung xây dựng lại một cấu trúc gia đình bình thường. Quá trình này có thể bao gồm hàng loạt chiến lược:

Hiện thực hoá những mẫu hình hành vi hữu dụng trong gia đình: Quá trình này bao gồm việc phát triển các mẫu hành vi phù hợp thông qua những chiến lược như trò chơi đóng vai, thực tập có hướng dẫn và thao tác, vận động cơ thể thích hợp của những cá nhân trong tiểu hệ thống tương thích (ví dụ: bố và mẹ ngồi cạnh nhau và phối hợp tương tác với thành viên của các hệ thống khác).

Tăng stress: chiến lược này bao gồm việc ngăn chặn những mẫu hành vi gần đây không phù hợp trong gia đình và phát triển xung đột nhằm khuyến khích các liên minh mới giữa các tiểu hệ thống tương thích.

Người ta cho rằng bất cứ sự thay đổi nào cũng có tác dụng củng cố và rằng gia đình sẽ tiếp tục phát triển mà không cần những can thiệp sâu hơn. Tuy nhiên trị liệu có thể tiếp tục với tuần/1lần trong vài tháng. Một ưu điểm của cách tiếp cận này là nó thể hiện mô hình trị liệu rõ ràng. Mục tiêu và mục đích trị liệu xác định rõ ngay từ đầu. Qúa trình thay đổi và các chiến lược để đạt được những mục tiêu được phác hoạ rất cụ thể. Tuy nhiên sự đơn giản của nó cũng có thể là một nhược điểm, và nhiều nhà trị liệu mới cố gắng cấu trúc lại gia đình trước khi nắm được đầy đủ những qui tắc của gia đình đó. áp dụng quá cứng nhắc sơ đồ về chức năng gia đình có thể đưa đến hậu quả: nhà trị liệu áp đặt các giải pháp lên gia đình và những giải pháp đó có thể hoàn toàn sai lầm.

Phương pháp trị liệu chiến lược gia đình

Walzalawick và các cộng sự (1974) là một trong những người khởi đầu mô hình chiến lược cho trị liệu gia đình. Mô hình này cũng tập trung vào những sự tương tác giữa các thành viên trong gia đình. Người ta cho rằng các gia đình có xu hướng tự tổ chức theo những chuỗi tương tác lặp lại. Các vấn đề chủ yếu xuất hiện theo sau một sự thích ứng kém hoặc không thành công ở những thời điểm khủng hoảng trong chu trình cuộc sống gia đình.

Họ cho rằng khi gia đình đối mặt với một vấn đề, các thành viên của nó tương tác với nhau theo những phương thức lặp lại và áp dụng những chiến lược đã từng được sử dụng để giải quyết vấn đề. Nếu cách thức đó đem lại thành công thì vấn đề sẽ được tháo gỡ. Nhưng khi chiến lược thất bại, chỉ một số gia đình sẽ chấp nhận một số cách tiếp cận mới để cố gắng giải quyết vấn đề. Một số gia đình khác có thể tiếp tục sử dụng những chiến lược không hiệu quả cũ để cố gắng đạt được sự thay đổi. Trong trường hợp này, những nỗ lực nhằm giải quyết vấn đề có thể tự thân trở thành vấn đề: có thể nghiêm trọng hơn cả những vấn đề ban đầu. Việc một người đàn ông phản ứng lại sự thiếu gắn bó của vợ mình bằng sự thất vọng và giận dữ là một ví dụ cho quá trình này. Trong cơn giận dữ, anh ta cố gắng thuyết phục vợ phải gắn bó, nhiệt tình hơn trong quan hệ của họ. Tuy nhiên, đáp lại sự giận dữ của anh ta, cô ấy ngày càng trở nên thu mình, né tránh và sự việc cứ tiếp diễn như thế. ở đây, cơn giận dữ mà người chồng sử dụng như một cố gắng làm thay đổi vấn đề ban đầu đã trở thành một phần vấn đề, chứ không phải một giải pháp- người phụ nữ đã trở nên khép kín hơn. Cần phải lưu ý rằng thực tế cả hai cách phản ứng lặp lại (sự giận dữ của chồng và khép kín của vợ) chứ không phải chỉ là cơn giận dữ của anh ta làm trầm trọng thêm vấn đề. Cũng cần phải nói thêm rằng trong những trường hợp như thế này, liệu pháp tâm lí cá nhân truyền thống thường tập trung vào sự giận dữ của người chồng.

Mục tiêu của trị liệu là nhận diện được những nỗ lực lặp lại và mang tính phá huỷ trong việc giải quyết vấn đề. Hạn chế xu hướng tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề và qui nó cho một cá nhân, bởi lẽ xu hướng này chỉ làm trầm trọng thêm vấn đề hơn là giải quyết chúng. Trường phái chiến lược nhấn mạnh tầm quan trọng của cả giao tiếp bằng lời và không lời giữa các thành viên trong gia đình. Tất cả các hành vi đều được cho là sự thể hiện của một dạng của giao tiếp nào đó. Chẳng có điều gì là không có tính giao tiếp: không hoạt động cũng cung cấp thông tin như hoạt động.

Mục đích của phương pháp chiến lược là nhằm phá vỡ những chu trình hành vi  duy trì vấn đề và nhằm đưa ra những điều kiện cho mẫu hành vi phù hợp hơn. Quá trình trị liệu diễn ra theo một số giai đoạn riêng biệt:

Thăm dò và nhận diện cụ thể các khó khăn cần giải quyết.

Phát triển một kế hoạch chiến lược để phá vỡ chuỗi tương tác duy trì vấn đề.

Triển khai những can thiệp chiến lược- thường bao gồm cả các bài tập ở nhà xen kẽ các buổi trị liệu. Mục đích chính của nó là phá vỡ chuỗi vấn đề.

Phản hồi về kết quả của can thiệp.

Đánh giá lại kế hoạch trị liệu, bao gồm việc xem xét lại bài tập và những can thiệp khác đã sử dụng.

Phong cách của nhà trị liệu cũng là một khoảng cách về cảm xúc giữa nhà trị liệu và gia đình. Để tránh đối đầu, họ cần phải chấp nhận ở vị trí thấp hơn là vị trí của một chuyên gia. Họ không được khăng khăng rằng cả gia đình tham gia vào buổi trị liệu: Họ sẽ làm việc với bất kì những người nào tham dự. Phương pháp trị liệu tập trung vào hai chiến lược thay đổi chính: tái cấu trúc tích cực và can thiệp nghịch thường.

Tái điều chỉnh cấu trúc: bao gồm việc diễn giải tích cực hành vi gây ra vấn đề. Qúa trình này không khó như vẫn tưởng bởi vì theo những nhà trị liệu chiến lược, những hành vi này là sai lầm nhưng chúng là những cố gắng rất chân thành nhằm mục đích giải quyết vấn đề. Cũng theo cách này, người ta có thể nói với một cặp vợ chồng có tính cách trái ngược nhau rằng sự tranh cãi của họ cũng là nó thể hiện họ đều nỗ lực để làm quan hệ trở nên tốt hơn. Mục đích của tái cấu trúc  là giúp gia đình nhận thức được vấn đề đang tồn tại và khuyến khích họ xác định lại, tìm ra ý nghĩa mới cho nó. Sau khi đã xác định lại vấn đề, cả gia đình không thể áp dụng những giải pháp như trước đây nữa. Và vì vậy, những giải pháp mới và những mô hình tương tác mới sẽ trở nên khả thi.

Can thiệp nghịch thường: bao gồm những nhiệm vụ được yêu cầu trong trị liệu mà có vẻ trái ngược hoặc đối lập với suy nghĩ thông thường. Ví dụ, một cặp vợ chồng cãi nhau có thể được yêu cầu tiếp tục cãi nhau- tất nhiên có thể cần phải giải thích thêm rằng “cãi nhau chứng tỏ các vị còn gắn kết với nhau”.  Khi sử dụng can thiệp nghịch thường, nhà trị liệu phải tạo ra sự kết nối mang tính trị liệu bằng cách giải thích tại sao điều đó (cãi nhau) không xảy ra như theo lời khuyên bởi lẽ: người ta mong muốn một kết quả ngược lại. Sự nghịch thường là nhằm để đem lại cho vấn đề một ý nghĩa mới và những người liên quan sẽ buộc phải quyết định thay đổi hay hay không thay đổi-  bản thân việc này cũng đã là một sự thay đổi trong hệ thống. Người ta đã xác định ra nhiều chiến lược nghịch thường. Ví dụ trên được biết đến như đơn thuốc triệu chứng (symptom prescription). Một kĩ thuật tương tự, được gọi là giả định. Đó là việc giả định rằng trong gia đình đang có một vấn đề cụ thể nào đó và các thành viên gia đình thể hiện lại những hành vi thông thường của họ với ‘triệu chứng’ đang tồn tại đó. Điều này có ý nghĩa phá vỡ những tương tác bình thường trong gia đình và làm cho những sự thay đổi hành vi trở nên thuận tiện hơn. Cách tiếp cận này có rất nhiều điểm mạnh và các tác giả của cách tiếp cận này đã đạt được những thành công đáng kể (Watzlawick và cs, 1974). Tuy nhiên, vấn đề đạo đức trong phương pháp này bị tranh cãi rất nhiều bởi vì sức mạnh ở nhà trị liệu và phương pháp không rõ đối với thân chủ. Hộp 4.1 minh hoạ cả hai cách tiếp cận cấu trúc và chiến lược.