Giải thích về trị liệu sinh học hành vi dị thường

Những giải thích và trị liệu sinh học các rối loạn tâm thần dựa trên cơ sở rằng hành vi và cảm xúc được điều hành bởi các hệ thống của não. Những hệ thống này cho phép chúng ta tiếp nhận thông tin, tích hợp thông tin với trí nhớ và các yếu tố nổi bật khác để rồi có những đáp ứng về hành vi và cảm xúc. Một khi các hệ thống này bị rối loạn, các quá trình tâm lí như tri giác, cảm xúc hoặc hành vi cũng sẽ trở nên không phù hợp. Sự rối loạn như vậy có thể do những tổn thương cấu trúc não hoặc rối loạn các hợp chất  hoá học như các chất dẫn truyền thần kinh chịu trách nhiệm hoạt hoá các vùng khác nhau của não. Hết chương, bạn phải nắm được:

Cơ sở giải phẫu thần kinh liên quan đến các rối loạn sức khỏe tâm thần.

Các hệ thống dẫn truyền thần kinh và những chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc.

Trị liệu thuốc được dùng để thay đổi mức độ các chất dẫn truyền thần kinh và cảm xúc, hành vi.

Hai dạng can thiệp vật lí được sử dụng để điều trị những vấn đề sức khỏe tâm thần: sốc điện và phẫu thuật tâm thần.

Giải phẫu hành vi não

Não là một tổ hợp phức tạp của các tế bào thần kinh. Nó được chia thành 4 khu vực giải phẫu: não sau, não giữa, não trước và tiểu não.

Não sau, não giữa và não trước.

Não sau chứa những phần não cần thiết cho các chức năng sống: thân não kiểm soát chức năng hô hấp, huyết áp và nhịp tim, thể lưới kiểm soát trạng thái thức ngủ, cầu não và tiểu não điều chỉnh cơ và tư thế.

Phía trên những tổ chức đó là não giữa. Trong não giữa có một phần của thể lưới và 2 trung tâm cảm giác và vận động. Não giữa có nhiệm vụ chỉ huy các phản xạ tích hợp và đáp ứng tự động bao gồm các hệ thống thính giác và thị giác tham gia vào các vận động cơ bắp.

Trong não trước có rất nhiều tổ chức quan trọng ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc: • Đồi não (thalamus): là cầu nối các chức năng cơ bản của não sau và não giữa với các trung khu xử lí nằm ở vỏ não. Thalamus cũng có nhiệm vụ điều khiển chú ý và tham gia vào các chức năng  của trí nhớ. Ngoài ra nó cùng với hệ viền trong việc thể hiện cảm xúc.

Dưới đồi (hypothalamus): điều tiết sự ngon miệng, kích thích tình dục và khát. Vùng này cũng tham gia vào chức năng kiểm soát cảm xúc.

Hệ viền (limbic system): đó là một loạt các cấu trúc đóng vai trò kết nối các vùng khác nhau của não  như vòng papez: hồi cá ngựa - tam giác não (fonix) - các thể vú - đồi não (thalamus) - vỏ khuy não- đồi não. Vòng nối cá ngựa - tam giác não - các thể vú cũng tham gia vào trí nhớ. Hồi cá ngựa là  một trong những vị trí tương tác giữa hệ thông tri giác với hệ thống trí nhớ. Phần xa hơn một chút là hạnh nhân - cầu nối của các thông tin giác quan  với những hành vi tương ứng, cụ thể là những đáp ứng sợ hãi hoặc tức giận. Nó còn được gọi là “computer cảm xúc” bởi vai trò của nó trong việc điều phối quá trình đánh giá mức độ giá trị của thông tin giác quan (ví dụ đe doạ) và sau đó kiểm soát nhứng đáp ứng hành vi và tự chủ sau đó.

Đại não

Nằm trên 3 cấu trúc đó chính là đại não. Đây là phần của não mà chúng ta đã quá quen thuộc. Nó bao gồm một số cấu trúc sau:

Nhân nền: đây là một mảng dày đặc các thân nơ ron. Nó bao gồm thể vân -phần chịu trách nhiệm điều khiển khối vận động phức tạp.

Vỏ: đó là lớp gấp ngoài của chất xám được tạo thành từ các thân tế bào và những mối nối xi nap của chúng. Đây là một trong những trung tâm có tổ chức cao nhất của não. Hầu hết các khu vực của vỏ não đều tham gia với các mức độ khác nhau vào việc điều   hoà các hành vi phức tạp mặc dù có những trung tâm kiểm soát chức năng ở não. Đại não được chia làm 2 nửa chức năng, nối với nhau bởi thể chai và vô số các sợi nối thần kinh ở phần nền. Não cũng còn được chia làm 4 thuỳ: thuỳ trán, thuỳ thái dương, thuỳ chẩm và thuỳ đỉnh. Do các thuỳ này đều tham gia vào nguyên nhân của rất nhiều các rối loạn thần kinh và tâm thần nên chức năng của từng thuỳ được bàn đến một cách chi tiết hơn.

Thuỳ trán

Thuỳ trán chiếm khoảng 1/3 khối lượng não. Vỏ thuỳ trán có chức năng điều hành, phối hợp một loạt các quá trình phức tạp bao gồm: ngôn ngữ, điều hoà vận đồng và lập chương trình hành vi. Mất chức năng điều hành, ví dụ do bị tổn thương, kéo theo một loạt các hậu quả như: giảm quan tâm, lo lắng về tương lai, xung động, kém sáng kiến, giảm trí nhớ hiện thời, mất khả năng tư duy trừu tượng, không có khả năng lập và thực hiện kế hoạch hành động cũng như suy tính về kết quả hành động. Cá nhân bị tổn thương thuỳ trán trở nên kém linh hoạt và cứng nhắc. Họ rất khó chuyển từ hướng suy nghĩ hoặc nhiệm vụ này sang hướng khác, thay đổi từ thói quen hoặc hành vi này sang thói quen hoặc hành vi khác. Những rối loạn như vậy có thể kéo theo hiện tượng lặp đi lặp lại, khi một hành vi cụ thể nào đó vẫn cứ được tiếp tục mặc dù đã có hướng dẫn thay đổi. Thuỳ trán cũng được coi là ảnh hưởng đến tầng bậc động cơ. Tổn thương thuỳ trán có thể gây ra những trạng thái như suy nhược/kiệt sức (adynamia), thể hiện ở suy giảm ngôn ngữ hoặc các hành vi bên ngoài. Vùng trước trán nối với hệ viền thông qua đồi thị và hệ thống vận động trong vỏ não. Cầu nối giữa vỏ trước trán và hệ viền được hoạt hoá trong quá trình thưởng, khuyến khích hành vi.

Thuỳ thái dương

Mặc dù các chức năng đã được phân bố song vẫn có những trung khu rõ rệt trong thuỳ thái dương. Các trung khu này nằm ở những vị trí khác nhau tuỳ thuộc vào tay thuận.

Ở người  thuận tay phải, trung khu ngôn ngữ chính nằm ở bán cầu não phải còn trung khu xử lí không gian - thị giác nằm ở bán cầu não trái. Đối với người thuận tay trái, sự định khu không rõ rệt bằng. Thuỳ thái dương cũng là nơi có quan hệ mật thiết với hệ thống giác quan ngửi và nghe. Nó cũng còn có chức năng tích hợp những thông tin thị giác với các giác quan khác để tạo thành các đơn vị có nghĩa. Tổn thương ở thuỳ thái dương, ví dụ như hậu quả của động kinh thái dương, có thể gây ra tri giác nhầm hoặc ảo giác thị giác. Cũng có những thông báo về ảo khứu nhưng ít hơn. Do chức năng đa dạng của thuỳ thái dương, tri giác nhầm hoặc ảo giác có thể kèm theo những cảm xúc khá bền vững, cụ thể là sợ hãi (Hermann & Chabiria, 1980). Thuỳ thái dương có vai trò quan trọng trong trí nhớ và những hệ thống lưu giữ.

Mỗi nơ ron có sợi trục và các nhánh của nó. Cuối mỗi nhánh chính là tận cùng trước xi náp. Tận cùng trước xi náp này nằm kề với tận cùng sau xi náp của nơ ron khác. Khu vực giữa 2 tận cùng đó được gọi là khe xi náp. Các chất dẫn truyền thần kinh được chứa trong những túi nhỏ được gọi là túi xi nap. Dưới tác động của kích thích điện, các chất chứa trong túi xi nap được giải phóng  vào khe xi nap. Sau đó các chất dẫn truyền thần kinh được những tế bào đặc biệt - các thụ cảm thể nằm ở vùng sau xi nap hấp thu. Khi đó nơ ron tiếp theo sẽ được hoạt hoá. Trong trường hợp tất cả các chất dẫn truyền thần kinh không được các thụ cảm thể sau xi nap hấp thu, hoạt hoá có thể bị ức chế hoặc các chất này lại bị tái hấp thu trở lại túi hoặc làm giảm hoạt hoá của các chất khác, ví dụ như monoamine oxidase đã được giải phóng vào khe xi nap.

Hoạt hoá nơ ron được trung gian bởi xung điện yếu đi theo sợi trục (axon) đến tận cùng thần kinh. Khi nơ ron trong trạng thái nghỉ, bên ngoài thành nơ ron có các i on Na còn bên trong là các i on K. Khi nơ ron được kích thích bởi thông tin từ vị trí thụ cảm thể đưa tới, i on Na sẽ di chuyển từ bên ngoài màng tế bào vào trong. Như vậy đã bắt đầu xuất hiện sóng điện hoá học truyền theo sợi trục và “hâm nóng” tế bào. Ngay khi đó, các i on K sẽ di chuyển từ bên trong ra ngoài nơ ron và trạng thái yên tĩnh ban đầu được lặp lại.

Các chất dẫn truyền thần kinh

Có một số chất dẫn truyền thần kinh tham gia vào nguyên nhân của hầu hết những rối loạn tâm thần thường gặp. Tác dụng của những chất này được trình bày trong bảng 3.1 và được bàn chi tiết trong các chương sau của sách.

Serotonin

Serotonin đựơc phát hiện lần đầu vào những năm 1950. Nó là một amino axit được tổng hợp từ L-Tryptophan. Serotonin được tìm thấy ở thể vân, não giữa, não trước, vỏ não, hồi cá ngựa, đồi thị và dưới đồi thị. Người ta cho rằng serotonin tham gia điều tiết cảm xúc. Nếu nó ở mức độ thấp có thể dẫn đến các trạng thái  trầm cảm và rối loạn ám ảnh - cưỡng bức.

Norepinephrine

Norepinephrine là chất dẫn truyền thần kinh thứ 2 tham gia vào trầm cảm và nhiều rối loạn lo âu khác. Nó có ở vùng dưới đồi, tiểu não và hồi cá ngựa. Norepinephrine thuộc về họ catecholamine.

Dopamine

Dopamine là một trong những chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu tham gia vào tâm thần phân liệt. Các nơ ron giải phóng dopamine được tìm thấy ở hệ não giữa, ở khu vực não được định danh là A10, nối với đồi thị, hồi cá ngựa, vỏ não trước và thể vân- đen. Hoạt hoá dopamine ở mức độ cao có liên quan đến tâm thần phân liệt.

GABA

Người ta đã biết được hiệu quả của các benzodiazepine trong việc trị liệu lo âu trước cả khi hiểu được phương thức tác động của chúng. Cho đến nay người ta nhận thấy chúng liên kết tác động với chất dẫn truyền thần kinh với tên gọi gamma-aminobutyric axit (GABA). GABA chứa đựng thông tin ức chế: khi thụ thể sau xi nap tiếp nhận nó thì nó sẽ ngăn ngừa không cho nơ ron hoạt hoá. Những nơi có chứa GABA gồm: thân não, tiểu não và hệ viền.

Hệ thần kinh thực vật

Mặc dù hầu hết các giải thích về những vấn đề sức khỏe tâm thần đều tập trung vào các chất dẫn truyền thần kinh và các quá trình thần kinh song một hệ thống khác- hệ thần kinh thực vật cũng tham gia vào một số trạng thái, cụ thể là tham gia vào stress hoặc lo âu. Hệ thần kinh thực vật nối kết hồi não với nhiều cơ quan của cơ thể, bao gồm tim, đường ruột và hệ cơ trơn. Nhiệm vụ của nó là kiểm soát hoạt động của những cơ quan này khi đáp ứng với những yêu cầu khác nhau, ví dụ tăng nhịp tim, nhịp thở và huyết áp trong lúc tập thể dục. Việc kiểm soát toàn diện hệ thần kinh thực vật là của đồi thị. Nó nhận những tín hiệu về tình trạng tạo máu và của hệ thần kinh thông báo trạng thái hoạt động của cơ thể, ví dụ nồng độ oxy và axit trong máu. Mặt khác nó cũng còn nhận tín hiệu của vỏ não và hệ viền liên quan đến những yếu tố hành vi và cảm xúc. Dựa trên những thông tin khác nhau, đồi thị sẽ tăng cường hoặc ngược lại hạn chế hoạt động của hệ thần kinh thực vật và những cơ quan mà hệ thần kinh này kiểm soát.

Quá trình thực vật

Hệ thần kinh thực vật được chia làm 2 hệ nhỏ: giao cảm và đối giao cảm. Chúng xuất phát từ hành não trong thân não và đi xuống tuỷ sống. ở những điểm khác nhau của tuỷ sống chúng nối với những dây thần kinh khác để đi đến cơ quan chúng chi phối như tim, động mạch, cơ xương và ruột. Hệ giao cảm có chức năng kích thích, hoạt hoá nó trong não và tuỷ sống được kiểm soát bởi norepinephrine. Nồng độ norepinephrine tăng cao dẫn đến tăng kích thích và hoạt động của cơ quan nó hướng đến. Hệ đối giao cảm thì ngược lại, làm giảm kích thích. Hoạt động của nó được kiểm soát bởi chất dẫn truyền thần kinh có tên gọi là acetylcholine. Hai hệ thống này vận hành đối lập nhau và tình trạng hoạt động của cơ thể ở một thời điểm bất kỳ đều liên quan đến sự ưu thế của một trong hai hệ thống này.

Đáp ứng nội tiết

Các chất dẫn truyền thần kinh có tác động rất nhanh song lại không duy trì được lâu. Để có thể đáp ứng được lâu với stress, một hệ thống khác được hoạt hoá bởi hệ thần kinh giao cảm… Hệ giao cảm tăng cường hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tuyến thượng thận. Tuyến này có nhiệm vụ bài tiết vào máu các hocmon bổ sung cho các chất dẫn truyền thần kinh norepinephrine và epinephrine. Các chất này được lưu hành đến cơ quan cần đến và tại đó, chúng được các thụ cảm thể hấp thu và duy trì hoạt động đã được các chất dẫn truyền thần kinh khởi đầu.

Khi xuất hiện cảm xúc hoặc stress, hệ thần kinh giao cảm sẽ chiếm ưu thế. Khi đó hoạt động của cơ thể dẫn đến nguy cơ có thể bị tổn thiệt. ở vào thời điểm này, đáp ứng đó được gọi là đối phó hoặc bỏ chạy (fight- flight response). Hoạt động hệ thần kinh giao cảm chiếm ưu thế nên tim đập nhanh hơn và mạnh hơn, máu được bơm mạnh đến các cơ và rút khỏi hệ thống ruột, cơ xương bị căng lên để chuẩn bị cho hành động. Cá nhân có thể run lên, tăng tốc độ hoặc sẵn sàng cho một hành động nào đó. Đáp ứng cổ xưa đó rõ ràng là có ưu thế khi nguyên nhân gây stress là cấp tính và đe doạ đến cuộc sống. Hoạt hoá mạn tính trong đáp ứng đối với stress trường diễn hoặc hoạt hoá trong thời gian ngắn nhưng vào thời điểm không thích hợp ví dụ như trong siêu thị hay xếp hàng chờ xe buýt thì lại là có vấn đề.

Trị liệu bằng thuốc

Việc hoạt hoá các hệ thống não phụ thuộc vào hoạt năng của từng nơ ron. Đến lượt mình, hoạt năng của từng nơ ron lại phụ thuộc vào chất dẫn truyền thần kinh mà thụ thể sau xi nap tiếp nhận. Nếu quá nhiều, hệ thống hoạt động quá mức, còn nếu quá ít thì ngược lại, hệ thống hoạt động dưới mức cần thiết. Mục đích của trị liệu bằng thuốc là duy trì các chất dẫn truyền thần kinh ở mức độ tương thích. Tác động của chúng diễn ra theo một trong hai cách:

Tăng khả năng của chất dẫn truyền thần kinh bằng cách ngăn ngừa tái hấp thu tại xi nap, ngăn ngừa phân huỷ trong khe xi nap hoặc thay thế một chất dẫn truyền thần kinh có nồng độ thấp bằng một dược chất tương ứng. Thuốc làm tăng hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh được gọi là chủ vận (agonists).

Giảm khả năng của chất dẫn truyền thần kinh bằng cách làm giảm nồng độ của chất dẫn truyền thần kinh hoặc thay thế chất dẫn truyền thần kinh hoạt động mạnh bằng dược chất   hoạt động yếu…Thuốc ức chế hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh được gọi là đối chủ vận (antagonist). Thuốc thường được dùng theo đường uống hoặc tiêm bắp và qua đó vào máu. Thuốc thâm nhập vào não thông qua các mao mạch. Các thuốc được sáng chế nhằm chi phối hoạt động não cũng không phải là dễ dàng. Não được bảo vệ bởi hàng rào máu - não để ngăn ngừa vi khuẩn và các chất lạ xâm nhập từ đường máu. ở những bộ phận khác của cơ thể, thuốc có thể dễ dàng đi tới mục tiêu bằng cách lọt qua những lỗ nhỏ ở thành mạch máu. Tuy nhiên, các mạch máu ở não không có những lỗ như vậy. Để tới đích, thuốc phải xâm nhập vào chính tế bào thành mạch. Cơ chế này có nghĩa là chỉ những  thuốc có kích thước phân tử nhỏ mới vượt qua được hàng rào, thậm chí chúng cũng chỉ thâm nhập được với lượng nhỏ hơn nhiều so với những bộ phận khác của cơ thể.