Điều trị tâm thần phân liệt

Thuốc chống tâm thần

Hầu hết những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt đều đã được dùng một loại thuốc nào đó mặc dù liều lượng có thể được giảm hoặc thậm chí được uống trong thời kì ổn định. Chlopromazin, haloperidol và clozapine là 3 loại thuốc được dùng nhiều nhất. Tác dụng lớn nhất của chúng là yên tĩnh. Chúng cũng còn có tác dụng trực tiếp đến ảo giác và hoang tưởng, mặc dù hiệu quả của chúng cũng rất khác nhau đối với các cá nhân khác nhau. Clopromazine và haloperidol được xem là chỉ có tác dụng đối với các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt: clozapine là một loại thuốc mới, có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng âm tính ngay cả khi các dạng khác không có hiệu quả. Các thuốc chống tâm thần có hiệu quả đối với người bị tâm thần phân liệt trong thời kì điều trị nội trú trung bình dưới 15 ngày, trong khi trước đây phải hàng tháng, hàng năm, hoặc suốt đời. Mặc dù thuốc chống tâm thần có thể là yếu tố bảo vệ quan trọng chống tái phát song tỉ lệ tái phát vẫn chiếm khoảng 40% trong 1 năm sau điều trị lần đầu và 15% trong những năm tiếp theo (Sarti & Cournos, 1990). Nhìn chung, chúng chỉ có tác dụng trì hoãn hơn là ngăn ngừa tái phát.

Việc sử dụng thuốc chống tâm thần không phải là không có vấn đề. Chúng có những tác dụng phụ khác nhau và thường dẫn đến việc những người dùng thuốc luôn tìm cách giảm liều hoặc bỏ thuốc. Ví dụ, tác dụng phụ của clopromazine bao gồm khô miệng và họng, buồn ngủ, rối loạn thị giác, tăng hoặc giảm cân, da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, táo bón và trầm cảm. Tuy nhiên vấn đề đáng kể nhất lại là các triệu chứng ngoại tháp. Những triệu chứng này bao gồm các triệu chứng parkinson, rối loạn vận động muộn. Khoảng 1/4 số người dùng neuroleptic kéo dài hoặc rất dài là có những triệu chứng này. Điều trị bằng clozapine thì không có nguy cơ bị các triệu chứng trên. Tuy nhiên những người dùng nó lại có nguy cơ bị bệnh bạch cầu hạt và dễ dẫn đến tổn thương đáng kể hệ thống miễn dịch.

Chưa đến 25% số người sống ở cộng đồng tuân thủ chế độ dùng thuốc (Douohue và cs, 2001). Điều này dường như không liên quan đến các biến số xã hội- dân số, mức độ nặng của rối loạn, hoặc thậm chí mở rộng ra cả những người có các hội chứng ngoại tháp. Ngược lại, việc tuân thủ kém lại có liên quan đến thái độ đối với thuốc, kì vọng vào hiệu quả của thuốc, sự ủng hộ xã hội và chất lượng liên kết điều trị (Douohue và cs. 2001). Nhớ kém cũng có thể góp phần vào tuân thủ kém.

Các chiến lược nhằm nâng cao tính tự giác chấp hành chế độ dùng thuốc bao gồm: giáo dục, phát triển chất lượng liên kết điều trị, trợ giúp cho những người trí nhớ kém. Thuốc tiêm tác dụng chậm cũng có thể có lợi. Một trong những chiến lược mới giáo dục người dân dùng thuốc đó là phỏng vấn động cơ (Miller và Rollnica, 2002). Cách tiếp cận trung hoà này không đặt ra những nỗ lực phải thuyết phục dùng thuốc. Ngược lại nó động viên thân chủ lựa chọn dùng hay không dùng thuốc sau khi đã thăm dò về giá cả và lợi ích dùng thuốc. Quá trình này tạo cho thân chủ khả năng kiểm soát ở mức độ nhất định, cải thiện liên kết trị liệu bởi nhà trị liệu không còn được xem như là người ra lệnh. Bên cạnh đó nó cũng còn tạo cơ hội xác định và điều chỉnh những những hiểu biết sai lầm về thuốc. Như vậy có thể nói nó có hiệu quả hơn trong việc động viên thân chủ hơn là ép buộc họ uống thuốc (Coffey, 1999)

Giảm thiểu liều: những dấu hiệu sớm

Những hậu quả về mặt tâm lí và cơ thể do việc dùng thuốc kéo dài đã thúc đẩy các nhà lâm sàng tìm kiếm những phương pháp mới để có thể giảm thiểu liều thuốc. Một cách tiếp cận là xác định “những dấu hiệu sớm” dựa trên cơ sở là có nhiều người tâm thần phân liệt và gia đình của họ có thể phát hiện được những thay đổi tình thế trong hành vi và cảm xúc trước khi tái phát . Herz & Welville (1980) cho   thấy 70% số người bị tâm thần phân liệt và 93% số gia đình của họ nhận biết được những thay đổi như vậy. Những thay đổi này thường xuất hiện theo một trật tự đều đặn và có thể dự đoán được. Sự tiến triển của nó thường diễn ra trong cùng một tháng, cá biệt có trường hợp kéo dài hàng năm, trước khi nó có những vấn đề nghiêm trọng hơn. Cách tiếp cận “những dấu hiệu sớm” cho rằng khi cá nhân cảm thấy thoải mái, có thể được giảm liều thậm chí có thể ngừng thuốc hoàn toàn. Khi họ nhận thấy có những thay đổi chỉ báo về nguy cơ tái phát, họ cần phải được trợ giúp (thường theo chương trình chăm sóc đã được định trước), và được dùng thuốc tăng liều kết hợp với / hoặc trị liệu tâm lí để ngăn ngừa tái phát (Birchwood và cs. 2000).

Cách tiếp cận này cũng có thể có hiệu quả. Ví dụ Gaebel và cs. (2002) đã so sánh kết quả ở 363 người bị tâm thần phân liệt được can thiệp theo “những dấu hiệu sớm” hoặc dùng thuốc kéo dài sau pha khởi phát hoặc các pha tái phát. Những người được can thiệp theo “những dấu hiệu sớm” dùng ít hơn nhóm kia trên 2 năm dùng thuốc. Mặc dù vậy có dựa theo các tiêu chí về tâm bệnh, thích ứng xã hội và trạng thái thoải mái chủ quan thì hiệu quả không có sự khác biệt.

ECT

Trước đây ECT là cách điều trị chủ công đối với tâm thần phân liệt và cũng có kết quả nhất định. Qua siêu phân tích, Tharyan (2002) đi đến kết luận rằng khoảng một nửa số người được điều trị ECT có sự cải thiện chức năng chung khi so sánh với những người dùng placebo. Tuy nhiên, hiệu quả không kéo dài. Hơn thế nữa ECT ít hiệu quả hơn các thuốc chống tâm thần. Kết hợp cả thuốc chống tâm thần với ECT cũng chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn và cũng chỉ với khoảng 1/5 đến 1/6 số thân chủ. Vì những lí do đó hiện nay người ta hạn chế dùng ECT đồng thời tăng cường trị liệu bằng thuốc và tâm lí -xã hội.

Các cách tiếp cận tâm lí

Các cách tiếp cận phân tích tâm lí

Một trong những dạng trị liệu tâm   lí - xã hội đầu tiên đối với tâm thần phân liệt là của Harry Stack Sullivan vào đầu thế kỉ 20. Sullivan (1953) cho rằng tâm thần phân liệt chính là những khó khăn trong cuộc sống ngày càng tăng lên do những vấn đề  trong các mối qun hệ cá nhân và xã hội. Cái gọi là “suy đồi nhân cách” chỉ là sự kéo dài của những  bất mãn cá nhân thuở nhỏ. Tiếp cận trị liệu của ông bao gồm thăm khám khảo sát tiền sử cá nhân và nguồn gốc hậu quả của những mẫu quan hệ lên nhân cách kém thích ứng, tư liệu về mối quan hệ với bác sĩ của họ trong đời sống hàng ngày. Những khó khăn nổi bật thường là: nghi ngờ người khác, tính hai chiều trong các quan hệ, lúc thì mong chờ, lúc lại khiếp sợ gặp gỡ với những người có quan hệ gần gũi. Việc giải quyết mâu thuẫn này có thể thông qua trị liệu tâm lí. Quá trình trị liệu nhằm cải thiện tình trạng loạn thần giúp người bệnh vững vàng, trưởng thành hơn. Sullivan cho rằng trị liệu tâm lí là rất quan trọng, đồng thời cổ vũ cho trị liệu tâm lí đối với người bệnh tâm thần phân liệt. Tuy nhiên tiếp cận của ông kém hiệu quả so với trị liệu hỗ trợ và đến nay, cách trị liệu của Sullivan hầu như không có ai sử dụng.

Can thiệp gia đình

Do nhận thức được rằng mức độ NEE cao sẽ góp phần thúc đẩy sự tái phát của tâm thần phân liệt nên đã có nhiều nghiên cứu tập trung   vào can thiệp gia đình nhằm giảm nhẹ NEE. Một trong những nghiên cứu sớm về lĩnh vực này là của Leff & Vauglin (1985). Các tác giả khảo sát ngẫu nhiên những người bị tâm thần phân liệt có ít nhất 35 giờ/ tuần phải tiếp xúc với những thành viên khác trong gia đình có NEE cao và đưa ra những biện pháp can thiệp hoặc theo điều kiện thông thường. Can thiệp bao gồm chương trình tâm lí- giáo dục tập trung vào những phương pháp làm giảm NEE trong nhà, sự hỗ trợ của gia đình và cơ hội cho trị liệu gia đình. Chương trình này đạt kết quả cao. 9 tháng sau trị liệu, chỉ có 8% trong số những người tham gia nhóm trị liệu bị tái phát so với 50% ở nhóm đối chứng. Sau 2 năm, tỉ lệ tái phát ở nhóm trị liệu là  40% còn ở nhóm chứng là 78%.

Falloon và cs. (1982) cũng có tiếp cận trị liệu tương tự. Chương trình can thiệp bao gồm giáo dục về vai trò của stress gia đình trong việc châm ngòi cho các pha tâm thần phân liệt và làm việc với gia đình để phát triển kĩ năng giải quyết những vấn đề gia đình. Kết quả của họ cũng rất ấn tượng. Sau 9 tháng, chỉ có 5% người bị tâm thần phân liệt trong những gia đình tham gia trị liệu bị tái phát, so với 44% theo cách trị liệu bằng cách thông thường. Sau 2 năm, tỉ lệ tái phát ở nhóm nghiên cứu là 16% còn ở nhóm đối chứng là 83%. Trên cơ sở này và những cứ liệu khác, Pharoah và cs. (2000) đi đến kết luận rằng sự can thiệp gia đình làm giảm nguy cơ tái phát xuống một nửa so với cách trị liệu bằng thuốc. Họ cũng lưu ý rằng can thiệp gia đình còn làm giảm tần số nhập viện, thời gian điều trị nội trú và cải thiện tinh thần tự giác uống thuốc.

Trị liệu hành vi nhận thức

Có hai dạng trị liệu hành vi nhận thức đang ngày càng được sử dụng nhiều đối với những người bị tâm thần phân liệt. Dạng thứ nhất là quản trị stress bao gồm làm việc với từng cá nhân để giúp họ đối phó với stress liên quan đến những trải nghiệm loạn thần. Dạng thứ hai được biết đến dưới tên gọi thay đổi niềm tin bao gồm những nỗ lực nhằm thay đổi niềm tin hoang tưởng của cá nhân.

Quản trị stress

Các cách tiếp cận quản trị stress bao gồm đánh giá chi tiết những vấn đề và những trải nghiệm của cá nhân, những yếu tố châm ngòi và hậu quả và những chiến lược mà họ có thể sử dụng để đối phó. Khi những vấn đề được xác định, nhà trị liệu và thân chủ làm việc cùng nhau để phát triển những chiến lược đối phó chuyên biệt để giúp thân chủ có thể đối phó một cách có hiệu quả hơn. Những chiến lược tiềm tàng bao gồm các kĩ thuật nhận thức dạng như làm sao nhãng ý nghĩ sai lầm hoặc nghi ngờ những ý nghĩa của nó, tăng hoặc giảm các hoạt động xã hội như là một cách để tách khỏi những ý nghĩ sai lầm hoặc khí sắc trầm và sử dụng các kĩ thuật thở hoặc thư giãn.

Trong một nghiên cứu kéo dài theo cách tiếp cận này, Tarrier và cs. (2000) đã khảo sát một cách ngẫu nhiên những người bị tâm thần phân liệt dùng thuốc hoặc kết hợp với quản trị stress hoặc tư vấn hỗ trợ. Can thiệp quản trị stress bao gồm 10 buổi trong 10 tuần và sau đó có 4 buổi củng cố sau 1 năm. Đến cuối đợt trị liệu thứ nhất, những người được can thiệp đã có sự cải thiện rất lớn so với những người ở nhóm tư vấn hỗ trợ. Trong khi đó những người ở nhóm chỉ dùng thuốc lại có chiều hướng xấu đi. 1/3 số người trong nhóm quản trị stress dã giảm được 50% những trải nghiệm loạn thần. Tỉ lệ này ở nhóm tư vấn hỗ trợ chỉ là 15%. 15% số người nhóm quản trị stress và 7% ở nhóm tư vấn hỗ trợ hết các triệu chứng dương tính. ở nhóm chỉ dùng thuốc, không có ai đạt được chỉ tiêu này. Sau một năm, vẫn có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Sau 2 năm, nhóm chỉ dùng thuốc đã có những vấn đề nghiêm trọng hơn so với những nhóm trị liệu tích cực còn giữa nhóm quản trị stress và tư vấn hỗ trợ không có sự khác biệt.

Thay đổi niềm tin

Thay đổi niềm tin bao gồm   sử dụng 2 dạng can thiệp nhận thức, dùng lời và thực hiện những hành vi dự kiến để đối phó với niềm tin hoang tưởng và/hoặc ảo giác. Phương thức dùng lời giúp cá nhân nhìn nhận hoang tưởng như là một trong những cái có thể. Không nên nói với thân chủ rằng niềm tin của họ là sai lầm, tuy nhiên có thể yêu cầu họ chú ý đến cách nhìn khác mà nhà trị liệu đưa ra. Những khả năng mới có thể được kiểm tra trong “thế giới hiện thực”. Một quá trình tương tự khác cũng được sử dụng để đối mặt với ảo giác bằng cách tập trung niềm tin của người bệnh vào sức mạnh của họ, xác định và quyết tâm. Làm thử hành vi dự kiến bằng cách đối mặt với các ý nghĩ một cách trực tiếp hơn bằng những hành vi cụ thể.

Do không tán thành với cách tiếp cận như vậy số nghiên cứu nhằm đánh giá sự can thiệp dạng này cũng không nhiều. Tuy nhiên Jones và cs. (2000) cũng đã có một siêu phân tích những kết quả của 4 nhóm thử nghiệm ngẫu nhiên và cho thấy có sự thuyên giảm cả về tần số và ảnh hưởng của ảo giác. Hơn thế nữa, khi mà sức thuyết phục của hoang tưởng đã bị giảm đi thì các rối loạn stress liên quan cũng giảm. Về tổng thể, trong số những người được dạy cách đối phó với hoang tưởng hoặc ảo giác thì tỉ lệ tái phát chỉ bằng một nửa so với người không được dạy.

Jones và cs. (2000) đã phân tích sâu 3 nghiên cứu về can thiệp chuyên biệt. Một trong số đó là nghiên cứu của Haddock và cs. (1998) so sánh tiếp cận nhận thức bằng cách nghi ngờ nội dung của ảo thanh với tiếp cận nhận thức bằng cách né tránh ảo giác. Cả 2 đều có hiệu quả trong một thời gian ngắn, giảm tần số ảo giác và hạn chế ảnh hưởng của nó đến đời sống thường ngày. Tuy nhiên những người được dạy cách nghi ngờ nội dung và bản chất của ảo giác cho biết họ tin tưởng vững chắc hơn so với nhóm né tránh rằng tiếng nói chính là những suy nghĩ của họ.

Drury và cs. (2000) cũng có một nghiên cứu can thiệp đa dạng. Sự can thiệp bao gồm cả trị liệu nhận thức cá nhân và trị liệu nhận thức nhóm. Những người tham dự được học cách đối phó với hoang tưởng và ảo giác. Bên cạnh đó họ còn tham gia vào một phần trong chương trình giáo dục tâm lí gia đình kéo dài 6 tháng và chương trình hoạt động nhóm luyện tập các kĩ năng cuộc sống. Kết quả của những can thiệp này được so sánh với những người tham gia vào các chương trình như thể thao, giải trí và các nhóm xã hội. Kết quả của các can thiệp trong thời gian ngắn và vừa là khá ấn tượng. Những người tham gia vào nhóm trị liệu hồi phục nhanh hơn. Sau 9 tháng, 56% ở nhóm đối chứng vẫn còn những vấn đề vừa và nặng, trong khi đó, tỉ lệ này ở nhóm can thiệp là 5%. Tuy nhiên sau 5 năm thì không còn sự khác biệt. Như vậy, để có được kết quả lâu dài có lẽ cần phải  có sự can thiệp củng cố.