Chấn thương sọ não tâm lý dị thường

Chấn thương sọ não kín xuất hiện khi đầu bị va chạm mạnh nhưng không có tổn thương hộp sọ hoặc vết thương não đặc biệt. Dạng chấn thương như vậy thường gây ra sự chấn động toàn bộ não trong hộp sọ và tổn thương lan toả. Khoảng một nửa số trường hợp chấn thương sọ não kín là do tai nạn giao thông. Nguyên nhân chiếm vị trí thứ 2 là ngã, đặc biệt là đối với người già và trẻ nhỏ. Do đánh nhau chiếm khoảng 20% số trường hợp, trong khi đó chấn thương do thể thao chỉ chiếm khoảng 3%. Lạm dụng rượu cũng làm tăng nguy cơ. Những người ở độ tuổi 15-20 cũng là nhóm có nguy cơ cao. Tại Anh hàng năm có khoảng 150/100.000 dân bị chấn thương sọ não phải nhập viện (Jennett, 1996).

Một chỉ số đơn giản để xác định mức độ nặng của chấn thương, đó là “thời gian thực hiện theo yêu cầu”, đó là khoảng thời gian sau chấn thương  cho đến khi cá nhân có đủ khả năng đáp ứng những yêu cầu đơn giản. Đối với chấn thương sọ não mức độ nhẹ, khoảng thời gian này là dưới 1 giờ, đối với chấn thương mức độ vừa, khoảng từ 1 giờ đến 13 ngày còn đối với mức độ nặng là 14 ngày hoặc hơn. Khoảng 30%-50% trường hợp tử vong do chấn thương sọ não nặng. Khoảng 10% số trường hợp trạng thái “thực vật” kéo dài đến 3 tháng sau chấn thương; 4% kéo dài đến 6 tháng và 2-3% kéo dài đến 1 năm.

Đối với những người sống sót và hồi phục ý thức, sự hồi phục diễn ra theo cách thức khá điển hình. ở giai đoạn đầu tiên là sự lú lẫn cấp tính và rối loạn định hướng. Trong giai đoạn này họ không có khả năng nhớ: mất nhớ sau chấn thương. Giai đoạn mất nhớ này càng kéo dài bao nhiêu thì kết thúc càng xấu bấy nhiêu. Tuy vậy giai đoạn mất nhớ sau chấn thương kéo dài cũng không nhất thiết đồng nghĩa với tiên lượng phục hồi kém. Ví dụ, Jennett và cs. (1981) thông báo có đến 7% số người mất nhớ sau chấn thương kéo dài từ 1 đến 2 tuần có kết thúc tốt.

Sau giai đoạn mất nhớ sau chấn thương sọ não mức độ vừa và nặng đều xuất hiện những vấn đề về cơ thể, nhận thức và hành vi. Hầu hết những vấn đề về cơ thể đều có thể được giải quyết  mặc dù có thể một số triệu chứng vẫn còn tiếp tục như chứng căng cơ, khó nuốt và rối loạn thăng bằng. Có khoảng 5% số người bị chấn thương sọ não kín mức độ vừa và nặng có cơn động kinh: có thể so sánh với vết thương thấu sọ, tỷ lệ này là từ 35-50%. Sau 5 năm, nguy cơ bị động kinh vẫn cao hơn so với bình thường.

Những thiếu sót về nhận thức và hành vi- thần kinh hầu hết đều là những di chứng thường gặp ở chấn thương sọ não kín. Tổn thương não lan toả gây ra những rối loạn nhận thức đặc trưng, bao gồm giảm tốc độ nhận thức, giảm chú ý cộng với rối loạn trí nhớ, các chức năng ngôn ngữ phức tạp và “chức năng thức tỉnh” (Levin, 1993). Muộn hơn chút nữa là những vấn đề   về trí nhớ hiện tại, giải quyết vấn đề, thể hiện khả năng kiểm soát và tổ chức. Những phục hồi cơ bản diễn ra trong 6 tháng đầu sau chấn thương, mặc dù sự phục hồi vẫn có thể tiếp tục sau 1 năm nữa nhưng chậm. Trong vòng tháng đầu, hầu hết số nạn nhân bị chấn thương mức độ vừa và nặng đều có những rối loạn đáng kể về nhận thức. Trong 6 tháng đầu sau chấn thương, khoảng 8% những người bị tổn thương mức độ vừa và 16% những người ở mức độ nặng phải vào viện điều trị vì những rối loạn nhận thức. Tỷ lệ tương tự sau 1 năm là 0% và 10%. Chỉ có 1/4 số người bị chấn thương sọ não nặng là còn khả năng trở lại công việc cũ (Sherer và cs. 2000).

Những triệu chứng hành vi- thần kinh ở những người bị chấn thương sọ não mức độ nặng gồm: tăng tính kích thích, đau đầu, lo âu, khó tập trung, mệt mỏi, bồn chồn và trầm cảm (Satz và cs. 1998). Những triệu chứng này thường gặp nhiều hơn so với những triệu chứng cơ thể hoặc các thiếu hụt nhận thức khác và có thể ảnh hưởng lâu dài đến kết thúc bệnh. Một trong những đặc điểm quan trọng của sự phục hồi muộn sau chấn thương sọ não là giảm sút khả năng tự ý thức. Có lẽ vì vậy mà người thân của những người bị chấn thương sọ não kéo dài  thường dễ nhận thấy thay đổi tâm lí của nạn nhân hơn là chính nạn nhân. Những vấn đề mà người thân của nạn nhân thường thông báo gồm: chậm chạp, tăng kích thích, mệt mỏi, trầm cảm, nhanh chuyển cực cảm xúc và lo âu (Brooks và cs. 1986). Hậu quả xa của chấn thương sọ não kín dai dẳng và làm tăng nguy cơ li hôn, thất nghiệp, suy giảm kinh tế và lạm dụng chất. Có lẽ cũng không có gì ngạc nhiên khi tỉ lệ trầm cảm và tự sát ở những người chấn thương sọ não cao hơn bình thường (Teasdale & Eng berg, 2001).

Phục hồi nhận thức sau chấn thương sọ não

Đối với những trường hợp chấn thương sọ não vừa và nặng, việc phục hồi bao gồm một số tiếp cận trị liệu do chuyên gia sức khoẻ chuyên ngành khác nhau đưa ra. Trị liệu y học bao gồm kiểm soát đau đối với đau đầu, trị liệu hoá dược đối với động kinh và phẫu thuật đối với não nước. Trị liệu vật lí nhằm tăng cường sức mạnh và sự linh hoạt của các cơ, trị liệu nghề nghiệp trang bị, hình thành những khả năng cần thiết cho sự chăm sóc bản thân hoặc cá nhân có thể trở lại một số nghề nhất định. Nhà trị liệu ngôn ngữ có thể  làm việc với cá nhân để cải thiện sự hiểu biết cũng như phát âm. Từ hướng tâm lí, can thiệp chủ yếu tập trung vào những hậu quả về hành vi và nhận thức của chấn thương. Phần còn lại của chương sẽ tập trung vào một số kĩ thuật được dùng nhằm cải thiện chức năng nhận thức hoặc giúp đỡ cá nhân đối phó với những thiếu sót nhận thức kéo dài.

Đối phó với những vấn đề về trí nhớ

Có một số kĩ thuật chung  nhằm cải thiện trí nhớ như luyện tập nhớ, kết hợp hình và từ để cải thiện sự tái hiện v.v… Các kĩ thuật chuyên biệt cũng được phát triển để dành cho những người bị chấn thương sọ não. Những kĩ thuật này thường có các bài tập học tập rất chuyên biệt. Ví dụ, Wilson (1989) đã sử dụng phương pháp xem trước, câu hỏi, đọc và test (PQRST) nhằm cải thiện sự mã hoá cũng như tái hiện danh mục từ. Phương pháp này được thực hiện bằng cách người tham gia xem xét các bài tập, suy nghĩ về những yêu cầu của bài sau đó đọc qua một vài lần danh mục các từ, đầu tiên là đọc to sau đó là đọc thầm, cuối cùng mới làm test. Người ta cho rằng quá trình nhận thức bổ sung trong phương pháp này sẽ tăng cường sự học nhiều hơn so với việc nhắc lại thuần tuý danh mục các từ. Rất tiếc rằng trí nhớ được củng cố qua những buổi tập này thường lại không phát huy được các bài tập trí nhớ chuyên biệt. Hơn nữa nhiều người bệnh chấn thương sọ não thường không đánh giá đúng mức sự giảm sút trí nhớ nên không phải lúc nào các chương trình này cũng được chấp nhận. Dobkin (1996) đã kết luận rằng nên dùng “trị liệu” trợ giúp là trị liệu trí nhớ (dành cho những người bị MS và AD). Theo tác giả, những phương tiện có thể được sử dụng để trợ giúp trí nhớ gồm máy ghi âm, sổ tay, máy tính loại nhỏ, đồng hồ, máy bộ đàm hoặc sử dụng hệ thống truyền thanh trong nhà.

Đối với những người có tổn thương đáng kể thì có thể cần phải luyện tập sử dụng các phương tiện trợ giúp trí nhớ. Ví dụ, Sohlberg và Mateer (1989) đã sử dụng quá trình luyện tập 3 bước để sử dụng sổ tay ghi nhớ. Bước thứ nhất là luyện tập về nội dung và mục đích sổ tay ghi nhớ. Điều này được củng cố dưới dạng hỏi - đáp (“5 phần trong sổ tay ghi nhớ của bạn là những phần nào”). Khi đưa vào ứng dụng, cá nhân thực hành theo nội dung sổ tay dưới dạng trò chơi đóng vai. Cuối cùng, họ sử dụng sổ tay vào “đời sống thực”. Theo cách tiếp cận này, người tham gia vào chương trình mất khoảng 17 ngày luyện tập hình thành các kĩ năng cần thiết sử dụng sổ tay.

Trợ giúp trí nhớ cần phải hữu ích trong việc nhắc nhở cá nhân làm những việc mà họ có thể  quên. Ví dụ, Wilson và cs. (2001) đánh giá việc sử dụng hệ thống các trang giấy đã đánh số để nhắc nhở người bị chấn thương sọ não làm những việc khác nhau trong ngày.

Hầu hết những trang này đều hữu ích cả ngay thời điểm làm việc đó và cả trong khoảng 7 tuần sau đó. Ưu điểm của nó có thể là xác lập được những mẫu hành vi tương đối bền vững.

Cải thiện “chức năng thi hành”

Vấn đề thứ hai mà những người bị CTSN phải đối mặt đó là sự suy giảm các kĩ năng giải quyết vấn đề. Can thiệp nhằm bù trừ những thiếu hụt đó được thiết kế tập trung vào giải quyết vấn đề và chia ra từng bước. Một trong những mô hình như vậy là IDEAL. Mô hình này sử dụng những chữ cái đầu câu đơn giản do Bransford và Stein xây dựng năm 1984.

Xác định (identification) vấn đề.

Làm rõ (defining) vấn đề (nguyên nhân và hậu quả của nó).

Tìm kiếm (exploring) các phương án giải quyết.

Hành động (action) theo phương án đã được xác định ở bước E L- Kiểm tra hiệu quả của kế hoạch đã lựa chọn.

Những người bị chấn thương sọ não cũng có thể được hướng dẫn rằng không nên cố giải quyết đồng thời các vấn đề phức tạp, tuy nhiên cần cố gắng  các vấn đề đặc biệt và giải quyết kế tiếp nhau.

Khi cá nhân bị suy giảm chú ý trong giải quyết vấn đề hoặc các nhiệm vụ khác thì có thể luyện tập cho họ bù trừ chú ý. Bước đầu tiên của phương pháp này là cá nhân xác định thời điểm bị giảm chú ý, sau đó sử dụng những chiến lược dạng như tự hướng dẫn (Meichenbaum 1985: “ nào bắt đầu chú ý vào đây”)  để trợ giúp sự tập trung chú ý. Những trợ giúp bên ngoài cũng có thể có tác dụng (Wilson và cs. 2001).

Một số chương trình chuẩn đã được xây dựng nhằm khắc phục những vấn đề về chú ý. Ví dụ như Chương trình luyện tập quá trình chú ý (APT) của Park và cs. (1999) đã sử dụng một số chiến lược khác nhau. Một số bài tập khác nhằm củng cố chú ý như: chú ý nghe băng, khi phát hiện những từ hoặc câu theo yêu cầu thì nhấn chuông, nghe một đoạn và bài tập kiểm tra sự thông hiểu, và các bài tập tính nhẩm. Luyện tập di chuyển chú ý bằng bài tập gồm nghe băng để phát hiện từ cần nghe tiếp theo từ đã xác định được. Bài tập được thực hiện lần lượt từ dễ đến khó, được nhắc lại cho đến khi cá nhân làm đúng theo yêu cầu. Nếu cần thiết, họ sẽ được luyện tập ở nhà hoặc ở nhà với sự giúp đỡ của người thân.

Cách tiếp cận này cũng đạt được kết quả   nhất định. Hầu hết các nghiên cứu cũng đều cho thấy có sự tiến bộ trong các trắc nghiệm tâm lí về trí nhớ hoặc chú ý sau khi thực hiện các chương trình này… Đối với “thế giới thực” dường như ít có sự  cải thiện hơn mặc dù cũng có  những cứ liệu cho thấy có sự tiến bộ trong một số kết quả trắc nghiệm, ví dụ kĩ năng lái xe, sống tự lập hoặc trở lại làm việc (Sohlberg & Mateer 2001). Một số chiến lược khác hướng vào việc tăng cường chú ý hoặc ngăn ngừa sự đãng trí sẽ được đề cập đến trong phần rối loạn giảm.

Đối với những cảm xúc âm tính

Trầm cảm và tự sát chiếm tỷ lệ cao ở những người bị chấn thương sọ não giai đoạn muộn. Nhìn chung người ta cho rằng một số can thiệp về tâm lí và dược lí có tác dụng cải thiện khí sắc ở nhóm người này. Ví dụ, theo Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ, trị liệu tâm lí có thể là sự trợ giúp  rất quan trọng trong việc phục hồi cảm xúc, hạn chế trầm cảm và cải thiện khả năng đánh giá liên quan đến rối loạn nhận thức. Họ cũng cho rằng những sự can thiệp như vậy cần phải tạo ra được sự cổ vũ cảm xúc, giải thích về chấn thương và hậu quả của nó, giúp điều chỉnh tự đánh giá bằng cách cố gắng đạt được những mục đích có thể đạt được, hạn chế từ chối và làm tăng khả năng quan hệ của cá nhân với gia đình và xã hội. Mặc dầu có những lạc quan như vậy song người ta cũng nhận xét rằng trị liệu tâm lí đối với người bị chấn thương sọ não chưa được nghiên cứu một cách hệ thống   và do vậy lợi ích của nó cũng chưa được chứng minh. Ngoài ra người ta cũng còn lưu ý rằng bên cạnh những kết quả tốt, thuốc chống trầm cảm cũng có thể gây ra những tác dụng phụ nghiêm trọng ở nhóm người này. Do vậy khi cho người bệnh dùng thuốc cần phải theo dõi chặt chẽ và cần chỉ định những liệu pháp khác nếu thấy phù hợp.

Trợ giúp người chăm sóc

Những người sống cùng, chăm sóc người bị di chứng chấn thương sọ não cũng có thể bị stress hoặc rối loạn stress đáng kể (Harris và cs. 2001). Mới chỉ có một số cứ liệu cho thấy áp lực lên gia đình được giảm nhẹ khi người bệnh đạt được sự cải thiện về nhận thức và sức khoẻ. Tuy vậy cũng có những cơ sở vững chắc cho các chương trình trợ giúp gia đình đối phó với stress do chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não. Mặc dù vậy cũng chưa có nhiều nghiên cứu trợ giúp đối phó về cảm xúc của chấn thương và hậu quả chấn thương sọ não và tương tự, cũng chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của các chương trình như vậy. Bên cạnh đó, hầu hết những nghiên cứu đã được thực hiện một cách tự nhiên và không kiểm soát. Do vậy rất khó đánh giá sự ảnh hưởng của gia đình hoặc các chương trình trợ giúp (Sinnakaruppan & Williams 2001).