Các rối loạn nhân cách hành vi dị thường

Các rối loạn nhân cách ảnh hưởng đến phần lớn cuộc đời của những cá nhân đó. Một số lượng đáng kể trong những rối loạn này đã được nhận diện, trong đó, rối loạn khép kín hoặc các rối loạn dạng phân liệt mang một số đặc trưng của các rối loạn khác nhưng không đến mức độ phải đưa ra một chẩn đoán chính thức. Những trạng thái khác, bao gồm nhân cách ranh giới hay nhân cách bệnh, khác biệt đáng kể so với bất cứ chẩn đoán nào khác của DSM. Chương này bắt đầu bằng một phác thảo lí thuyết tổng quát về các rối loạn nhân cách, trước khi tìm hiểu cách nhìn về những rối loạn này như một hạng mục chẩn đoán phân biệt. Không thể có một cái nhìn bao quát đối với tất cả các rối loạn nhân cách chỉ trong khuôn khổ một chương sách. Do đó, toàn bộ chương sẽ tập trung vào hai loại rối loạn nhân cách chủ yếu thường được nghiên cứu: nhân cách ranh giới và nhân cách chống đối xã hội. Đến cuối chương, bạn sẽ nắm được:

Lí thuyết chung về các rối loạn nhân cách.

Những khó khăn trong hạng mục chẩn đoán rối loạn nhân cách.

Căn nguyên của nhân cách ranh giới và cách điều trị rối loạn này.

Những định nghĩa khác nhau về hành vi chống đối xã hội, nhân cách bệnh, căn nguyên của chúng và các hướng can thiệp có tiềm năng.

Các rối loạn nhân cách

DSM-IV-TR đã định nghĩa rối loạn nhân cách như một mẫu bền vững của những trải nghiệm và hành vi bên trong lệch hướng đáng kể so với sự trông đợi của nền văn hoá vào cá nhân, ở ít nhất hai trong số các khía cạnh sau: nhận thức, cảm xúc, mối quan hệ liên cá nhân hoặc sự kiềm chế xung năng. Mẫu hình hành vi này khó thay đổi, tồn tại lâu dài và thâm nhập vào tất cả các tình huống cá nhân hay xã hội. Người ta tìm thấy dấu hiệu khởi phát của nó từ tuổi vị thành niên hoặc đầu thời ấu thơ. Nó thường đi kèm với một sang chấn tâm lí lớn hay sự tổn thiệt đáng kể.

Mặc dù các rối loạn luôn có sự chồng chéo lên nhau, đến mức rất khó phân biệt loại này với loại khác, làm dấy lên mối lo lắng về độ tin cậy và tính hiệu lực của các chẩn đoán, song DSM-IV-TR xác định 10 rối loạn nhân cách, chia thành 3 nhóm như sau:

Nhóm 1: “Kiểu lập dị” - paranoid, khép kín và dạng phân liệt.

Nhóm 2: “Kiểu phô trương hay đóng kịch” - chống đối xã hội, đóng kịch, ái kỉ, ranh giới.

Nhóm 3: “Kiểu sợ hãi và lo lắng” - né tránh, phụ thuộc, ám ảnh cưỡng bức.

Mức độ phân bố trong dân cư của những rối loạn khác nhau như sau: 0,4% dân số đối với rối loạn nhân cách paranoid và ái kỉ, 4,6% đối với rối loạn nhân cách ranh giới (Davidson 2000). Những rối loạn nhân cách thường đi kèm với những rối loạn khác về cảm xúc/khí sắc. Cũng theo nghiên cứu nói trên, từ 24-27 % người rối loạn nhân cách cũng bị trầm cảm chủ yếu, và khoảng từ  4-20% bị trầm cảm lưỡng cực. Tuy không biết chính xác tần số xảy ra đồng thời của rối loạn lo âu, nhưng người ta cho rằng ở những người rối loạn nhân cách, tỉ lệ này lớn hơn so với tỉ lệ chung (Davidson 2000). Nhìn chung, rối loạn chống đối xã hội và ái kỉ phổ biến hơn ở nam, trong khi đó rối loạn kiểu đóng kịch và rối loạn ranh giới lại phổ biến hơn ở nữ (APA 2000).

Theo định nghĩa, rối loạn nhân cách là những nét nhân cách tương đối ổn định theo thời gian. Tuy nhiên, Loranger và cs. (1994) đã chỉ ra rằng nhiều rối loạn có vẻ ít ổn định hơn so với suy nghĩ ban đầu của người ta về nó. Ví dụ, nhân cách khép kín hoặc nhân cách phụ thuộc hoàn toàn không ổn định ngay trong một khoảng thời gian ngắn. Trong khi đó, mức độ phổ biến của chống đối xã hội giảm xuống khi tuổi tăng lên, thể hiện khả năng điều chỉnh hành vi theo thời gian. Trong nghiên cứu tiến cứu dài nhất được báo cáo từ trước đến nay, Paris và Zweig Frank (2001), đưa ra tuổi 27 - độ tuổi kết thúc bệnh ở một nhóm cá nhân có rối loạn nhân cách ranh giới. Đến tuổi này, chỉ có 5/64 người còn có những triệu chứng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán: trong suốt thời gian theo dõi sau đó, chỉ có 10% tìm đến tự sát.

Cho đến gần đây, chẩn đoán rối loạn nhân cách chỉ là tương đối. Ví dụ,  Widiger và cs. (1987) đã thông báo rằng, trong số những người bị chẩn đoán là nhân cách ranh giới (dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM III), 55% cũng có thể được chẩn đoán là bị rối loạn dạng phân liệt. DSM-IV-TR đã điều chỉnh, song chỉ làm giảm chứ không xoá bỏ được bất cập này. Sự phát triển của phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc làm cho các chẩn đoán thống nhất hơn, loại hình phỏng vấn này hiện đã kết hợp với những triệu chứng trong các hạng mục chẩn đoán chính của trầm cảm, lo âu, TTPL, v.v… Loranger và các cs. (1994) cho thấy tỉ lệ thống nhất giữa các chẩn đoán cũng khá khác nhau- thay đổi từ 75% đối với chẩn đoán rối loạn nhân cách thể paranoid đến 89% đối với kiểu nhân cách ranh giới và phụ thuộc.

Quan điểm chiều hướng thách thức với DSM

Bất chấp những tiến bộ trong cách xác định và phân loại của DSM, một số người (chẳng hạn như Widiger và Costa 1994) vẫn đưa ra lí luận rằng không thể chẩn đoán người có những nét nhân cách như vậy là rối nhiễu hay có bệnh tâm thần (xem chương 1). Tính cách và trải nghiệm ở những người này không khác biệt so với người bình thường. Bởi thế nên coi họ đang ở tình trạng phân tán cao nhất các thuộc tính của nhân cách hơn là khác biệt tuyệt đối so với chuẩn mực chung. Sau đây là giả định mô tả sơ lược về rối loạn nhân cách chống đối xã hội, được đưa ra bởi mô hình 5 yếu tố về nhân cách dành cho rối loạn nhân cách chống đối xã hội (Costa và McRae 1995):

Trạng thái nhiễu tâm nhẹ: thiếu quan tâm đúng mức tới những vấn đề của sức khỏe hay sự điều chỉnh xã hội; nhạt nhẽo về mặt cảm xúc.

Ít hướng ngoại: cô lập về mặt xã hội, tách mình ra khỏi các mối quan hệ liên cá nhân và thiếu một hệ thống hỗ trợ xã hội; cảm xúc cùn mòn; thiếu niềm vui và sự say mê cuộc sống; miễn cưỡng khẳng định bản thân hoặc thừa nhận các vai trò xã hội, thậm chí cả khi được đánh giá cao; hạn chế về mặt xã hội và nhút nhát.

Thiếu cởi mở: khó thích nghi với thay đổi về xã hội và con người; kém chịu đựng hoặc ít hiểu được những quan điểm khác hay các kiểu sống khác; lạnh nhạt về cảm xúc và không thể hiểu cũng như diễn đạt thành lời những cảm giác của chính mình; mất nhận thức cảm xúc; thu hẹp phạm vi hứng thú; vô cảm với nghệ thuật và thẩm mĩ; tuân theo quyền lực một cách thái quá.

Khó đồng tình: ý nghĩ hoài nghi và ý tưởng giống hoang tưởng; không có khả năng tin tưởng ngay cả bạn bè hay gia đình; dễ nổi cáu; luôn sẵn sàng đánh nhau; thích liều lĩnh và lôi kéo; nói dối; ứng xử thiếu lịch sự và thiếu quan tâm làm cho bạn bè xa lánh, làm hạn chế sự cảm thông từ phía xã hội; thiếu tôn trọng những quy tắc xã hội dẫn đến rắc rối với pháp luật; cảm giác về bản thân được thổi phồng và phô trương; kiêu căng ngạo mạn.

Thiếu lương tâm: làm việc kém; không đáp ứng những tiềm năng trí tuệ và nghệ thuật; biểu hiện học thuật liên quan đến khả năng nghèo nàn; vô kỉ luật và thiếu trách nhiệm dẫn đến những rắc rối với pháp luật; không có khả năng tự kỉ luật với bản thân (chẳng hạn như tuân theo chế độ ăn uống hay kế hoạch tập luyện) thậm chí cả khi bị yêu cầu vì những lí do y tế; không quan tâm đến bản thân và có những mối bận tâm bâng quơ.

Quan điểm chiều hướng này không chỉ được đưa ra trong lĩnh vực lí thuyết và triết học mà nó còn tỏ ra hữu dụng hơn trong việc tiên lượng, so với hướng tiếp cận của DSM. Chẳng hạn, Ullrich và cs. (2001) tìm ra rằng kết quả test nhân cách còn có thể dùng để tiên lượng những hành vi lệch chuẩn tiếp theo tốt hơn so với các hạng mục chẩn đoán rối loạn nhân cách chống đối xã hội. Qua các nhà lâm sàng, Heumann và Morey (1990) cũng đã nhận thấy điểm chiều hướng đáng tin cậy hơn so với chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM.

Mô hình nhận thức

Beck và cs. (1990) đã đưa ra cái nhìn rất mới trong giải thích rối loạn nhân cách. Họ cho rằng về mặt di truyền học, đáp ứng nhận thức - thần kinh, bao gồm những đáp ứng ảnh hưởng đến nhận thức, cảm xúc và hành vi, đều đã được lập trình trước. Những đáp ứng này có thể thích nghi ở một số giai đoạn phát triển, nhưng ở một số giai đoạn khác lại kém thích nghi hơn. Chẳng hạn, hành vi cạnh tranh có thể có lợi trong việc tìm kiếm, đào thải, song lại bất lợi đối với liên kết xã hội và hợp tác lẫn nhau.

Theo Beck và các đồng nghiệp của ông, cái mà chúng ta gọi là rối loạn nhân cách chính là biểu hiện không thích hợp của những đáp ứng được lập trình sẵn đó. Họ cho rằng những hành vi đó, tự thân nó không có vấn đề, mà vấn đề là do sự thiếu thích nghi và phản ứng sai lệch của cá nhân đối với môi trường. Hầu hết chúng ta, qua kinh nghiệm sống, đặc biệt là những trải nghiệm thời thơ ấu mà học được cách thích nghi hành vi của mình. Tuy nhiên, đối với một số người, kinh nghiệm thơ ấu có thể duy trì và củng cố những đáp ứng đã được lên chương trình trước. Chẳng hạn đứa trẻ có bản chất nhút nhát, không được bố mẹ tán thưởng song lại được che chở thái quá, nó sẽ có cách cư xử tương tự với môi trường xung quanh. Kết quả là, nó thất bại trong việc phát triển chuỗi kĩ năng đương đầu và đi đến chỗ tin rằng con đường duy nhất để sống sót trong thế giới của người lớn là trở nên phụ thuộc và quỵ luỵ. Nhân cách người trưởng thành là kết quả của sự kết hợp giữa những đáp ứng được lập trình sẵn đó với các trải nghiệm tuổi thơ. Sơ đồ nhận thức máy móc phát triển cùng với thời gian, mỗi sơ đồ đó đều góp phần chi phối hành vi của cá nhân. Ví dụ, niềm tin rằng mình là người tồi tệ sẽ dẫn đến tự trừng phạt bản thân; tin rằng mình không xứng đáng với tình yêu dẫn đến tránh né sự gần gũi, v.v…

Tương tự mô hình của mình về trầm cảm, Beck coi sơ đồ chính gây ra rối loạn nhân cách là bộ ba nhận thức liên quan đến bản thân, người khác và tương lai. Như thế, thay vì hoạt hoá thích hợp với từng giai đoạn, sơ đồ tiềm ẩn này hoạt hoá thường xuyên hơn ở những người rối loạn nhân cách. Coi sơ đồ này là yếu tố trung tâm gây ra mọi rối loạn nhân cách, mô hình nhận thức giải thích cho sự đa dạng trong biểu hiện tính cách và hành vi. Do những kinh nghiệm trẻ thơ và trưởng thành khác nhau (và có lẽ cả những đáp ứng nhận thức - thần kinh được lập trình sẵn khác nhau) mà nội dung của sơ đồ này có thể không giống nhau, nhưng cấu trúc tiềm ẩn thì là như nhau. Một số niềm tin dẫn đến các “kiểu” nhân cách khác nhau gồm có:

Nhân cách né tránh

Bản thân: về mặt xã hội lạc lõng và thiếu bản lĩnh.

Người khác: phê phán ngầm, không thích thú và đòi hỏi.

Niềm tin: bản thân vô giá trị và không được thương yêu: “Nếu mọi người lại gần tôi, họ sẽ khám phá ra con người thật của tôi và sẽ chối bỏ tôi - điều đó thật không thể chịu đựng được”.

Nhân cách phụ thuộc

Bản thân: đòi hỏi, yếu ớt, tuyệt vọng và thiếu bản lĩnh.

Người khác: cần một người “trông nom” theo cách lí tưởng; có thể biểu hiện tốt nếu có sự xuất hiện của họ, song lại không thể làm như thế nếu không có họ.

Niềm tin: “Tôi cần những người khác - nhất là một người mạnh mẽ - thì mới tồn tại được”.

Rối loạn nhân cách khép kín

Bản thân: tự phụ và cô độc.

Người khác: bắt người khác phải chịu đựng; tính khép kín khiến người khác dè dặt với cá nhân

Niềm tin: “Bản chất của tôi là cô đơn”, “Tôi có thể làm mọi việc tốt hơn khi người khác không làm tôi vướng víu”.

Theo Young và Lindemann (1992), những sơ đồ liên quan nhiều nhất đến rối loạn nhân cách là sơ đồ về nhu cầu được an toàn, nhu cầu về sự tự quản, về những ham muốn, tự thể hiện bản thân, thoả mãn và tự kiểm soát bản thân. Một khi đã được hình thành, chúng sẽ tự thực hiện công việc của mình và được duy trì thông qua 3 quá trình khác nhau: duy trì sơ đồ, tránh né sơ đồ và bù trừ sơ đồ. Quá trình duy trì sơ đồ xảy ra khi cá nhân, bằng nhận thức méo mó và những mẫu hành vi “tự thất bại” của  mình, kháng lại các thông tin hoặc chứng cứ phủ nhận sơ đồ. Sự tránh né sơ đồ liên quan đến những hoàn cảnh có thể kiểm soát hoặc cung cấp thông tin chống lại sơ đồ. Cuối cùng, sự bù trừ sơ đồ chính là bù đắp quá đáng cho một sơ đồ tiêu cực bằng việc hành động theo cách đối lập với nội dung của sơ đồ. Khi những hành động này không đạt được kết quả tốt, nó quay trở lại củng cố sơ đồ ban đầu. Ví dụ về một phụ nữ nhút nhát, luôn tin rằng bản thân mình kém hấp dẫn đối với đàn ông, nhưng lại tỏ ra thích tán tỉnh người khác. Khi người đàn ông mà cô tán tỉnh phát hiện cô là người thu mình và trầm lặng, họ từ chối cô, làm cho cô tổn thương, thì niềm tin của cô rằng mình kém hấp dẫn càng được củng cố.