Xét nghiệm sinh hoá bệnh tuyến tụy

Các xét nghiệm hoá sinh về tuyến tuỵ

Hai xét nghiệm amylase, lipase huyết thanh là 2 xét nghiệm chính để đánh giá tổn thương chức năng tuyến tuỵ. Lipase chỉ do tuỵ sản xuất, còn amylase ngoài tuỵ còn do tuyến nước bọt sản xuất. Nhưng thực tế hiện nay, ở các bệnh viện để chẩn đoán bệnh tuỵ thông thường hay làm xét nghiệm amylase ở huyết thanh và nước tiểu.

Amylase huyết thanh

Amylase là enzym xúc tác phản ứng thuỷ phân tinh bột, glycogen để tạo thành các sản phẩm trung gian như dextrin, maltose, glucose...

Nguồn gốc của amylase:

Ở người amylase có 2 loại:

P-amylase có ở tuỵ,

S-amylase có ở tuyến nước bọt và một số cơ quan khác (như ở phổi, buồng trứng, niêm mạc ruột non, tổ chức mỡ...).

Bình thường amylase huyết thanh có khoảng 40% là amylase của tuỵ và 60% amylase của tuyến nước bọt.

Các phương pháp xác định amylase:

Trước kia, hoạt độ amylase máu, nước tiểu được xác định bằng phương pháp Wohlgemuth. Phương pháp Wohlgemuth dựa trên phản ứng thuỷ phân tinh bột của amylase; xác định độ pha loãng của amylase có trong một ml huyết thanh hoặc nước tiểu có khả năng thuỷ phân hết 2 mg tinh bột sau 30 phút, ở 37OC và pH = 6,8 để suy ra hoạt độ enzym.

Bình thường:

Amylase máu = 16 - 31 đơn vị Wohlgemuth.

Amylase nước tiểu = 32 - 64 đơn vị Wohlgemuth.

(Một đơn vị Wohlgemuth là hoạt độ enzym có trong 1 ml huyết thanh, hay nước tiểu thuỷ phân hết 1 mg tinh bột trong các điều kiện xác định).

Hiện nay người ta xác định hoạt độ amylase theo phương pháp động học theo nguyên lý: amylase thuỷ phân 2-chloro-4nitrophenyl-maltotrioside (CNPG3) thành 2-chloro-4Nitrophenyl (CNP), 2-Chloro-4Nitrophenyl-Maltodioside và glucose (G), theo phản ứng sau:

5 CNPG3 <= Amylase => 3 CNP + 2 CNPG2 + 3 G3 + 2 G

Sự giải phóng CNP từ  cơ chất và sự tăng hấp thụ của nó tỷ lệ thuận với hoạt độ amylase huyết thanh.

Hiện nay người ta dùng Kit để xác định hoạt độ amylase máu, nước tiểu. Trị số bình thường của nó phụ thuộc vào kỹ thuật và thuốc thử (chủ yếu là cơ chất như G3, G7). Các Hãng khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau, kết quả đơn vị đều tính là U/l. Trong đó G3 là 2-Chloro-4Nitrophenyl-Maltotriosid (CNPG3) và G7 là p-Nitrophenyl-Maltoheptaoside (EPS).

Bảng: Một số giá trị bình thường  của hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu ở 370C.

Amylase huyết thanh tăng cao trong viêm tụy cấp, đặc biệt cao trong viêm tụy cấp có hoại tử.

Ngoài ra amylase huyết thanh còn tăng trong một số trường hợp khác như:

Đợt cấp của viêm tụy mạn.

Tắc ống dẫn tụy do: sỏi hoặc u; thuốc gây co thắt đột ngột cơ vòng (như opiat, codein, methylcholin, chlorothiazide), mức tăng amylase huyết thanh từ 2 - 15 lần so với bình thường.

Biến chứng của viêm tụy (nang giả tụy, cổ trướng, apxe)…Chấn thương tụy, vết thương bụng.

Các u ác tính (đặc biệt là u phổi, u buồng trứng, u tụy, u vú...) thường tăng hơn 25 lần so với giới hạn bình thường (điều này hiếm khi thấy ở viêm tụy).

Suy thận tiến triển: thường tăng, thậm chí cả khi không có viêm tụy.

Tăng tiết amylase.

Loét dạ dày-tá tràng thủng vào tụy.

Do sỏi, hoặc u chèn ép tắc đường dẫn của tụy.

Ung thư tuyến tụy.

Đôi khi, trong viêm gan truyền nhiễm, amylase không có nguồn gốc tụy vào máu tăng. Tắc ruột, xơ gan, các bệnh về thận, thiểu niệu thì amylase nước tiểu giảm làm tăng amylase máu.

Amylase giảm khi tụy bị hoại tử lan rộng, ngoài ra nó còn giảm trong một số bệnh lý như:

Viêm tuỵ mạn tính.

Viêm tụy mạn tính tiến triển.

Xơ hóa ống dẫn tụy tiến triển.

Có nhiều tác giả cho rằng hoạt độ amylase máu tăng cao, lớn hơn 1850 u/l thì tụy luôn có tổn thương mà tổn thương này có thể điều trị bằng phẫu thuật (hay xảy ra nhất là sỏi đường dẫn mật), tuyến tụy mất chức năng hay chỉ là phù nề tụy. Nếu hoạt độ amylase từ 460- 925 U/l thì luôn luôn kết hợp với tổn thương tụy mà tổn thương này không thể điều trị bằng phẫu thuật. Ví dụ: chảy máu tụy, hoại tử tụy.

Lipase

Lipase là enzym chỉ có ở tuỵ, có tác dụng thuỷ phân lipid (như triglycerid, phospholipid),  là  enzym  bị  ức  chế  bởi  các  chất  như  quinin,  eserin, disopropylfluorophosphat và được taurocholat và glycocholat hoạt hoá.

Có nhiều phương pháp xác định lipase và dựa trên nguyên lý chung là lipase tác dụng lên cơ chất, giải phóng ra acid béo tự do và được chuẩn độ bằng dung dịch NaOH.

Lipase máu tăng cao trong một số trường hợp sau:

Tăng cao trong viêm tụy cấp; có thể tăng duy trì trong 14 ngày sau khi amylase máu trở về bình thường.

Tắc nghẽn ống dẫn tụy do:

Sỏi.

Dùng thuốc co thắt cơ vòng gây tăng từ 12 - 15 lần so với bình thường.

Tắc nghẽn một phần kết hợp với thuốc tăng tiết lipase.

Ngoài bệnh tuỵ ra, lipase còn tăng trong một trường hợp khác như:

Thủng hay u đường tiêu hóa, đặc biệt có liên quan với tụy.

Tổn thương tổ chức mỡ sau chấn thương.

Phẫu thuật và một số trường hợp xơ gan.

Lipase huyết tương luôn bình thường trong bệnh quai bị.

Trong thực tế, xét nghiệm lipase huyết tương hầu như ít được dùng trong lâm sàng.

Một số bệnh tuyến tụy

Viêm tụy cấp

Để chẩn đoán bệnh viêm tụy cấp, hiện nay ở các bệnh viện thông thường người ta làm các xét nghiệm sau:

Amylase máu:

Hoạt độ amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy cấp tăng rất cao so với bình thường.

Viêm tụy cấp làm hoạt độ amylase máu tăng nhanh và cao khi bệnh khởi phát sau 3- 6h, tăng cao hơn 460 U/l trong vòng 8h ở 75% số bệnh nhân, có thể tăng 30-40 lần so với bình thường, đạt cực đại sau 20 - 30 h và có thể duy trì từ 48-72h. Amylase tăng cao trong viêm tụy tiến triển, thường tăng cao ở giai đoạn đầu, giảm dần ở các giai đoạn sau.

Hoạt độ amylase huyết tương tăng cao (trên 1000 U/l) được coi như dấu hiệu của viêm tụy cấp. Hoạt độ cao tương tự có thể gặp trong tắc nghẽn ống dẫn tụy. Nó có xu hướng giảm sau vài ngày ở hơn 10% bệnh nhân viêm tụy cấp. Đặc biệt, khi quá 2 ngày sau các triệu chứng khởi phát có thể gặp giá trị bình thường, thậm chí ngay cả khi chết do viêm tụy cấp. Các giá trị amylase huyết tương bình thường hay gặp trong viêm tụy cấp có liên quan đến rượu. Ngoài ra, amylase cũng có thể bình thường trong viêm tụy mạn tái phát và các bệnh nhân tăng triglycerid. Hoạt độ Amylase ít thay đổi trong viêm tụy mạn không tiến triển.

Amylase huyết tương tăng từ 7 - 10 ngày sẽ gợi ý một ung thư tụy kết hợp hay nang giả tụy.

Amylase nước tiểu:

Tăng amylase trong nước tiểu cũng phản ánh sự thay đổi amylase huyết tương trong khoảng thời gian sau 6 - 10h, thỉnh thoảng mức độ tăng amylase nước tiểu cao hơn và kéo dài hơn amylase huyết tương. Hoạt độ enzym 24h có thể bình thường, thậm chí ngay cả khi lấy mẫu xét nghiệm từng giờ cho giá trị tăng. Hoạt độ amylase nước tiểu  ở từng giờ có thể có hữu ích, tăng hơn 74U/l/1h.

Định lượng nồng độ glucose máu:

Glucose máu tăng cao, glucose niệu dương tính (+). Nguyên nhân là do trong viêm tụy cấp làm thiếu hụt insulin, do đó làm tăng đường máu và có glucose niệu.

Xác định hàm lượng canxi toàn phần:

Bình thường canxi TP = 2,0 - 2,5 mmol/l.

Trong viêm tụy cấp: canxi TP giảm trong một số trường hợp viêm tụy cấp từ 1- 9 ngày sau khởi phát. Việc giảm này luôn luôn xảy ra khi hoạt độ amylase và lipase trở về bình thường. Canxi giảm do lipase tụy tác dụng, các acid béo được giải phóng và kết hợp với canxi tạo nên dạng như xà phòng canxi.

Ngoài các xét nghiệm trên nếu có điều kiện trang bị máy, hoá chất có thể làm
2 xét nghiêm sau:

Lipase máu:

Xét nghiệm lipase máu nhạy hơn amylase. Nó tăng chậm hơn nhưng mức tăng dài hơn.

Tăng bệnh lý:

Viêm tụy cấp sau 3 ngày, lipase vẫn có thể tăng trong khi amylase lại giảm nhanh chóng.

Viêm tụy mạn: mức tăng lipase ít hơn nhưng xét nghiệm này có tác dụng theo dõi, kiểm tra.

Giảm bệnh lý:

Lipase giảm mạnh ở bệnh tụy mạn tính.

Xác định tỷ số độ thanh lọc amylase/creatinin:

Hiện nay độ thanh lọc được chú ý như một phương pháp hiện đại để xác định chức năng thận có bình thường hay không. Phương pháp này vừa cho biết mức độ tổn thương, vừa cho biết chức năng lọc của cầu thận, chức năng bài tiết và tái hấp thu của tế bào ống thận.

Bình thường màng lọc cầu thận chỉ cho một lượng ít amylase qua và đào thải theo nước tiểu. Khi có tổn thương thận, amylase được lọc qua màng lọc cầu thận và đào thải ra nước tiểu nhiều hơn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng, độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR) phản ánh tốt hơn sự tăng amylase máu, nhất là khi xét nghiệm hoạt độ amylase máu vẫn bình thường. Các tác giả cho rằng, tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin hỗ trợ cho chẩn đoán viêm tụy cấp.

Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin được tính theo công thức sau:

Trong đó:

ACR: Độ thanh thải Amylase/Creatinin (%).

Ca: Độ thanh thải amylase.

Cc: Độ thanh thải creatinin.

Ua: Hoạt độ amylase nước tiểu.

Pa: Hoạt độ amylase máu (trung bình cộng hoạt độ amylase máu đo ở thời điểm đầu và cuối thời điểm 24h).

Uc: Nồng độ creatinin nước tiểu.

Pc: Nồng độ creatinin máu (là trung bình cộng nồng độ creatinin máu đo ở thời điểm đầu và cuối 24h).

Bình thường:

Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin (ACR ) < 5%.

Bệnh lý:

Tỷ số ACR > 5% gặp trong viêm tụy cấp (có khi ACR > 10%).

Bệnh nhân viêm tụy cấp thường có độ thanh thải ACR lớn hơn giá trị bình thương 4 - 5 lần. Tỷ số độ thanh thải Amylase/Creatinin cùng với hoạt độ amylase niệu có giá trị chẩn đoán cao khi bệnh nhân viêm tụy cấp đến muộn.

Bilirubin huyết tương:

Có thể tăng khi viêm tụy cấp có nguồn gốc từ ống mật, nhưng lại bình thường trong viêm tụy do rượu.

ALP, GOT, GPT huyết tương:

Có thể tăng song song với bilirubin huyết tương hơn là với amylase, lipase hay nồng độ cacxi máu.

Hiện nay, thông thường ở các bệnh viện, để chẩn đoán viêm tụy cấp, người ta thường làm các xét nghiệm sau:

Xác định hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu.

Định lượng glucose trong máu và nước tiểu.

Các chất điện giải trong huyết tương.

Nước tiểu: 10 chỉ tiêu.

Bệnh mạn tính tuyến tụy (viêm tụy mạn, u tuyến tụy)

Amylase dịch tiêu hóa tăng cao so với bình thường, chiếm tới 80% trong số bệnh nhân  viêm tuỵ mạn.

Cả  amylase và lipase máu tăng ở 10% bệnh nhân viêm tụy mạn.

I131 không bình thường ở 1/3 bệnh nhân viêm tụy mạn.

Nghiệm pháp dung nạp đường máu không bình thường ở 25% bệnh nhân viêm tụy mạn.

Nang giả tụy

Bilirubin trực tiếp huyết tương tăng hơn hai lần so với bình thường (>34,2àmol/l) ở 10% bệnh nhân.

ALP huyết tương tăng cao ở khoảng 10% bệnh nhân.

Glucose máu tăng ở khoảng 10% bệnh nhân.

Các dấu hiệu sớm về cận lâm sàng của viêm tụy cấp được biểu hiện (dấu hiệu này thoảng qua và không thể nhận biết ở 1/3 bệnh nhân).