Các xét nghiệm sinh hóa máu trong nhồi máu cơ tim cấp

Sự cần thiết của các xét nghiệm trong nhồi máu cơ tim

Do những thay đổi điện tim không rõ rệt (có thể bị che lấp bởi block nhánh, hoặc nhồi máu cơ hoành...).

Cần chẩn đoán phân biệt với cơn đau thắt ngực, nhồi máu phổi.

Các enzym huyết tương ở giới hạn bình thường trong suốt 48h đầu sau những khởi phát không phải là nhồi máu cơ tim.

Cần theo dõi quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân nhồi máu cơ tim.

Cần dự tính trước tình trạng bệnh (khi các enzym huyết tương tăng cao 4 - 5 lần so với bình thường có liên quan đến rối loạn nhịp tim, sốc, suy tim).

Sau những triệu chứng khởi phát của nhồi máu cơ tim máu cần được thông nhanh chóng. Các xét nghiệm cần được làm nhắc lại ở các thời điểm hợp lý để phát hiện các triệu chứng tái phát, các triệu chứng mới, cũng như các triệu chứng cho biết tình trạng nặng hơn của bệnh.

Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị bệnh nhồi máu cơ tim gồm có:

CK-MB (Creatinkinase-MB)

CK là creatinkinase, có 3 isozym là CK-MM (cơ vân), CK-MB (cơ tim), và CK-BB (não). CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết tương chủ yếu là CK-MM.

Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau:

CK toàn phần có độ nhạy 98% đối với nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm (nhưng có 15% dương tính giả do các nguyên nhân khác).

CK cho phép chẩn đoán sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h sau khởi phát và đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim.

Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình thường, cao hơn hẳn các enzym huyết tương khác.

Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim vì CK không tăng ở các bệnh với nhồi máu khác như hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm tăng GOT, nhồi máu phổi.

Hoạt độ CK trở về bình thường đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4 ngày cho biết sự tái phát của nhồi máu cơ tim.

Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình thường (gặp trong cơn đau thắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng).

Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (như nhồi máu cơ tim) khi các tế bào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng bệnh nặng hơn, có giá trị hơn so với CK.

CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ nhồi máu hồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán trong vòng 24h kể từ lúc triệu chứng khởi phát.

Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim, vì từ 4 - 8h sau cơn nhồi máu, hoạt độ CK-MB luôn luôn tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình thường, sau 15 - 24h tăng cao nhất và 4 - 5 ngày sau trở về bình thường.

Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn còn tăng CK-MB so với bình thường, mẫu xét nghiệm thường xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. ở bệnh nhân cao tuổi, giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân nhồi máu cơ tim tuổi trẻ hơn. Khoảng 5% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim (đặc biệt ở bệnh nhân cao  tuổi ) có CK-MB tăng cao rõ rệt trong khi CK vẫn bình thường.

Bình thường: CK-MB < 24 U/l.

Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim so với các enzym khác như GOT (CK-MB tăng cao sau 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn nhồi máu). Nhưng thực tế ở các bệnh viện nhỏ, do điều kiện trang bị máy, kit chưa có nên thông thường vẫn dùng xét nghiệm GOT để chẩn nhồi máu cơ tim.

Ngoài nhồi máu cơ tim CK-MB còn có thể tăng trong một số trường hợp như:

Chấn thương tim.

Viêm cơ tim.

Ứ máu suy tim (tăng vừa phải).

Co thắt mạch vành (tăng thoáng qua).

Phẫu thuật tim hoặc thay van tim.

Loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh lý collagen, myoglobin niệu hoặc sarcoma
cơ vân.

Bỏng do nhiệt hoặc điện.

Sốt phát ban.

Ngoài ra, CK-MB không tăng trong một số trường hợp sau:

Thiếu máu.

Ngừng tim không do nhồi máu cơ tim.

Phì đại tim hoặc do bệnh lý cơ tim; trừ trường hợp viêm cơ tim, suy tim. Đặt máy tạo nhịp tim hoặc đặt catheter mạch máu.

Nối tắt mạch tim-phổi.

Nhồi máu não hoặc chấn thương não (CK toàn phần có thể tăng).

Nhồi máu phổi.

Đột qụy (CK toàn phần có thể tăng đáng kể).

Trong khi xét nghiệm CK, CK-MB tăng cao, có giá trị chẩn đoán quyết định thì việc xét nghiệm LDH và GOT không cần thiết lắm vì chúng cung cấp rất ít thông tin hữu ích. CK, CK-MB   cũng tăng trong phẫu thuật tim, vì vậy chẩn đoán nhồi máu cơ tim sẽ không được thực hiện trong khoảng thời gian 12 - 24h sau phẫu thuật. ở các bệnh nhân mà nhồi máu cơ tim cấp điển hình thì các giá trị hoạt độ CK, CKMB và myoglobin cao hơn. Còn ở những bệnh nhân không bị nhồi máu cơ tim thì có giá trị cực đại sớm hơn và  trở về bình thường nhanh hơn.

Xét nghiệm CK-MB được coi là xét nghiệm duy nhất có giá trị cho chẩn đoán các trạng thái bệnh lý nhồi máu cơ tim sau mổ vì tình trạng huyết tán làm tăng hoạt độ các enzym khác.

CK-MB tăng đáng kể trong soi động mạch vành qua da, nong động mạch vành bằng bóng cũng làm tăng CK-MB và myoglobin.

LDH (Lactatdehydrogenase)

LDH là enzym bào tương, có ở mọi tế bào, đặc biệt có nhiều ở gan, tim, cơ xương...

LDH là enzym xúc tác biến đổi acid pyruvic thành acid lactic, phản ứng cần coenzym là NADH2. Đây là phản ứng cuối cùng của đường phân “yếm khí”.

Xác định hoạt độ LDH trong trường hợp mà các triệu chứng ở bệnh nhân đã xuất hiện từ 12 - 24h trước khi vào viện hoặc bệnh nhân có tiền sử và điện tim gợi ý là nhồi máu cơ tim cấp.

Nếu lấy máu XN vào ngày thứ 2 (24 - 48h) mà kết quả CK và LDH đều tăng cao (không nhất thiết ở cùng một thời điểm) thì gần như chắc chắn bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mà không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác nữa. Nếu chúng không tăng trong vòng 48h thì tình trạng hoại tử cơ tim cấp được loại trừ và không cần phải làm các xét nghiệm các enzym tiếp theo.

Các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim vào viện muộn thì xét nghiệm LDH toàn phần, các isozym của LDH và GOT có giá trị khi mà CK và CK-MB không còn giá trị chẩn đoán.

Bình thường: LDH = 230 - 460 U/l.

Nếu LDH toàn phần tăng cao hơn 2000 U/l thì ít có giá trị chẩn đoán vì nhiều bệnh khác cũng có thể làm tăng LDH. Cho nên cần xác định các isozym của LDH. Phân tách bằng phương pháp điện di huyết tương cho thấy: LDH có 5 isozym, gồm từ LDH1 đến LDH5.

Trong nhồi máu cơ tim: LDH1, LDH2  tăng cao, LDH tăng cao trong khoảng thời gian 10- 12h đầu sau cơn nhồi máu (tăng khoảng 2 - 10 lần so với bình thường) và đạt tối đa từ  48 đến 72h.

Trong nhồi máu cơ tim, tỷ số LDH1/LDH2 > 1 thường xuất hiện từ 12 - 24h, đạt cực đại khoảng 55 - 60h, và thường xuất hiện trong vòng 48h (chiếm tới 80% số bệnh nhân nhồi máu cơ tim, sau 1 tuần giảm xuống còn khoảng 5%, mặc dù LDH toàn phần có thể còn tăng). Tỷ lệ  LDH1/LDH2 > 1 không bao giờ xuất hiện trước CK-MB, nó có thể xuất hiện nhiều lần trong vòng 2- 3 ngày. LDH1 có thể vẫn tăng sau khi LDH toàn phần đã trở về bình thường. LDH1/LDH2 > 1 có thể gặp trong một số trường hợp như nhồi máu thận cấp, thiếu máu do huyết tán, thiếu máu ác tính, đặt van tim nhân tạo, nhiễm urê huyết, đột quỵ, nhũn não.

Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày là rất có giá trị cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim muộn khi bệnh nhân được phát hiện sau khoảng thời gian mà CK đã trở về bình thường.

GOT

GOT là enzym có ở mọi tổ chức, nhưng có nhiều nhất ở cơ tim, rồi đến gan và cơ xương. Như trên đã trình bày, xét nghiệm GOT đã được CK, LDH thay thế để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhưng nó có ý nghĩa khi mà CK không còn tăng nữa (mẫu máu xét nghiệm đầu lấy sau 24h khi bệnh khởi phát) với các lý do sau:

GOT tăng ở > 90% số bệnh nhân khi lấy máu ở thời điểm thích hợp.

Nó cho phép chẩn đoán nhồi máu cơ tim vì mức tăng của enzym này xuất hiện trong vòng 4 - 6h và đạt cực đại trong 24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về bình thường sau 4 - 6 ngày. Nếu tổn thương nhẹ tế bào cơ tim thì mức tăng ít hơn và về bình thường từ 2 - 3 ngày.

Mức tăng thường khoảng 200 U/l, và đạt cực đại từ 5 - 7 lần so với bình thường. Mức tăng cao hơn 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài hơn thì có ít giá trị chẩn đoán hơn.

Tình trạng tái nhồi máu được chỉ điểm bằng sự tăng hoạt độ GOT sau khi enzym này trở về bình thường.

Trong nhồi máu cơ tim hoạt độ GPT thường không tăng, trừ trường hợp có tổn thương gan do suy tim ứ máu hoặc do sử dụng thuốc.

Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá tri chẩn đoán nhồi máu cơ tim nếu loại trừ được các yếu
tố sau:

Tổn thương gan do nhiễm độc ethanol.

Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng.

Tổn thương cơ xương nghiêm trọng.

Tỷ số GOT/GPT có giá trị khi LDH tăng và khi máu lấy muộn để xét nghiệm sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên; CK-MB đã giảm và về mức giới hạn hoặc bình thường.

HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase)

HBDH là enzym có nhiều ở cơ tim so với mọi tổ chức khác, nó  xúc tác phản ứng:

α-Hydroxybutyrat + NADH  <= (HBDH) => α-Cetobutyrat + NADH2

α-HBDH huyết tương tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp 3 -4 lần   giá trị bình thường trong 48h sau cơn nhồi máu và có thể tăng cho tới 2 tuần. Xét nghiệm HBDH có sự đặc hiệu cao hơn LDH, phối hợp cùng với LDH1 để chẩn đoán nhồi máu cơ tim và cũng nhạy hơn GOT, LDH toàn phần.

Bình thường:  HBDH = 55 - 140 U/l (25O C).

Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tỷ số này được dùng để chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim với bệnh gan. Trong viêm gan tỷ số này < 0,63.

Trong nhồi máu cơ tim:

HBDH tăng rõ từ 6 - 12h, mức cao nhất đạt từ 30 - 72h, thường tăng cao từ 2-8 lần bình thường và giữ ở mức cao lâu hơn so với GOT, LDH và về bình thường sau 10 - 20 ngày.

Tỷ số HBDH/LDH > 0,81.

Để phát hiện sớm nhồi máu cơ tim có thể xem xét mức độ tăng và thứ tự thay đổi hoạt độ các enzym huyết tương sau nhồi máu cơ tim cấp được minh hoạ bằng đồ thị.

Số lần tăng so với bình thường

Các xét nghiệm enzym về nhồi máu cơ tim có giá trị chẩn đoán sớm theo thứ tự CKMB > GOT > LDH > HBDH.

Bảng: Hoạt độ các enzym CK-MB, LDH, HBDH ở 37oC.

Glucose máu và glucose niệu

Glucose máu tăng và đường niệu dương tính.

Glucose máu tăng ở < 50% số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.

Dung nạp glucose giảm.

Myoglobin huyết tương

Myogobin huyết tương tăng, đạt cực đại và trở về bình thường sớm hơn CK. Nó có ý nghĩa cho chẩn đoán trong vòng 6h sau khi xuất hiện triệu chứng cơn nhồi máu. Thường có myoglobin niệu.

Các yếu tố nguy hại quan trọng nhất cần dự phòng với nhồi máu cơ tim là:

Lipoprotein máu cao.

Đái tháo đường.

Tăng huyết áp.

Nghiện hút.

Béo phì.

Acid uric máu cao.

Chẩn đoán phân biệt bệnh nhồi máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực: các enzym huyết tương CK, CK-MB, GOT, LDH không tăng; nhưng tăng rõ rệt và có nghĩa trong nhồi máu cơ tim.

Tổn thương cơ tim do viêm: enzym huyết tương bình thường hoặc tăng ít.

Trong suy tim cấp do tắc mạch: GOT, GPT tăng ở một mức độ nào đó, tình trạng này nhanh chóng được hồi phục nếu liệu pháp điều trị phù hợp. Có thể tăng đáng kể trong trường hợp ép tim do chảy máu ở ngoại tâm mạc.

Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT.

(Các xét nghiệm mới hơn bao gồm troponin).