Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

Nhịp nhanh kịch phát là một loại nhịp nhanh phát ra đột ngột với tần số rất cao (trên 140/phút).

Theo thuyết cổ điển, tần số cao này là do những xung động từ một ổ lạc chỗ nào đó của cơ tim bị kích thích phát ra và  cướp được quyền chỉ huy tim của nút xoang (vì phát xung nhanh hơn hẳn nút xoang). Do đó, cả về sinh bệnh học lẫn về dấu hiệu trên điện tâm đồ, nhịp nhanh kịch phát chính là mọt chuỗi những ngoại tâm thu liên tiếp kéo dài.

Khi xung động xuất phát:

Từ tâm thất, ta gọi là nhịp nhanh thất. Trường hợp này nhĩ vẫn đập riêng theo sự chỉ huy của nút xoang.

Từ các vùng trên tâm thất (nhĩ, nút nhĩ thất) thì ta gọi là nhịp nhanh kịch phát trên thất: ở đây, cả nhĩ lẫn thất đều phải đập theo sự chỉ huy của ổ kích phát.

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Đa số là đơn độc (Bệnh Bouveret) nghĩa là không kèm một tổn thương tim nào khác. Do đó, có tiên lượng tốt. Chỉ trong 20 – 30% các ca mới có kèm một bệnh tim: thấp tim có viêm van 2 lá, thiểu năng vành, cường giáp. Cũng có khi do nhiễm độc, rối loạn thần kinh, rối loạn tiêu hóa, mệt nhọc.

Đặc điểm hình ảnh

Tần số tim rất nhanh, từ 140 đến 220/phút và rất đều.

Thất đồ QRST có hình dạng bình thường, nhưng cũng có khi ST chênh xuống, T âm ngay trong cơn hay sau cơn và mất đi vài ngày sau cơn.

Đôi khi ta thấy QRS giãn rộng (thường giống kểu blốc nhánh phải): đây là loại nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng rất khó phân biệt với nhịp nhanh thất (xem mục sau).

Sóng P rất khó thấy vì nằm lẫn vào thất đồ. Một vài trường hợp thấy được thì P có dạng khác với P ngoài cơn. Cả PQ cũng vậy.

Cơn nhịp nhanh bắt đầu rất đột ngột.

Cơn kết thúc cũng đột ngột và thường tiếp vào đó có một đoạn ngừng tim mấy giây đồng hồ trước khi trở về nhịp xoang.

Ấn nhãn cầu hay xoang  cảnh: Nhịp tim hoặc đột  ngột  trở về nhịp xoang  nhanh (90-120/phút) hoặc không biến đổi tí nào, rất ít khi có hình thái trung gian.

Điện tâm đồ ngoài cơn: QRS giống ở trong cơn, đôi khi có ngoại tâm thu trên thất với sóng P’ giống P trong cơn. Còn loại nhịp nhanh có dẫn truyền lệch hướng thì sau cơn QRS thu hẹp lại như bình thường. Nếu không thu hẹp thì là có blốc nhánh thật kèm vào.

Tiên lượng và điều trị

Nhịp nhanh kịch phát trên thất là một cấp cứu nội khoa vì nếu không điều trị sẽ dẫn đến biến chứng suy tim, ngất. Riêng ở trẻ còn bú, nhịp thường rất nhanh (300/phút), dễ chết nếu không điều trị sớm bằng digitan liều cao.

Trước hết, bảo bệnh nhân đột ngột thay đổi tư thế, hoặc thở thật mạnh, hoặc nuốt một ngụm nước nóng hay lạnh. Nếu không khỏi thì ấn nhãn cầu thất mạnh trong 1 – 5 phút. Nếu cũng không khỏi, nên dùng sốc điện (150 – 200W/s) hay digitan tiêm tĩnh mạch chậm (trẻ còn bú: Lanatoside 0,02mg/kg). Ngoài ra, còn có thể dùng propranolol, phenazolin, acetylcholin,…

Nhịp nhanh thất

Ít gặp hơn nhịp nhanh trên thất nhưng lại hay gắn bó hơn với một bệnh tim: nhồi máu cơ tim, hội chứng Adams Stokes, suy tim, và là biến chứng quan trọng của ngộ độc digitan. Ngoài ra còn xảy ra khi gây mê, dùng adrenalin, quinidin, điện giật…; rất ít khi đi đơn độc.

Đặc điểm hình ảnh

Tần số tim khoảng 170/phút và có thể biến đổi lên xuống chút ít, khác với nhịp nhanh trên thất.

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Có khi có những phức bộ hỗn hợp (xem mục “Ngoại tâm thu thất”) hay nhát bắt được thất.

P không thấy rõ ở hầu hết các ca. Chỉ ở một số ít ca, mới thấy được P; trường  hợp này ta thấy P có hình dạng bình thường  nhưng tách khỏi QRS và đập theo  tần số riêng khoảng 80/phút: đây là dấu hiệu chắc chắn nhất của nhịp nhanh trên thất nên ta phải cố hết  sức  tìm nó,  nhất  là ở các  chuyển  đạo  có  P rõ  nhất  (V1,  V3R,  V4R,  chuyển  đạo  thực quản…) bằng “phương phá p tìm sóng P”.

Cơn thường bắt đầu bằng một số ngoại tâm thu thất.

Cơn kết thúc không có đoạn ngừng tim như nhịp nhanh kịch phát trên thất. Trái lại, nó cứ chậm dần đi hoặc chuyển sang hình thức từng loạt ngoại tâm thu.

Có những nhát bắt được thất hay nhát hỗn hợp chẩn đoán chắc chắn.

Ấn nhãn cầu không có tác dụng lên cơn nhịp nhanh thất.

Điện tâm đồ trước hay sau cơn: QRST có thể bình thường hay có blốc nhánh, nhưng bao giờ cũng khác hẳn lúc trong cơn. Ngoài ra, nếu nó có những ngoại tâm thu thất có hình dạng giống như các phức bộ thất trong cơn hay có blốc nhĩ – thất hoàn toàn thì chẩn đoán chắc chắn là nhịp nhanh thất.

Chẩn đoán phân biệt

Bao giờ cũng phải làm chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng bằng cách tìm ra sóng P với quy luật của nó (Hình 65). Nếu không thấy P thì phải tìm các dấu hiệu khác (xem trên) nhất là ấn nhãn cầu, nghe tim hay ghi tâm thanh đồ tìm tiếng dồn vang (cannon beats), ghi tĩnh mạch cổ để tìm tần số sóng a. Cực  chẳng  đã,  nếu  không  phân  biệt được  thì  nên  đi ều  trị bằng  sốc  đi ện,  propranolol  ho ặc  procainamide,  vì  chúng  có  tác dụng  trên  cả 2  loại  nhịp  nhanh;  không  dùng  digitan  vì  nó  ch ống  chỉ định  trong  nhịp nhanh thất.

Tiên lượng và điều trị

Nhịp nhanh thất nếu kéo dài, thường có tiên lượng xấu, nhất là khi xuất hiện ở một ca có bệnh tim nặng.

Khi kéo dài, nó dễ chuyển sang rung thất hay ngừng tim đột ngột. Vì thế, phải cấp cứu khẩn trương bằng sốc điện (150 – 200W/s),  hay procainamide  (0,5 – 1 gam dung dịch 100mg/1ml tiêm tĩnh mạch chậm 1ml/phút).

Ngoài ra, có thể dùng propranolol, phenazolin, lidocain, morphin.

Chống chỉ định digitan trong nhịp nhanh thất.