Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

2012-10-14 10:12 PM

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Theo thuyết cổ điển, ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và lớn hơn bình thường từ một ổ nào đó của cơ tim bị kích thích.

Trong thực nghiệm hay khi mổ lồng ngực, người ta có thể gây ra ngoại tâm thu một cách dễ dàng bằng cách chạm một vật nhọn vào bất kỳ một điểm nào đó của cơ tim.

Như vậy, trên điện tâm đồ, ta thấy ngoại tâm thu là những nhát bóp “lạ kiểu” xen kẽ đây đó vào dòng các nhát bóp giống nhau của nhịp cơ sở.

Khi xung động xuất phát:

Từ tâm thất, thì ta gọi là ngoại tâm thu thất rất hay gặp trong lâm sàng.

Từ tâm nhĩ, thì gọi là ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu trên thất ít gặp hơn.

Để phân biệt với các sóng của các nhát bóp cơ sở, người ta đánh thêm dấu phẩy vào các sóng của ngoại tâm thu, thí dụ P’, R’, Q’R’S’…

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất là một nhát bóp có những tính chất sau:

 Hình ảnh ngoại tâm thu

Thất đồ QRS’  giãn  rộng (≥ 0,13s),  trát đậm,  có móc,  với STT’  trái chiều,  nghĩa  là ở chuyển đạo nào QRS’ dương thì ST’ chênh xuống và T’ âm và ngược lại: đó là một hình dạng méo mó trông khác hẳn các nhát bóp cơ sở nên rất dễ nhận biết. Đặc biệt là biên độ của ngoại tâm thu thường cao hơn hẳn phức bộ cơ bản do hình thái khử cực của ngoại tâm thu bắt đầu từ một bên tâm thất (bị kích động) làm tăng số lượng các tế bào âm tính (đã khử cực) đối lập với các tế bào dương tính (còn cực) ở phía tâm thất bên kia, do đó mà sản sinh ra một sức điện động lớn hơn. Nhưng điều đó không có nghĩa

là nhát bóp sẽ mạnh hơn. Trái lại, nó còn yếu hơn vì khử cực bất thường đó không đồng đều, hơn nữa lại quá sớm, chưa đủ thời gian để đầy tâm thất.

Hình dạng đó có thể giống hình blốc nhánh phải (ngoại tâm thu thất trái, nó có tiên lượng nặng hơn) hay giống blốc nhánh trái (ngoại tâm thu thất phải) hay biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo (ngoại tâm thu nhiều dạng với tiên lượng nặng hơn nữa).

Cũng có khi nó “lai” nửa trước giống ngoại tâm thu (giãn rộng, biến dạng), nửa sau giống QRS bình thường (thanh,  mảnh). Người ta gọi đó là nhát bóp hỗn hợp vi do một xung động xoang và một xung động từ ổ ngoại lai cùng đồng thời tiến vào khử cực thất sinh ra. Vì thế, nhát bóp hỗn hợp bao giờ cũng “sớm” rất ít (RR’ ≈ RR).

Thất đồ đó phải sớm, nghĩa là nếu ta đo khoảng cách RR’ (từ nhát bóp đi liền trước ngoại tâm thu đến ngoại tâm thu), ta sẽ thấy nó ngắn hơn một khoảng RR của nhịp cơ sở (RR’ < RR): đây là một tính chất bắt buộc phải có, nếu không có thì không gọi là ngoại tâm thu.

Khoảng RR’ đó được gọi là khoảng ghép của ngoại tâm thu. Trong đa số trường hợp trên cùng một bản điện tâm đồ các khoảng ghép của tất cả các ngoại tâm thu đều bằng nhau: người ta gọi đó là hiện tượng khoảng ghép không đổi. Trường hợp khoảng ghép thay đổi và ngoại tâm thu nhiều dạng thì gọi là ngoại tâm thu nhiều ổ, nó có tiên lượng rất xấu.

Ở đa số trường hợp, ta có nghỉ bù sau ngoại tâm thu, nghĩa là nếu ta đo khoảng R’R (từ ngoại tâm thu đến nhát bóp đi liền sau nó), ta sx thấy nó dài hơn một khoảng RR cơ sở, đủ mức bù cho sự ngắn lại của khoảng ghép RR’. Tóm lại, nếu đo thẳng khoảng RR’R, ta sẽ thấy nó dài đúng gấp đôi một khoảng RR cơ sở.

Riêng ở những ca nhịp chậm, đôi khi ta thấy không có nghỉ bù mà khoảng RR’R cũng chỉ dài bằng một khoảng RR cơ sở: ở đây ngoại tâm thu coi như chỉ lọt vào giữa hai nhát bóp cơ sở bình thường chứ không thủ tiêu một nhát bóp cơ sở nào. Trường hợp này được gọi là ngoại tâm thu xen kẽ.

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hơn nữa, ta thấy khoảng cách từ sóng P đó tới sóng P trước nó đều bằng một khoảng PP cơ sở, và nếu P đứng trước QRS’ thì khoảng PQ’ bao giờ cũng nhỏ hơn 0,12s.

Ngoại tâm thu trên thất

Ngoại tâm thu trên thất là một nhát bóp có những tính chất sau:

 Hình ảnh ngoại tâm thu trên thất

Thất đồ QRST’ rất giống các thất đồ của nhịp cơ sở; vì thế, nhiều người không chú ý và không phát hiện ra ngoại tâm thu nhĩ.

Nhưng cũng có khi, QRS’ lại giãn rộng với STT’ trái chiều, giống như ngoại tâm thu thất, đây là loại ngoại tâm thu trên thất có dẫn truyền lệch hướng. Cũng có khi thất đồ QRST’ biến hẳn, chỉ còn lại mỗi sóng P’: ta gọi là ngoại tâm thu trên thất bị blốc. Hai loại này là do ngoại tâm thu xuất hiện quá sớm nên vấp phải tình trạng trơ tương đối của truyền thất do nhát bóp trước sinh ra.

Mọi thất đồ có kèm một sóng P’ sớm (nghĩa là PP’ < PP), nhiều khi sớm đến nỗi chồng lên cả T của nhát bóp trước như một cái móc của nó.

Sóng P’ này thường là biến dạng (có móc, dẹt, âm) với hình dạng khác với P cơ sở.

Sóng P’ này có thể đứng trước QRST’ với PR’ ngắn lại hay dài ra, hoặc đứng sau QRST’ hoặc chui mất hút vào trong QRST’ (ngoại tâm thu nút giữa).

Khoảng cách từ ngoại tâm thu đến nhát bóp sau nó dài đúng bằng một khoảng RR cơ sở: người ta gọi đó là ngoại tâm thu dịch nhịp; nhưng ở phần lớn các ca, RR’ hơi dài hơn RR, nghĩa là trung gian giữa dịch nhịp và nghỉ bù.

Như vậy, ta thấy rõ chính sự vắng mặt của khoảng nghỉ bù là có giá trị chẩn đoán nhất vì nó chứng minh là có sự tham gia của nhĩ.

Nguyên do: ngoại tâm thu (nhất là ngoại tâm thu thất) là một chứng rất phổ biến trong lâm sàng và có thể do nguyên nhân thực tổn hay cơ năng.

Ngoại tâm thu thực tổn thường đi kèm với nhồi máu cơ tim hoặc một bệnh cơ tim hay van tim. Nó không mất đi và có khi tăng nhiều lên khi gắng sức. Nó có thể: nhiều ổ, có biên độ thấp, có QRS giãn quá 0,16s, có nhánh nội điện chậm nhiều, có Q rộng, có sóng một pha STT hỗn hợp…

Ngoại tâm thu cơ năng phần lớn là do rối loạn thần kinh thực vật (tim dễ bị kích động) hay do một phản xạ từ bộ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, đường mật. Ngoại tâm thu cơ năng bao giờ cũng giảm đi hay mất hẳn khi làm gắng sức.

Ngoài  ra, ngoại tâm thu còn có thể do: thiếu  oxy, dùng  digitalis,  quinidin,  procainamid, thuốc gây mê.

Bài viết cùng chuyên mục

Máy điện tâm đồ hoạt động không đúng

Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động đệm cản lớn, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh.

Nhĩ đồ và thất đồ trên điện tâm đồ

Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular  T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta.

Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý

Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ

Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ

Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

Không đều, ta gọi là loạn nhịp xoang, thường gặp ở trẻ em (do hô hấp), loạn trương lực thần kinh thực vật. Đặc điểm chung của các loại nhịp xoang là tần số và nhịp điệu của chúng bị biến đổi khi gắng sức, cảm xúc, ấn mắt, hô hấp, tiêm atropin.

Tính tần số tim trên điện tâm đồ

Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất, là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên, do tác động của những xung động rất nhanh, và rất không đều.

Truyền đạt nhĩ thất trên điện tâm đồ

Người ta không đo thời gian của T, vì nó rất thay đổi, tùy từng người, hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo.

Hình ảnh chủ nhịp lưu động trên điện tâm đồ

P biến đổi hình dạng, từ dương sang hai pha, có móc rồi âm hay ngược lại, trong khi đó PQ và tần số tim cũng hơi biến đổi theo, còn QRST thì không biến đổi gì cả.

Phương pháp ghi và định chuẩn điện tâm đồ

Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm, trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.

Hình ảnh block nhĩ thất trên điện tâm đồ

Đặc biệt, các khoảng PP vẫn rất đều, còn RR của cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại, do khoảng dài thêm của mỗi PR ngắn dần đi.

Điện trường và đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện; vì thế, dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền khắp cơ thể, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trường của tim.

Hình ảnh tăng gánh thất trái, thất phải và hai thất trên điện tâm đồ

Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm, còn ở V1, V2 thì ngược lại.

Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ

Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.

Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

U âm ở D1  và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim: giai đoạn, các loại trên điện tâm đồ

Thường thường, vùng cơ tim bị nhồi máu có một vùng đứng giữa bị hoại tử, rồi đến một vùng tổn thương bao quanh nó và ngoài cùng là một vùng thiếu máu bao quanh vùng tổn thương.

Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái, nhĩ phải và hai nhĩ trên điện tâm đồ

Tăng gánh hai nhĩ, hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái, và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái.

Hình ảnh nhịp nhanh kịch phát trên thất, thất

QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, mỗi phức bộ có thể có một vài chi tiết khác nhau, ST và T trái chiều với QRS.

Quá trình điện học và hình thành điện tâm đồ

Khi tim ở trạng thái nghỉ, không có dòng điện tim nào qua máy, và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu ở D2, P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s.