Hình ảnh cơn đau thắt ngực, nghiệm pháp gắng sức trên điện tâm đồ

2012-10-12 11:01 PM

Hình ảnh thiếu máu, tổn thương khu trú, ở một vài chuyển đạo nào đó, và biến đổi nhanh chóng, ví dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Cơn đau thắt ngực

Khi thiểu năng vành kéo dài mạn tính, ta có bản bệnh án của cơn nghẹn tim  (angina pectoris): Điện tâm đồ sẽ cho ta hình ảnh thiếu máu tổn thương dưới nội tâm mạc và chủ yếu ở thành bên thất trái (nghĩa là V5, V6) như sau:

Ngoài cơn đau

T dẹt, hay âm, hay có móc. Có khi lại dương, nhọn, đối xứng. Có khi chỉ có sóng T của một ngoại tâm thu hay của phức bộ liền sau ngoại tâm thu mới có dạng thiếu máu như vậy.

ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đi ngang hay đi dốc xuống.

Block nhĩ – thất hay block nhánh.

Ngoại tâm thu thất hay các rối loạn nhịp khác.

Các hình ảnh trên có thể xuất hiện rất sớm trên điện tâm đồ để báo hiệu có thiểu năng vành ở những người mà lâm sàng không hề có cơn đau thắt ngực, nhất là ở người 55 – 60 tuổi.

Cơn đau thắt ngực

Trong cơn đau

Các dấu hiệu trên có thể:

Vẫn giữ nguyên như thế.

Rõ nét, sâu sắc hoặc đầy đủ hơn, hoặc biến sang hình thái khác (thí dụ: T âm biến thành T dương, nhọn, đối xứng…).

Xuất hiện ra nếu như chưa có mặt trước cơn đau. Vì theo nhiều thống kê, có tới 10 – 40% các ca có cơn nghẹn tim chắc chắn trên lâm sàng mà điện tâm

đồ lại bình thường. Trong số này, có những ca điện tâm đồ giữ nguyên bình thường cả trong cơn đau.

Thường thường, các dấu hiệu xuất hiện ra trong cơn đau sẽ biến đi trong 5 -15 phút sau khi cơn đau chấm dứt.

Hội chứng trung gian

Hội chứng trung gian là một loại bệnh mạch vành nằm trung gian giữa nhồi máu và cơn nghẹn tim

Đặc điểm của nó là có những dấu hiệu lâm sàng giống như nhồi máu nhưng lại không có dấu hoại tử trên điện tâm đồ (Q bệnh lý) và các xét nghiệm khác (transaminase …) mà chỉ có các triệu chứng sau:

Hình ảnh thiếu máu tổn thương khu trú ở một vài chuyển đạo nào đó và biến đổi nhanh chóng (thí dụ từ hình thái dưới nội tâm mạc sang hình thái dưới thượng tâm mạc…).

R và S tăng hay giảm biên độ.

QT dài ra.

Rối loạn nhịp tim, blốc nhĩ thất, blốc nhánh.

Có khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh vì thế, nó không phải là do hoại tử, mà do “tê liệt điện học” của vùng cơ tim đó: đó là hiện tượng “nốc ao” (Knock out) cơ tim.

Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức

Khi ta nghi một thiểu năng vành mạn tính nhưng trên lâm sàng, cơn đau không điển hình mà điện  tâm đồ  lại  bình  thường  hay  gần  bình  thường thì  nên làm  một  nghiệm  pháp  gắng  sức (exercise test) để xác minh thêm.

Trong nhiều trường hợp, nếu đúng thật có thiểu năng vành thì điện tâm đồ ghi trong và sau gắng sức sẽ cho thấy các dấu hiệu thiếu máu.

Làm nghiệm pháp gắng sức: chúng tôi thường cho bệnh nhân đạp một xe đạp có lực kế với cường độ gắng sức từ 300 – 900kpm/min (kilopoud – mét/phút) trong 3-6 phút tùy người. Trong thời gian đó, chúng tôi ghi trên điện tâm đồ (V4, V5, V6). Cứ nửa phút hay một phút một lần và sau khi gắng sức tiếp tục ghi một phút một lần cho tới phút thứ 6 hoặc phút thứ 15. Cũng có thể dùng nghiệm pháp Master: leo lên và leo xuống hai bậc thang, mỗi bậc cao 22,5cm từ 20 đến 25 lần trogn khoảng thời gian 90 giây.

Cần chú ý là trong khi làm nghiệm pháp gắng sức, nếu bệnh nhân thấy đau tức trong ngực, hay mạch nhanh quá 120/ph ngay từ phút đầu hay xuất hiện dấu hiệu điện tâm đồ nặng nề thì phải ngừng ngay nghiệm pháp và để bệnh nhân nghỉ ngơi.

Dấu ST chênh xuống nhưng đi dốc lên thường chỉ là do nhịp nhanh khi gắng sức không có giá trị chẩn đoán thiểu năng vành.

Một nghiệm pháp gắng sức âm tính không thể loại trừ hoàn toàn khả năng một bệnh mạch vành kín đáo.

Bài viết cùng chuyên mục

Cách xác định trục điện tim (điện tâm đồ)

Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên, xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất, và gọi nó là chuyển đạo A.

Hình ảnh ngoại tâm thu thất, nhĩ (trên thất) điện tâm đồ

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hình ảnh cuồng động nhĩ trên điện tâm đồ

Các sóng P’ đó có tần số khoảng 300 mỗi phút, biên độ lớn hơn sóng P bình thường, nhất là ở D2, D3 và aVF.

Các tư thế điện học của tim trên điện tâm đồ

Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn, mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương, nhưng aVF thì chưa âm và biên độ tương đối chỉ giảm xuống gần 0.

Tư thế điện học của tim bình thường và bệnh lý

Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái.

Trục điện tim bình thường và bệnh lý

Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy tâm thất.

Sóng T bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn, ở các chuyển đạo thực quản cao, và trong buồng tim, sóng T đều âm.

Hình ảnh rung thất, rung nhĩ trên điện tâm đồ

Rung nhĩ cũng giống như rung thất, là tình trạng nhĩ không bóp nữa mà từng thớ của nó rung lên, do tác động của những xung động rất nhanh, và rất không đều.

Phân tích hình dạng sóng điện tâm đồ

Về mỗi sóng hay khoảng đó, người ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thường là 12 chuyển đạo thông dụng) và thường chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu.

Các bước đọc điện tâm đồ

Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây.

Khoảng QT bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Khi có sóng U quá cao chồng tiếp vào sườn của T, người ta dễ lầm U là phần đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác định QT dài ra một cách sai lầm.

Phức bộ QRS bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nếu phức bộ QRS có nhiều sóng dương, thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng, thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6.

Hình ảnh nhịp bộ nối, thoát bộ nối và phân ly nhĩ thất

P và QRS không có liên hệ gì với nhau, P lúc thì đứng trước, lúc thì đứng sau, lúc thì chồng lên QRS, nhưng các khoảng PP vẫn bằng nhau, cả các khoảng RR cũng thế.

Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là tam giác Einthoven.

Đoạn ST bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên.

Máy điện tâm đồ hoạt động không đúng

Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động đệm cản lớn, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh.

Khoảng PQ bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Ở trẻ em, PQ hơi ngắn hơn, thí dụ ở trẻ 7 tuổi, PQ tối đa là 0,18s, tối thiểu là 0,10s, nhưng tần số tim càng nhanh thì PQ càng bị rút ngắn.

Sóng U bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

U âm ở D1  và có thể cả V5, V6 có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành.

Sóng P bình thường và bệnh lý trên điện tâm đồ

Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu ở D2, P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s.

Phương pháp ghi và định chuẩn điện tâm đồ

Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm, trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh.

Nhĩ đồ và thất đồ trên điện tâm đồ

Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular  T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta.

Hình ảnh bệnh động mạch vành trên điện tâm đồ

ST chênh xuống, thẳng đuỗn, đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực.

Hình ảnh hội chứng Wolf Parkinson White (WPW) trên điện tâm đồ

Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein.

Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái, nhĩ phải và hai nhĩ trên điện tâm đồ

Tăng gánh hai nhĩ, hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái, và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái.

Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.