Hình ảnh block nhánh phải, nhánh trái trên điện tâm đồ

Block nhánh là một danh từ để chỉ hình ảnh điện tâm đồ khi có những rối loạn về dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His. Người ta còn gọi nó là rối loạn dẫn truyền trong thất.

Rối loạn dẫn truyền trong một nhánh có thể do nhánh đó bị cắt đứt hay thương tổn, xung  động  từ nhĩ  truyền  xuống  sẽ phải  đi vào  nhánh  bên  kia và  khử cực  thất  bên đó trước rồi mới truyền đạt sang khử cực thất bị Block sau.

Việc khử cực đi quanh co, chậm chạp như thế sẽ làm cho QRS giãn rộng, có móc v ới nhánh  nội điện muộn, trục  ÂQRS lệch về phía thất bị Block. Đồng thời STT cũng bị biến đổi thứ phát (xem Chương hai) và có hướng trái với QRS.

Khi nhánh bó His chỉ bị đứt một phần, thì gọi là Block nhánh không hoàn toàn với các triệu chứng nói trên ở mức độ nhẹ hơn.

Chú ý:

Trước khi chẩn đoán là Block nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ.

Tùy theo nhánh trái hay phải của bó His bị tổn thương mà ta có hội chứng Block nhánh trái hay phải.

Block nhánh trái

Block nhánh trái hoàn toàn

Hơn 90% các ca Block nhánh trái là do bệnh tim thực thể có dày thất trái: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hẹp hay hở động mạch chủ… vì thế, tiên lượng của nó không tốt.

Triệu chứng quan trọng nhất không thể thiếu được là QRS tiêu biểu giãn rộng ≥ 0,12s. Còn về hình dạng sóng thì như sau:

QRS ở chuyển đạo trước tim:

V5, V6:

Chỉ có một sóng R giãn rộng, có móc ở đỉnh. Sóng Q và sóng S biến mất.

Nhánh nội điện muộn quá 0,055s và rất nhiều khi vượt xa con số này. Hai loại dấu hiệu đó gộp lại gọi là hình ảnh trực tiếp vì ghi được bằng những điện cực (V5, V6) đặt trực tiếp trên thất bị Block. Nhưng khi tư thế tim thay đổi, hình ảnh này có thể chỉ có ở aVL và V5, V6 đặt cao lên một khoảng liên sườn.

V1, V2: dạng rS có móc, đôi khi là dạng QS: ta gọi đây là hình ảnh gián tiếp. V3, V4: dạng trung gian (RS).

QRS ở chuyển đạo ngoại biên:

Tùy thuộc nhiều vào tư thế tim:

Ở đại đa số các ca, ta có tim nằm với góc α < +300  và hình ảnh trực tiếp ở D1, aVL, hình ảnh gián tiếp ở D3, aVF, dạng trung gian ở D2.

Ở một số ít các ca khác (11%), ta có tư thế tim bình thường với góc α từ +300  đến 600 và hình ảnh trực tiếp ở D1, D2, aVL và nhiều khi cả D3, aVF nữa. Cũng có khi D3, aVF có dạng trung gian.

Còn aVR thì luôn luôn có hình ảnh gián tiếp.

Đoạn STT:

Có những biến đổi thứ phát: ở các chuyển  đạo có hình ảnh trực tiếp thì STT âm, ở các chuyển đạo có hình ảnh gián tiếp thì STT dương.

Block nhánh trái không hoàn toàn

Có các triệu chứng sau:

QRS giãn ít hơn: 0,09 đến 0,11s.

Ở các chuyển đạo có hình ảnh trực tiếp: R có móc nhẹ, có thể có Q nhỏ hay không; nhánh nội điện muộn ít (0,04 – 0,055s). STT có thể dương.

Các chứng phối hợp

Dày thất trái: ta thấy ghép thêm vào các triệu chứng của Block nhánh trái: biên độ QRS và T đều tăng rõ rệt.

Bệnh mạch vành: ta thấy STT hỗn hợp. Khi là nhồi máu trước – bên, ta có thể thấy trên hình ảnh Block nhánh trái (không có Q) nay có xuất hiện một sóng Q bệnh lý. Nhưng cũng có khi không thấy do sóng R giãn quá rộng che khuất đi.

Block nhánh phải

Block nhánh phải hoàn toàn

Có một số lớn ca Block nhánh phải không có kèm một bệnh tim thực tổn nào khác, do đó tiên lượng tương đối tốt, còn một số khác có kèm bệnh tim thì chủ yếu là bệnh mạch vành, bệnh có tăng gánh thất trái như tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ…

Riêng Block nhánh phải không hoàn toàn thì hay gặp trong các bệnh có tăng gánh tâm trương thất phải như thông liên nhĩ… và các bệnh hẹp van hai lá, tâm phế cấp hay mạn, bệnh Ebstein.

Triệu chứng quan trọng nhất cũng vẫn là QRS giãn r ộng ≥ 0,11s. Còn hình dạng sóng thì như sau:

QRS ở chuyển đạo trước tim:

V3R, V1:

Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc. Đôi khi là dạng QR cũng với R giãn rộng như thế.

Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s. Hai loại dấu hiệu này gộp lại gọi là hình ảnh trực tiếp.

V5, V6: dạng QRS với S giãn rộng, có móc: hình ảnh gián tiếp.

V2, V3, V4: dạng trung gian giữa hai hình ảnh trên.

QRS ở chuyển đạo ngoại biên:

Thường có hình ảnh rất khác nhau và phức tạp tùy từng ca do tư thế tim khác nhau hay do dày thất phối hợp. Chỉ riêng có chuyển đạo aVR là luôn giữ được một hình thái gần như thống nhất ở tất cả các ca: hình thái đó là hình ảnh trực tiếp đã tả ở trên.

Còn đối với các chuyển đạo khác thì hình ảnh thường gặp nhất như sau:

D1, aVL có hình ảnh gián tiếp.

D3, aVF, D2 có hình ảnh trực tiếp hay dạng rR’. Khi ở D1 biên độ tuyệt đối của R lớn hơn S thì người ta gọi đây là Block Wilson. Block Wilson thường có tiên lượng tốt, chừng nào QRS không giãn quá 0,14s và sóng S không r ộng quá 0,08s.

Đoạn STT:

Có những biến đổi thứ phát: STT luôn trái chiều với sóng cuối cùng (giãn rộng, trát đậm) của QRS. Thí dụ: ở V1, aVR… (có R’ giãn rộng) thì ST chênh xuống, T âm; ở V6, D1… (có S giãn rộng) thì ST chênh lên, T dương.

Block nhánh phải không hoàn toàn

Nói chung, cũng giống như Block nhánh phải hoàn toàn, nghĩa là V3R, V1, aVR có dạng rsR’ với R’ rộng, và nhánh nội điện muộn quá 0,03s; V5, V6  có S rộng. Chỉ khác Block nhánh phải hoàn toàn ở chỗ QRS giãn rộng ít hơn, từ 0,08s đến 0,10s.

Có người gọi Block nhánh phải không hoàn toàn là Block nhánh phải cấp 2, và Block nhánh phải hoàn toàn là Block nhánh phải cấp 3. Còn khi QRS không giãn rộng tí nào (0,07s)  mà chỉ có những cái móc ở V3R, V1, V2, aVR… thì gọi là Block nhánh phải cấp 1 hay có người còn gọi bằng một danh từ rất chung chúng là “rối loạn dẫn truyền trong thất”.

Các chứng phối hợp

Thường là dày thất phải, dày thất trái hay thiểu năng vành. Chúng làm hình dạng Block nhánh phải khác đi và rất phức tạp, đồng thời cũng làm tiên lượng nặng lên rất rõ rệt.

Dày thất phải:

Phối hợp vào Block nhánh phải thường làm:

Ở V1: sóng R’ (của dạng rsR’) cao lên có thể vượt quá 15mm, thậm chí làm triệt tiêu cả sóng S và biến sang dạng rR’. Và hậu quả là STT âm rất sâu.

Ở D1, V5, V6: sóng S sâu và nhọn hơn.

Trục phải rất mạnh, có thể tới +1700: trường hợp này được gọi là Block hiếm (vì ít gặp), nó có thể gặp trong tim bẩm sinh hay thấp tim, đôi khi ở tâm phế mạn.

Dày thất trái:

Phối hợp này thường:

Ở D1, V5, V6: sóng R cao lên, riêng RV5 có thể quá 25mm với S ngắn lại.

Ở V3R, V1, V2: sóng S (của dạng rsR’) sâu xuống rõ rệt. Có khi ở V1, V2, S sâu làm triệt tiêu cả sóng R’ và biến sang dạng rS với S giãn rộng: Đây thường là trường hợp Block đồng hướng ngược (xem dưới) và nguyên nhân là tim xoay ngược kim đồng hồ quá mạnh. Do đó, phải ghi thêm V3R, V4R hay V1  cao lên 1 hay 2 khoảng liên sườn mới “chộp” được dạng điển hình rsR’ và chẩn đoán chắc chắn được Block nhánh phải.

Trục điện tim lệch sang trái. Những cũng có khi trục trái quá mạnh đến nỗi QRS ở cả 3 chuyển đạo mẫu đều âm, với S sâu, rộng: Katz gọi đây là Block đồng hướng ngược, nó thường gặp trong bệnh mạch vành có dày thất trái, thông nhĩ – thất, nhưng cũng có người gặp ở cả tim bẩm sinh có dày thất phải quá mạnh.

Bệnh mạch vành:

Phối hợp với Block nhánh phải thường gây ra STT hỗn hợp: ST kéo dài ra, thẳng đuỗn hay cong vòm, T đối xứng. cả QRS cũng có thể hỗn hợp (xem mục “Nhồi máu cơ tim”).

Các hình thái block khác

Block nhánh tạm thời: Là những phức bộ Block nhánh đi từng đợt hay xen kẽ với những phức bộ bình thường.

Block hai nhánh luân phiên, còn gọi là Block đu đưa, luân phiên lúc thì Block nhánh phải, lúc thì Block nhánh trái.

Block hai nhánh đồng thời: đa số gây ra hình ảnh Block nhĩ – thất hoàn toàn.