Cách đặt các chuyển đạo điện tâm đồ

Với một điện trường tim như trên, ta nên đặt các điện cực, thu lấy các chuyển đạo như thế nào để có thể nghiên cứu dòng điện tim bình thường và bệnh lí một cách có ích nhất.

Cho đến nay, người ta cho rằng, ở đại đa số các ca, nên đặt điện cực theo 12 cách, thu lấy 12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 3 chuyển đạo mẫu, 3 chuyển đạo đơn cực chi và 6 chuyển đạo trước tim. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một hình dạng sóng điện tâm đồ khác nhau, cũng như hình ảnh ta nhìn thấy được khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạng gồ ghề, phức tạp.

Các chuyển đạo mẫu

Các chuyển đạo mẫu (Standard) là những chuyển đạo được nghiên cứu sớm nhất, ngay từ thời Einthoven, chúng còn được gọi là các chuyển đạo lưỡng cực các chi (bipolar limb leads) hay các chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên (bipolar peripheral leads) vì cả hai điện cực của chúng đều là những điện cực thăm dò, được đặt như sau:

Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái, gọi đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1.

Điện cực đặt ở cổ tay chỉ cốt để dễ buộc, thực ra nó phản ảnh điện thế ở vai phải và vai trái (trong điện trường tim) là những chỗ khó gắn điện cực, còn hai cánh tay chỉ làm nhiệm vụ hai dây dẫn điện. Do đó, trục chuyển đạo sẽ là một đường thẳng nối từ vai phải (R) sang vai trái (L).

Theo cách mắc như trên, khi điện cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tâm đồ sẽ ghi một làn sóng dương, còn khi điện cực tay phải dương tính tương đối thì máy sẽ ghi một làn sóng âm. Với điều kiện như thế, ta gọi chiều dương của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái (từ R đến L).

Điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái, gọi đó là chuyển đạo 2, viết tắt là D2. Như thế, trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đường thẳng đi từ vai phải (R) xuống gốc chân trái (F) và chiều dương là chiều từ R đến F.

Điện cực âm đặt ở tay trái, và điện cực dương ở chân trái gọi đó là chuyển đạo 3, viết tắt là D3. Như thế, trục chuyển đạo sẽ là đường thẳng LF và chiều dương là chiều từ L đến F.

Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven).

Các chuyển đạo đơn cực các chi

Như trên đã thấy, các chuyển đạo mẫu đều có hai điện cực thăm dò để ghi hiệu thế giữa 2 điểm của điện trường tim. Nhưng khi mu ốn nghiên cứu điện thế riêng biệt của mỗi điểm thì ta phải biến một điện cực thành ra trung tính. Muốn như vậy, người ta nối điện cực đó (điện cực âm) ra một cực trung tâm gọi tắt là CT (central terminal) có điện thế bằng 0 (trung tính) vì nó là tâm của một mạch điện hình sao mắc vào 3 đỉnh của tam giác Einthoven (Wilson). Còn điện cực thăm dò còn lại (điện cực dương) thì đem đặt lên vùng cần thăm dò: ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực.

Khi điện cực thăm dò này được đặt ở một chi thì ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực chi.

Thường, người ta đặt nó ở 3 vị trí như sau:

Cổ tay phải: ta được chuyển đạo VR (V: voltage; R: right) (Hình 13). Nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim và từ đáy tim mà “nhìn” thẳng được vào trong buồng hai tâm thất. Trục chuyển đạo của nó là đường thẳng nối tâm điểm (O) ra vai phải.

Cổ tay trái: ta được chuyển đạo VL, nó nghiên cứu điện thế đáy thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đường thẳng OL.

Cổ chân trái: ta được chuyển đạo VF, nó là chuyển đạo độc nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới của tim. Trục chuyển đạo là đường thẳng OF.

Năm 1947, Goldberger đem cải tiến ba chuyển đạo trên bằng cách cắt bỏ cánh sao nối với chi có đặt điện cực thăm dò, làm cho các sóng điện tim của các chuyển đạo đó tăng biên độ lên gấp rưỡi mà vẫn giữ được hình dạng như cũ: người ta gọi đó là những chuyển đạo đơn cực các chi tăng cường, kí hiệu là aVR, aVL, aVF (a: augmented = tăng thêm) (Hình 14) ngày nay thông dụng hơn các chuyển đạo VR, VL, VF.

Nhìn chung, các trục chuyển đạo (OR, OL, OF) của các chuyển đạo đơn cực các chi chính là ba đường phân giác trong của tam giác Einthoven.

Tất cả 6 chuyển đạo: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF được gọi chung là các chuyển đạo ngoại biên vì đều có điện cực thăm dò đặt ở các chi. Chúng hỗ trợ cho nhau “dò xét” các rối loạn của dòng điện tim thể hiện ở bốn phía xung  quanh  quả tim trên mặt phẳng chắn (frontal  plane). Nhưng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trước tim chẳng hạn thì các chuyển đạo đó bất lực. Do đó, người ta phải ghi thêm “các chuyển đạo trước tim” (precordial leads) bằng cách đặt các điện cực như dưới đây.

Các chuyển đạo trước tim

Người ta thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim thông dụng nhất, kí hiệu bằng chữ V (voltage) kèm theo các chỉ số từ 1 đến 6. Đó là những chuyển đạo đơn cực, có một điện cực trung tính nối vào cực trung tâm (CT) và một điện cực thăm dò, được đặt lần lượt trên 6 điểm ở vùng trước tim sau đây:

V1: Khoảng liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức.

V2: Khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức.

V3: Điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4.

V4: Giao điểm của đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoảng liên sườn 5 trái).

V5: Giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4.

V6: Giao điểm đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5.

Như vậy, trục chuyển đạo của chúng sẽ là những đường thẳng hướng từ tâm điểm điện của tim (điểm O) tới các vị trí của điện cực tương ứng, các trục đó nằm trên những mặt phẳng nằm ngang hay gần ngang.

Đứng về mặt giải phẫu học mà nói, V1 và V2 coi như có điện cực thăm dò đặt trùng lên vùng thành ngực ở sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó chúng có khả năng chẩn đoán được các rối loạn điện học của thất phải và khối tâm nhĩ một cách rõ rệt hơn cả. Người ta gọi V1, V2 là các chuyển đạo trước tim phải. Cũng vì lẽ đó, V5, V6 ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo trước tim trái. Còn các chuyển đạo V3, V4 ở khu vực trung gian giữa 2 thất, ngay trên vách liên thất nên được gọi là các chuyển đạo trung gian. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bệnh lí và tùy từng người, tư thế tim trong lồng ngực có thể khác nhau làm cho sự liên quan giữa điện cực và các tâm thất không đúng hẳn như thế nữa (xem các chương sau).

Các chuyển đạo khác

Sáu chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước tim đã nói ở trên hợp lại thành 12 chuyển đạo thông dụng, thường là đủ đáp ứng yêu cầu chẩn đoán thông thường của lâm sàng. Nhưng trong một số trường hợp khó chẩn đoán, người ta phải đưa điện cực thăm dò tới nhiều vùng khác xung quanh tim, tạo ra rất nhiều chuyển đạo mà chúng tôi chỉ kể mấy thí dụ thông thường nhất sau đây:

V7, V8, V9: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực dùng để thăm dò thất trái.

V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực ở mé phải lồng ngực dùng để nghiên cứu thất phải hay tim sang phải.

Chuyển đạo thực quản (Kí hiệu VOE): điện cực được nuốt vào thực quản và ghi điện tâm đồ ở nhiều  vị trí cao thấp khác nhau: dùng để phát hiện sóng P ở các trường hợp mà ở các chuyển đạo thông dụng không thấy P, hoặc để chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau.

Chuyển đạo trong buồng tim: điện cực được ghép vào đầu một ống thông tim và đưa qua mạch máu vào trong tất cả các buồng nhĩ, thất: cũng dùng để phát hiện sóng P và chẩn đoán nhiều bệnh khác.

Điện đồ His: điện cực buồng tim được đặt sát vùng thân bó His (chỗ vách liên thất trên, tiếp nối giữa nhĩ và thất phải). Dùng chủ yếu để xác định vị trí nghẽn nhĩ – thất và chẩn đoán nhịp nhanh thất.