Symbicort Turbuhaler: thuốc điều trị bệnh hen và CPOD

Nhà sản xuất

AstraZeneca.

Thành phần

Mỗi liều phóng thích (liều qua đầu ngậm): Budesonid 160mcg, formoterol fumarat dihydrat 4,5mcg.

Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mcg/liều phóng thích cùng một lượng budesonid và formoterol như các đơn sản phẩm Turbuhaler tương ứng, như là budesonid 200 mcg/liều hít (liều định chuẩn) và formoterol 6 mcg/liều hít (liều định chuẩn) tương đương với 4,5 mcg/liều hít (liều phóng thích).

Đặc tính dược lực

Nhóm dược trị liệu: Thuốc cường giao cảm và các thuốc khác dùng trong bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.

Mã ATC: R03AK07.

Cơ chế tác động và tác động dược lực học

Symbicort chứa formoterol và budesonid, các chất này có những phương thức tác động khác nhau và cho thấy có tác động cộng hợp làm giảm các đợt kịch phát hen (suyễn).

Các đặc tính chuyên biệt của budesonid và formoterol cho thấy sản phẩm kết hợp 2 hoạt chất này có thể dùng như liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen hoặc như liệu pháp điều trị duy trì.

Budesonid

Budesonid là một glucocorticosteroid mà khi dùng đường hít sẽ cho tác động kháng viêm phụ thuộc liều tại đường hô hấp, làm giảm các triệu chứng và ít xảy ra các đợt kịch phát hen suyễn. Budesonid đường hít có ít tác dụng ngoại ý nặng so với khi dùng corticosteroid toàn thân. Cơ chế chính xác đối với tác động kháng viêm này của glucocorticosteroid vẫn chưa được biết.

Formoterol

Formoterol là chất chủ vận beta-2 chọn lọc mà khi dùng đường hít sẽ gây giãn cơ trơn phế quản nhanh và kéo dài ở bệnh nhân tắc nghẽn đường hô hấp có thể hồi phục. Tác động giãn phế quản phụ thuộc vào liều với thời gian khởi phát trong vòng 1-3 phút. Thời gian tác động kéo dài tối thiểu 12 giờ sau khi dùng liều đơn.

Hen suyễn

Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp điều trị duy trì bằng Symbicort

Các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn cho thấy việc bổ sung formoterol vào budesonid giúp cải thiện các triệu chứng hen suyễn và chức năng phổi, và làm giảm các đợt kịch phát hen suyễn. Trong hai nghiên cứu 12 tuần, tác động trên chức năng phổi của Symbicort tương đương với tác động của các kết hợp dùng chung 2 đơn sản phẩm budesonid và formoterol và có hiệu quả hơn tác động của budesonid dùng riêng lẻ. Tất cả các nhánh điều trị đều sử dụng một thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết. Không có dấu hiệu về sự suy giảm tác động điều trị hen khi dùng kéo dài.

Hai nghiên cứu trên trẻ em trong 12 tuần được tiến hành, trong đó 265 trẻ em độ tuổi 6-11 đã được điều trị với liều duy trì Symbicort (2 liều hít 80/4,5 mcg/liều, 2 lần/ngày) và một chất chủ vận beta-2 tác dụng ngắn khi cần thiết. Kết quả trong cả hai nghiên cứu cho thấy chức năng phổi đã được cải thiện và bệnh nhân dung nạp tốt với trị liệu so với khi dùng liều budesonid Turbuhaler tương ứng.

Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort

Tổng số 12.076 bệnh nhân hen đã tham gia trong 5 thử nghiệm mù đôi đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Symbicort (4.447 người được chọn ngẫu nhiên vào liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort) trong 6 hoặc 12 tháng. Được chọn vào thử nghiệm là những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng hen mặc dù đã dùng glucocorticosteroid đường hít.

Liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort cho thấy thuốc làm giảm các đợt hen kịch phát nặng có ý nghĩa thống kê và quan trọng về lâm sàng cho tất cả các so sánh ở cả 5 nghiên cứu. Một nghiên cứu so sánh Symbicort điều trị duy trì + dùng thêm khi cần (Symbicort SMART: Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) với Symbicort dùng liều duy trì cao + terbutalin để giảm triệu chứng khi cần thiết (nghiên cứu 735) và một nghiên cứu so sánh Symbicort điều trị duy trì + dùng thêm khi cần (Symbicort SMART) với Symbicort ở liều duy trì tương đương + formoterol hoặc terbutalin để giảm triệu chứng (nghiên cứu 734) (Bảng 1). Trong nghiên cứu 735, chức năng phổi, việc kiểm soát triệu chứng và dùng thuốc cắt cơn tương đương nhau ở tất cả các nhóm điều trị. Trong thử nghiệm 734, triệu chứng và số lần dùng thuốc cắt cơn đều giảm và chức năng phổi được cải thiện ở nhóm Symbicort SMART so với hai nhóm điều trị. Kết quả kết hợp 5 nghiên cứu trên bệnh nhân dùng Symbicort để duy trì và giảm triệu chứng hen (SMART) cho thấy về mặt trung bình, thời gian không cần dùng thuốc giảm triệu chứng chiếm tỷ lệ 57% thời gian điều trị. Không có dấu hiệu lờn thuốc theo thời gian.

Hiệu quả và tính an toàn ở trẻ vị thành viên và người lớn đã được chứng minh trong 6 nghiên cứu mù đôi, bao gồm 5 nghiên cứu đã được đề cập bên trên và 1 nghiên cứu dùng liều cao hơn liều 160/4,5 microgram, 2 hít ngày 2 lần. Những đánh giá này dựa trên 14385 bệnh nhân hen trong đó có 1847 là trẻ vị thành niên. Số trẻ vị thành niên dùng trên 8 hít ít nhất trong 1 ngày như liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng của budesonide/formoterol bị giới hạn, và không dùng thường xuyên.

Trong 2 nghiên cứu khác với bệnh nhân cần khám bác sỹ do có triệu chứng hen cấp, Symbicort làm giảm nhanh và có hiệu quả đối với tình trạng chít hẹp phế quản tương tự như salbutamol và formoterol.

COPD

Tác động của Symbicort trên chức năng phổi và tỉ lệ các cơn kịch phát (được xác định bằng số đợt dùng steroid đường uống và/hoặc số đợt dùng kháng sinh và/hoặc số lần nhập viện) ở các bệnh nhân COPD trung bình đến nặng đã được đánh giá trong 2 nghiên cứu 12 tháng. Tiêu chí gộp của cả hai nghiên cứu là FEV1 < 50% so với giá trị bình thường dự đoán trước khi dùng thuốc giãn phế quản. Khi chọn vào nghiên cứu, trung vị của thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (median FEV1) sau khi dùng thuốc giãn phế quản là 42% so với giá trị bình thường dự đoán.

Số đợt kịch phát trung bình mỗi năm (được định nghĩa như trên) giảm đáng kể ở nhóm dùng Symbicort so với nhóm chỉ dùng formoterol hoặc nhóm dùng giả dược (tỉ lệ trung bình 1,4 so với 1,8-1,9 ở nhóm dùng giả dược/formoterol). Số ngày trung bình dùng corticosteroid đường uống cho mỗi bệnh nhân trong suốt 12 tháng giảm nhẹ ở nhóm dùng Symbicort (7-8 ngày/bệnh nhân/năm so với 11-12 ngày ở nhóm dùng giả dược và 9-12 ngày ở nhóm dùng formoterol). Symbicort không vượt trội hơn so với nhóm chỉ điều trị bằng formoterol về các thay đổi trong các thông số chức năng phổi như FEV1.

Đặc tính dược động

Hấp thu

Symbicort Turbuhaler và các đơn sản phẩm tương ứng đã được chứng tỏ là tương đương về mặt sinh học đối với nồng độ và thời gian tiếp xúc toàn thân của budesonid và formoterol. Mặc dù vậy, tình trạng ức chế cortisol tăng nhẹ sau khi dùng Symbicort so với đơn trị liệu đã được ghi nhận. Sự khác biệt được xem là không ảnh hưởng đến tính an toàn trên lâm sàng.

Không có bằng chứng về tương tác dược động học giữa budesonid và formoterol.

Các tham số dược động học của các chất tương ứng là tương tự nhau sau khi dùng budesonid và formoterol riêng lẻ hoặc dùng Symbicort Turbuhaler. Đối với budesonid, AUC tăng nhẹ, tốc độ hấp thu nhanh hơn và nồng độ tối đa trong huyết tương cao hơn sau khi dùng phối hợp. Đối với formoterol, nồng độ tối đa trong huyết tương là tương tự sau khi dùng phối hợp. Budesonid hít được hấp thu nhanh chóng và nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 30 phút sau khi hít. Các nghiên cứu cho thấy lượng budesonid định vị trung bình trong phổi qua Turbuhaler thay đổi từ 32 đến 44% liều phóng thích. Độ khả dụng sinh học toàn thân khoảng 49% liều phóng thích. Sự lắng đọng phổi ở trẻ 6-16 tuổi tương tự như ở người lớn khi dùng liều giống nhau. Kết quả nồng độ trong huyết tương chưa được xác định.

Formoterol hít được hấp thu nhanh chóng và nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 10 phút sau khi hít. Trong các nghiên cứu, lượng formoterol định vị trung bình trong phổi khi hít qua Turbuhaler thay đổi từ 28 đến 49% liều phóng thích. Độ khả dụng sinh học toàn thân khoảng 61% liều phóng thích.

Phân bố và chuyển hóa

Độ gắn kết protein huyết tương khoảng 50% đối với formoterol và 90% đối với budesonid. Thể tích phân bố khoảng 4 L/kg đối với formoterol và 3 L/kg đối với budesonid. Formoterol bị bất hoạt qua các phản ứng liên hợp (các chất chuyển hóa khử O-metyl và khử formyl có hoạt tính được hình thành, nhưng chúng được tìm thấy chủ yếu ở dạng liên hợp không hoạt tính). Budesonid qua một sự chuyển dạng sinh học mạnh (khoảng 90%) khi lần đầu tiên qua gan thành các chất chuyển hóa có hoạt tính glucocorticosteroid thấp. Hoạt tính glucocorticosteroid của các chất chuyển hóa chính (6β-hydroxy-budesonid và 16α-hydroxy-prednisolone) thì ít hơn 1% so với hoạt tính đó của budesonid. Không có thông tin về bất cứ sự tương tác về chuyển hóa hoặc phản ứng dịch chuyển nào giữa formoterol và budesonid.

Thải trừ

Phần lớn liều formoterol được chuyển hóa qua gan sau đó bài tiết ra thận. Sau khi hít, 8-13% liều phóng thích của formoterol được bài tiết dưới dạng không chuyển hóa vào nước tiểu. Formoterol có độ thanh thải toàn thân cao (khoảng 1,4 L/phút) và thời gian bán thải pha cuối trung bình là 17 giờ.

Budesonid được thải trừ qua sự chuyển hóa chủ yếu bằng sự xúc tác bởi CYP3A4. Các chất chuyển hóa của budesonid được tiết ra nước tiểu ở dạng tự do hoặc dạng kết hợp. Chỉ có một lượng không đáng kể budesonid không đổi được tìm thấy trong nước tiểu. Budesonid có độ thanh thải toàn thân cao (khoảng 1,2 L/phút) và thời gian bán thải sau khi tiêm tĩnh mạch trung bình là 4 giờ.

Dược động học của budesonid hoặc formoterol ở bệnh nhân suy thận vẫn chưa biết. Nồng độ và thời gian tiếp xúc của budesonid và formoterol có thể tăng ở bệnh nhân có bệnh gan.

Tính tuyến tính/không tuyến tính

Nồng độ toàn thân của budesonid và formoterol tương quan tuyến tính với liều dùng.

Chỉ định và công dụng

Hen suyễn

Symbicort được chỉ định cho người lớn và trẻ vị thành niên (trên 12 tuổi) trong điều trị thường xuyên bệnh hen (suyễn) khi cần điều trị kết hợp corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta-2 có tác dụng kéo dài dạng hít:

Bệnh nhân không được kiểm soát tốt với corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta-2 dạng hít tác dụng ngắn sử dụng ‘khi cần thiết’.

Hoặc

Bệnh nhân đã được kiểm soát tốt bằng corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài trong từng ống hít riêng.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Symbicort được chỉ định cho người lớn trên 18 tuổi trong điều trị triệu chứng cho các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1) < 70% so với giá trị bình thường ước tính (sau khi dùng thuốc giãn phế quản) và tiền sử có cơn kịch phát mặc dù được điều trị thường xuyên bằng thuốc giãn phế quản.

Liều lượng và cách dùng

Hen suyễn

Symbicort không dùng để điều trị khởi đầu cho bệnh hen. Liều cần dùng của budesonid hoặc formoterol tùy thuộc theo từng bệnh nhân và nên được điều chỉnh theo mức độ nặng của bệnh. Điều này nên được xem xét cả khi bắt đầu điều trị với các chế phẩm phối hợp cũng như khi điều chỉnh liều duy trì. Nếu một bệnh nhân cần liều kết hợp khác với những liều có sẵn trong ống hít phối hợp, thì nên kê toa thêm các liều cần thiết của chất chủ vận beta-2 và/hoặc corticosteroid trong các ống hít riêng biệt.

Nên điều chỉnh đến liều thấp nhất mà vẫn duy trì hiệu quả kiểm soát triệu chứng. Bệnh nhân nên được bác sỹ tái đánh giá thường xuyên để liều lượng Symbicort vẫn được duy trì tối ưu. Khi việc kiểm soát triệu chứng được duy trì lâu dài với liều khuyến cáo thấp nhất, bước kế tiếp là tính đến việc dùng corticosteroid đường hít riêng lẻ.

Đối với Symbicort có hai xu hướng điều trị:

A. Liệu pháp điều trị duy trì bằng Symbicort: Symbicort được dùng để điều trị duy trì thường xuyên kèm với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh riêng lẻ khi cần cắt cơn.

B. Liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort (Symbicort SMART: Symbicort Maintenance And Reliever Therapy): Symbicort được dùng để điều trị duy trì thường xuyên và dùng thêm khi cần thiết giảm triệu chứng hen.

Liệu pháp điều trị duy trì bằng Symbicort

Bệnh nhân được khuyên luôn có sẵn thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh để cắt cơn.

Liều khuyến cáo của Symbicort:

Người lớn (≥ 18 tuổi): 1-2 hít, 2 lần/ngày. Một số bệnh nhân có thể cần liều lên đến tối đa 4 hít/lần, 2 lần/ngày.

Trẻ vị thành niên (12-17 tuổi): 1-2 hít/lần, 2 lần/ngày.

Trong thực hành lâm sàng, khi đạt được sự kiểm soát triệu chứng với phác đồ 2 lần/ngày, việc điều chỉnh đến liều thấp nhất có hiệu quả có thể gồm việc sử dụng Symbicort 1 lần/ngày, nếu theo ý kiến của bác sỹ điều trị là vẫn cần một thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài phối hợp với corticosteroid dạng hít để duy trì kiểm soát hen.

Việc tăng sử dụng ống hít riêng chứa thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh cho thấy bệnh hen đang diễn tiến nặng hơn và cần phải đánh giá lại liệu pháp điều trị hen.

Trẻ em (≥ 6 tuổi): Đã có loại hàm lượng thấp hơn cho trẻ 6-11 tuổi.

Trẻ em dưới 6 tuổi: Do dữ liệu hạn chế, không khuyến cáo dùng Symbicort cho trẻ em dưới 6 tuổi.

Liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort (Symbicort SMART)

Bệnh nhân dùng liều duy trì Symbicort mỗi ngày và dùng thêm Symbicort khi cần thiết để giảm triệu chứng hen. Bệnh nhân được khuyên luôn luôn đem theo Symbicort để sử dụng khi cần giảm triệu chứng.

Liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort nên được xem xét đặc biệt ở các bệnh nhân sau:

Không được kiểm soát triệu chứng hen tốt và thường xuyên cần dùng thuốc giảm triệu chứng.

Trước đây đã có các đợt hen kịch phát cần can thiệp y khoa.

Cần theo dõi kỹ các biến cố ngoại ý có liên quan đến liều ở bệnh nhân thường xuyên dùng các liều cao Symbicort khi cần thiết.

Liều khuyến cáo:

Người lớn và trẻ vị thành niên (≥ 12 tuổi): Liều duy trì khuyến cáo là 2 hít/ngày, một liều hít buổi sáng và 1 liều hít buổi tối hoặc 2 liều hít vào buổi sáng hoặc buổi tối. Một số bệnh nhân có thể cần dùng liều duy trì 2 hít, 2 lần/ngày. Bệnh nhân nên dùng thêm 1 liều hít khi cần thiết để giảm triệu chứng. Nếu triệu chứng vẫn còn sau vài phút, nên dùng thêm 1 liều hít nữa. Không dùng quá 6 liều hít trong 1 lần.

Tổng liều mỗi ngày thông thường không quá 8 hít; tuy nhiên tổng liều mỗi ngày lên đến 12 hít có thể dùng trong một khoảng thời gian giới hạn. Bệnh nhân dùng hơn 8 hít/ngày phải đi khám lại. Những bệnh nhân này nên được tái đánh giá và xem xét lại liệu pháp duy trì.

Trẻ em < 12 tuổi: Liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort không khuyến cáo dùng cho trẻ em.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Liều khuyến cáo:

Người lớn: 2 hít/lần, 2 lần/ngày.

Thông tin tổng quát:

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt: Không cần dùng liều đặc biệt ở người cao tuổi. Chưa có dữ liệu về việc dùng Symbicort ở bệnh nhân suy gan hay suy thận. Vì budesonid và formoterol được thải trừ chủ yếu qua chuyển hóa ở gan nên nồng độ thuốc sẽ tăng ở bệnh nhân xơ gan nặng.

Hướng dẫn để dùng Turbuhaler đúng cách: Turbuhaler là một dụng cụ được vận hành bởi dòng khí hít vào, điều này có nghĩa là khi bệnh nhân hít qua đầu ngậm, thì thuốc sẽ theo không khí được hít vào trong đường hô hấp.

Chú ý quan trọng:

Cần phải hướng dẫn bệnh nhân các điều sau:

Đọc kỹ chỉ dẫn sử dụng ở phần cuối của toa thuốc.

Hít mạnh và sâu qua đầu ngậm để đảm bảo liều tối ưu sẽ được phóng thích vào phổi.

Không được thở ra qua đầu ngậm.

Đậy nắp Symbicort Turbuhaler sau khi sử dụng.

Súc miệng sau khi hít liều duy trì để giảm thiểu nguy cơ nhiễm nấm ở hầu-họng. Nếu có nấm ở hầu họng, bệnh nhân cũng phải súc miệng bằng nước sau khi hít các liều khi cần thiết.

Bệnh nhân có thể không cảm nhận vị thuốc hoặc không cảm thấy có thuốc sau khi hít bằng Turbuhaler vì lượng thuốc trong mỗi liều rất nhỏ.

Quá liều

Quá liều formoterol sẽ dẫn đến các tác động điển hình của chất chủ vận beta-2: run rẩy, nhức đầu, hồi hộp. Các triệu chứng ghi nhận từ những trường hợp riêng lẻ như nhanh nhịp tim, tăng đường huyết, hạ kali huyết, đoạn QTc kéo dài, loạn nhịp tim, buồn nôn và nôn. Có thể chỉ định dùng các điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Liều 90 mcg dùng trong 3 giờ ở bệnh nhân tắc nghẽn phế quản cấp cũng không gây quan ngại về mặt an toàn.

Quá liều cấp budesonid, ngay cả khi dùng các liều quá mức, không là một vấn đề lâm sàng. Khi dùng lâu dài các liều quá mức, có thể xảy ra các tác động glucocorticosteroid toàn thân như là cường năng vỏ thượng thận và ức chế tủy thượng thận.

Nếu trị liệu bằng Symbicort phải ngưng do quá liều thành phần formoterol trong thuốc, phải xem xét đến trị liệu bằng corticosteroid đường hít thích hợp.

Chống chỉ định

Quá mẫn (dị ứng) với budesonid, formoterol hay lactose (trong đó có chứa lượng nhỏ protein sữa).

Sử dụng ở phụ nữ có thai và cho con bú

Không có dữ liệu lâm sàng về việc dùng Symbicort hoặc dùng phối hợp formoterol và budesonid ở phụ nữ có thai. Dữ liệu từ một nghiên cứu về sự phát triển ở phôi-thai trên chuột cho thấy không có bằng chứng về bất cứ tác động nào khác khi sử dụng phối hợp này.

Không có dữ liệu đầy đủ về việc dùng formoterol cho phụ nữ có thai

Trong các nghiên cứu trên súc vật, ở các liều rất cao, formoterol gây ra các tác động ngoại ý trong các nghiên cứu về sự sinh sản.

Dữ liệu trên khoảng 2.000 phụ nữ có thai sử dụng thuốc cho thấy không có nguy cơ gây quái thai liên quan đến việc dùng budesonid hít. Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy glucocorticosteroid gây dị dạng. Điều này không liên quan đến người khi dùng các liều được khuyến cáo.

Các nghiên cứu trên súc vật cũng cho thấy có sự liên quan giữa việc dùng glucocorticoid thái quá trước khi sinh với việc tăng những nguy cơ như: chậm phát triển trong tử cung, bệnh tim mạch khi trưởng thành, thay đổi lâu dài mật độ các thụ thể glucocorticoid, số lượng chất trung gian dẫn truyền thần kinh và hành vi khi tiếp xúc dưới giới hạn liều gây quái thai.

Trong thai kỳ, Symbicort chỉ nên dùng khi cân nhắc thấy hiệu quả vượt trội nguy cơ. Nên dùng liều budesonid thấp nhất có hiệu quả để duy trì sự kiểm soát hen (suyễn) tốt.

Budesonid được bài tiết qua sữa mẹ

Tuy nhiên, ở liều điều trị, chưa ghi nhận có tác động nào ở trẻ bú mẹ được dự đoán. Người ta vẫn chưa biết formoterol có vào sữa mẹ hay không. Trên chuột, một lượng nhỏ formoterol đã được phát hiện trong sữa mẹ. Việc dùng Symbicort cho phụ nữ đang cho con bú chỉ nên được cân nhắc nếu lợi ích cho người mẹ cao hơn các nguy cơ có thể xảy ra đối với trẻ.

Khả năng sinh sản

Không có dữ liệu về khả năng tác động của budesonid đối với khả năng sinh sản. Các nghiên cứu sinh sản ở động vật với formoterol cho thấy có sự giảm về khả năng sinh sản ở chuột đực ở nồng độ toàn thân cao.

Tương tác

Tương tác dược động học

Các chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, clarithromycin, telithromycin, nefazodon và thuốc ức chế protease HIV) có thể làm tăng đáng kể nồng độ budesonid huyết tương và nên tránh dùng đồng thời các thuốc này. Nếu không thể thì khoảng thời gian giữa việc dùng chất ức chế và budesonid nên càng cách xa càng tốt. Không khuyến cáo dùng liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort ở bệnh nhân dùng chất ức chế CYP3A4 mạnh.

Dùng đồng thời thuốc ức chế CYP3A4 mạnh ketoconazol, 200 mg x 1 lần/ngày, làm tăng trung bình gấp sáu lần nồng độ của budesonid uống (liều đơn 3 mg) trong huyết tương. Khi ketoconazol được dùng 12 giờ sau khi dùng budesonid, nồng độ chỉ tăng trung bình gấp ba lần cho thấy rằng khoảng cách giữa 2 liều có thể làm giảm sự tăng nồng độ huyết tương. Một số ít dữ liệu về tương tác này đối với budesonid dạng hít liều cao chỉ ra rằng tăng nồng độ trong huyết tương (trung bình gấp 4 lần) có thể xảy ra nếu itraconazole, 200 mg một lần mỗi ngày, được dùng đồng thời với budesonid dạng hít (liều duy nhất 1000 μg).

Tương tác dược lực học

Thuốc chẹn beta có thể làm giảm hoặc ức chế tác động của formoterol. Vì vậy, Symbicort không nên dùng với thuốc chẹn bêta (kể cả thuốc nhỏ mắt) trừ phi có lý do thuyết phục.

Dùng đồng thời với quinidin, disopyramid, procainamid, phenothiazin, thuốc kháng histamin (terfenadin), và chất chống trầm cảm 3 vòng có thể làm kéo dài khoảng QTc và gia tăng nguy cơ loạn nhịp thất.

Hơn nữa, L-Dopa, L-thyroxin, oxytocin và rượu có thể ảnh hưởng tính dung nạp của tim đối với thuốc cường giao cảm beta-2.

Dùng đồng thời với IMAO kể cả những tác nhân có đặc tính tương tự như furazolidon và procarbazin có thể thúc đẩy phản ứng tăng huyết áp.

Tăng nguy cơ loạn nhịp tim ở bệnh nhân đang gây mê với hydrocarbon halogen hóa.

Dùng đồng thời với các thuốc cường giao cảm beta khác hoặc các thuốc kháng cholinergic có thể có tác động giãn phế quản cộng hợp mạnh.

Giảm kali máu có thể làm tăng khuynh hướng loạn nhịp tim ở bệnh nhân điều trị bằng digitalis glycosid.

Giảm kali máu có thể do dùng chất chủ vận beta-2 và có thể do dùng đồng thời với các dẫn xuất xanthin, corticosteroid và lợi tiểu.

Budesonid và formoterol không cho thấy có tương tác với các thuốc khác dùng để điều trị hen (suyễn).

Trẻ em

Các nghiên cứu về tương tác chỉ mới thực hiện ở người lớn.

Tác dụng ngoại ý

Vì Symbicort chứa cả hai chất budesonid và formoterol, có thể xảy ra các tác động ngoại ý tương tự như đã được báo cáo đối với các chất này. Người ta không thấy có sự tăng tần suất tác động ngoại ý khi dùng đồng thời cả hai chất trên. Phản ứng ngoại ý liên quan đến thuốc thường gặp nhất là những phản ứng phụ có thể dự báo trước về mặt dược lý học khi dùng chất chủ vận beta-2 như run rẩy và hồi hộp. Các phản ứng phụ này thường nhẹ và biến mất sau vài ngày điều trị.

Dưới đây là các phản ứng ngoại ý có liên quan đến budesonid hoặc formoterol, được liệt kê theo hệ cơ quan và tần suất. Tần suất được định nghĩa như sau: rất thường gặp (≥1/10), thường gặp (≥1/100, <1/10), ít gặp (≥1/1000, <1/100), hiếm gặp (≥1/10.000,<1/1000) và rất hiếm (<1/10.000).

Nhiễm nấm Candida hầu họng là do sự lắng đọng của thuốc. Bệnh nhân nên súc miệng bằng nước sau mỗi lần dùng liều duy trì sẽ giảm thiểu nguy cơ. Nhiễm nấm Candida hầu họng thường đáp ứng với điều trị chống nấm tại chỗ mà không cần phải ngưng dùng corticoid dạng hít. Nếu bị tưa miệng, bệnh nhân cũng nên súc miệng bằng nước sau khi dùng thuốc khi cần thiết.

Cũng như các điều trị dạng hít khác, co thắt phế quản nghịch thường có thể xảy ra ở những trường hợp rất hiếm, ít hơn 1/10.000 người, với triệu chứng khò khè tăng lên đột ngột và khó thở sau khi hít thuốc. Co thắt phế quản nghịch thường đáp ứng với thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng nhanh và nên được điều trị ngay. Nên ngưng Symbicort ngay, bệnh nhân cần được đánh giá và dùng liệu pháp thay thế nếu cần (xem phần Cảnh báo).

Tác dụng toàn thân của corticosteroid đường hít có thể xảy ra khi dùng liều cao trong một thời gian dài. Những tác động này ít có khả năng xảy ra hơn so với corticosteroid uống. Các tác động toàn thân có thể bao gồm hội chứng Cushing, các đặc điểm Cushing, ức chế thượng thận, chậm phát triển ở trẻ em và trẻ vị thành niên, giảm mật độ khoáng trong xương, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp. Tăng tính nhạy cảm đối với nhiễm trùng và suy giảm khả năng thích nghi với stress cũng có thể xảy ra. Tác dụng có thể phụ thuộc vào liều, thời gian tiếp xúc với steroid, dùng steroid đồng thời và trước đó và độ nhạy cảm cá nhân. Việc điều trị bằng chất chủ vận beta-2 có thể làm tăng nồng độ insulin, acid béo tự do, glycerol và các thể cetone trong máu.

Trẻ em: Nên theo dõi thường xuyên chiều cao của trẻ khi điều trị lâu dài bằng corticosteroid hít.

Tá dược lactose có chứa một lượng nhỏ protein sữa, do đó có thể gây phản ứng dị ứng.

Thận trọng

Liều lượng nên được giảm dần khi ngưng điều trị và không nên ngưng thuốc đột ngột.

Nếu bệnh nhân cảm thấy việc điều trị không đạt hiệu quả hay dùng vượt quá liều thuốc khuyến cáo sử dụng cao nhất của Symbicort, phải có sự theo dõi của bác sỹ (xem phần Liều lượng và Cách dùng). Nếu tình trạng kiểm soát hen hoặc COPD bị suy giảm đột ngột, bệnh có thể tiến triển nặng và đe dọa tính mạng vì vậy bệnh nhân phải được đánh giá về mặt y khoa ngay lập tức. Ở tình huống này, nên xem xét đến nhu cầu tăng liều điều trị với corticosteroid như dùng một đợt corticosteroid uống hoặc điều trị bằng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân được khuyên nên luôn luôn có sẵn thuốc cắt cơn như Symbicort (đối với bệnh nhân dùng Symbicort như một liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng) hoặc thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh riêng lẻ (đối với bệnh nhân dùng Symbicort chỉ để điều trị duy trì).

Bệnh nhân nên ghi nhớ dùng liều duy trì Symbicort như đã được kê toa ngay cả khi không có triệu chứng. Dùng Symbicort để phòng ngừa triệu chứng ví dụ như trước khi tập luyện thể thao chưa được nghiên cứu. Các liều hít giảm triệu chứng Symbicort được dùng để đối phó với các triệu chứng hen suyễn nhưng không có chủ định để dự phòng thường xuyên như trước khi gắng sức. Để sử dụng với các mục đích như thế, nên xem xét dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh.

Khi các triệu chứng hen được kiểm soát, cần xem xét giảm liều Symbicort từ từ. Điều quan trọng là cần theo dõi thường xuyên những bệnh nhân giảm liều điều trị. Nên sử dụng liều Symbicort thấp nhất có hiệu quả (xem phần Liều lượng và Cách dùng).

Không nên khởi đầu điều trị bằng Symbicort khi bệnh nhân đang ở trong đợt kịch phát hen, hoặc nếu tình trạng bệnh diễn tiến xấu thấy rõ hoặc cấp tính.

Biến cố ngoại ý nghiêm trọng liên quan đến hen và đợt kịch phát hen có thể xảy ra khi điều trị bằng Symbicort. Bệnh nhân có thể được tiếp tục điều trị nhưng cần tham khảo ý kiến bác sĩ nếu triệu chứng hen vẫn không được kiểm soát hoặc xấu hơn sau khi điều trị bằng Symbicort.

Không có dữ liệu nghiên cứu lâm sàng trên Symbicort Turbuhaler ở bệnh nhân COPD với FEV1 > 50% so với giá trị dự đoán bình thường trước khi dùng thuốc giãn phế quản và FEV1 < 70% so với giá trị dự đoán bình thường sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

Cũng như các trị liệu đường hít khác, co thắt phế quản kịch phát có thể xảy ra với triệu chứng thở khò khè tăng lên đột ngột và khó thở sau khi hít thuốc. Nếu bệnh nhân gặp phải tình trạng co thắt phế quản nghịch thường nên ngừng Symbicort ngay lập tức, bệnh nhân cần được đánh giá và thay thế bằng một liệu pháp khác, nếu cần. Co thắt phế quản nghịch thường đáp ứng với thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng nhanh và nên được điều trị ngay.

Các tác động toàn thân có thể xảy ra khi dùng bất kỳ corticosteroid đường hít nào, đặc biệt khi dùng liều cao trong một thời gian dài. Các tác động này ít xảy ra khi dùng corticosteroid đường hít so với khi dùng corticosteroid uống. Các tác động toàn thân có thể xảy ra bao gồm hội chứng Cushing, các đặc điểm Cushing, ức chế tuyến thượng thận, chậm phát triển ở trẻ em và trẻ vị thành niên, giảm mật độ khoáng của xương, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp, và hiếm hơn, một loạt các tác động tâm lý hoặc hành vi bao gồm chứng tăng động, chứng rối loạn giấc ngủ, lo lắng, trầm cảm hoặc kích động (đặc biệt ở trẻ em).

Nên xem xét tác động có thể xảy ra trên mật độ xương, đặc biệt là đối với bệnh nhân dùng liều cao trong thời gian dài mà đã có những yếu tố nguy cơ đồng thời gây loãng xương. Các nghiên cứu dài hạn về budesonid đường hít trên trẻ em ở liều trung bình mỗi ngày 400 μg (liều định chuẩn) hoặc người lớn ở liều trung bình 800 μg (liều định chuẩn) đã không cho thấy có bất kỳ tác động đáng kể trên mật độ khoáng của xương. Chưa có thông tin về tác động của Symbicort ở các liều cao hơn.

Nếu có bất kỳ lý do nào cho thấy chức năng tuyến thượng thận bị suy giảm khi điều trị bằng steroid toàn thân trước đó, nên thận trọng khi chuyển sang dùng Symbicort cho bệnh nhân.

Lợi ích của việc điều trị bằng budesonid đường hít là thường làm giảm thiểu nhu cầu dùng steroid đường uống, nhưng ở bệnh nhân chuyển từ steroid đường uống có thể vẫn còn nguy cơ suy giảm dự trữ tuyến thượng thận trong một thời gian đáng kể. Hồi phục có thể mất một khoảng thời gian đáng kể sau khi ngừng điều trị bằng steroid đường uống và do đó các bệnh nhân phụ thuộc steroid đường uống chuyển sang dùng budesonid hít có thể vẫn có nguy cơ bị suy giảm chức năng thượng thận trong một khoảng thời gian đáng kể. Trong những trường hợp như vậy, chức năng trục HPA nên được theo dõi thường xuyên.

Điều trị kéo dài với liều cao corticosteroid hít, đặc biệt là cao hơn liều khuyến cáo, cũng có thể dẫn đến sự ức chế thượng thận có ý nghĩa lâm sàng. Do đó, bổ sung corticosteroid toàn thân nên được cân nhắc trong thời kỳ căng thẳng như nhiễm trùng nặng hoặc phẫu thuật tự chọn. Giảm liều nhanh các steroid có thể gây ra tình trạng suy thượng thận cấp. Các triệu chứng và dấu hiệu có thể xuất hiện trong cơn suy thượng thận cấp có thể không rõ ràng nhưng bao gồm chứng chán ăn, đau bụng, giảm cân, mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn, nôn, giảm mức độ nhận thức, co giật, hạ huyết áp và hạ đường huyết.

Không nên ngưng thuốc đột ngột khi điều trị bằng steroid bổ sung toàn thân hoặc budesonid dạng hít.

Trong quá trình chuyển từ dạng uống sang Symbicort, sẽ có một tác động steroid toàn thân thấp hơn thông thường có thể dẫn đến xuất hiện các triệu chứng dị ứng hoặc viêm khớp như viêm mũi, chàm và đau cơ và khớp. Cần bắt đầu điều trị đặc hiệu cho những triệu chứng này. Trong một số hiếm trường hợp có thể nghi ngờ hiệu quả glucocorticosteroid không đủ nếu xuất hiện các triệu chứng như mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và nôn. Trong những trường hợp này, đôi khi cần tăng liều tạm thời glucocorticosteroid đường uống.

Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm Candida hầu họng, bệnh nhân nên được chỉ dẫn súc miệng bằng nước rồi nhổ ra sau mỗi lần hít liều duy trì. Nếu có nấm ở hầu họng, bệnh nhân cũng phải súc miệng bằng nước sau khi hít các liều khi cần thiết.

Nên tránh điều trị đồng thời với itraconazol, ritonavir hoặc các chất ức chế CYP3A4 mạnh (xem phần Tương tác). Nếu không thể tránh được, nên kéo dài khoảng cách giữa các lần dùng các thuốc có tương tác với nhau càng lâu càng tốt. Không khuyến cáo dùng liệu pháp điều trị duy trì và giảm triệu chứng hen bằng Symbicort ở bệnh nhân dùng chất ức chế CYP3A4 mạnh.

Symbicort nên được dùng thận trọng đối với bệnh nhân nhiễm độc giáp, u tế bào ưa crôm, đái tháo đường, giảm kali máu chưa điều trị, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp động mạch chủ dưới van vô căn, tăng huyết áp nặng, phình mạch hay các rối loạn tim mạch trầm trọng khác như là bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhịp tim nhanh hoặc suy tim nặng.

Thận trọng khi điều trị ở bệnh nhân có khoảng thời gian QTc kéo dài. Bản thân formoterol có thể kéo dài thời gian QTc.

Nên đánh giá lại nhu cầu và liều corticosteroid đường hít ở bệnh nhân lao phổi thể tiến triển hoặc tiềm ẩn, nhiễm nấm và virus đường hô hấp.

Khả năng hạ kali máu nặng có thể xảy ra khi dùng liều cao chất chủ vận beta-2. Dùng đồng thời chất chủ vận beta-2 với những thuốc gây hạ hoặc có khả năng gây hạ kali máu như các dẫn xuất của xanthin, steroid và thuốc lợi tiểu có thể làm tăng tác động hạ kali máu do dùng chất chủ vận beta-2. Nên đặc biệt thận trọng ở bệnh nhân hen không ổn định đang dùng các thuốc giãn phế quản cắt cơn khác nhau, ở bệnh nhân hen nặng cấp vì các nguy cơ phối hợp có thể gia tăng do giảm oxy và ở bệnh nhân có các tình trạng bệnh khác khi khả năng xảy ra phản ứng ngoại ý hạ kali huyết gia tăng. Nên theo dõi nồng độ kali huyết thanh trong những trường hợp này.

Giống như các chất chủ vận beta-2, nên xem xét đến tăng cường kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

Symbicort Turbuhaler chứa lactose (< 1 mg/lần hít). Lượng lactose này thường không gây vấn đề gì đối với bệnh nhân không dung nạp lactose (tá dược lactose chứa một lượng nhỏ protein sữa có thể gây phản ứng dị ứng).

Trẻ em

Chiều cao của trẻ em đang điều trị dài hạn với corticosteroid đường hít được khuyến cáo nên được theo dõi thường xuyên. Nếu có tình trạng chậm phát triển, việc điều trị nên được đánh giá lại nhằm mục đích giảm liều corticosteroid đường hít xuống liều thấp nhất mà tại đó nếu có thể vẫn duy trì hiệu quả tình trạng kiểm soát hen. Phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi ích của việc điều trị bằng corticosteroid và nguy cơ chậm phát triển có thể xảy ra. Ngoài ra, cần xem xét đến việc chỉ dẫn bệnh nhân đến các bác sỹ chuyên khoa hô hấp nhi.

Một số ít dữ liệu từ các nghiên cứu dài hạn đã gợi ý rằng hầu hết trẻ em và trẻ vị thành niên điều trị bằng budesonid đường hít cơ bản sẽ đạt được chiều cao mục tiêu khi trưởng thành. Tuy nhiên, người ta đã ghi nhận có sự giảm phát triển nhẹ và tạm thời lúc đầu (khoảng 1cm). Điều này thường xảy ra trong năm điều trị đầu tiên.

Viêm phổi ở bệnh nhân COPD

Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, bao gồm viêm phổi nằm viện, đã được quan sát thấy ở bệnh nhân COPD dùng corticosteroid hít. Có một số bằng chứng về nguy cơ bị viêm phổi tăng lên cùng với việc tăng liều steroid nhưng điều này vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong tất cả các nghiên cứu.

Không có bằng chứng lâm sàng kết luận về sự khác biệt trong nhóm các sản phẩm corticosteroid hít về mức độ nguy cơ gây viêm phổi.

Các bác sĩ nên cảnh giác với sự phát triển bệnh viêm phổi ở bệnh nhân COPD vì đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng này trùng lấp các triệu chứng cơn kịch phát COPD.

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc, tuổi già, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp và COPD nặng.

Ảnh hưởng trên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Symbicort không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng không đáng kể lên khả năng lái xe và vận hành máy.

Bảo quản

Không bảo quản trên 30oC. Bảo quản trong bao bì đậy kín.

Trình bày và đóng gói

Thuốc bột để hít: hộp 1 ống hít 60 liều hoặc 120 liều.