Nghiên cứu y học bệnh chứng

Các nghiên cứu quan sát, trong đó thiết lập mối quan hệ (mối liên hệ) giữa "yếu tố nguy cơ" (tác nhân căn nguyên) và kết quả (bệnh) là mục tiêu chính, được gọi là phân tích. Trong loại nghiên cứu này, kiểm tra giả thuyết là công cụ chính để suy luận. Cách tiếp cận cơ bản trong nghiên cứu phân tích là phát triển một giả thuyết cụ thể, có thể kiểm tra được và thiết kế nghiên cứu để kiểm soát bất kỳ biến ngoại lai nào có khả năng làm nhiễu mối quan hệ quan sát được giữa yếu tố được nghiên cứu và bệnh tật. Cách tiếp cận khác nhau tùy theo chiến lược cụ thể được sử dụng.

Chiến lược phân tích đơn giản nhất và được sử dụng phổ biến nhất trong dịch tễ học liên quan đến nghiên cứu bệnh chứng. Nó được thiết kế chủ yếu để xác định nguyên nhân của các bệnh bằng cách điều tra mối liên quan giữa việc tiếp xúc với một yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện của bệnh. Thiết kế tương đối đơn giản, ngoại trừ việc nó được nhìn lại (hồi tưởng) dựa trên lịch sử tiếp xúc của các trường hợp bệnh và chứng. Với loại nghiên cứu này, người ta điều tra mối liên quan bằng cách đối chiếu sự phơi nhiễm của một loạt các trường hợp mắc bệnh cụ thể với kiểu phơi nhiễm của các nhóm đối chứng được lựa chọn cẩn thận không mắc bệnh cụ thể đó. Dữ liệu được phân tích để xác định xem mức độ phơi nhiễm có khác nhau đối với các trường hợp bệnh và đối với nhóm đối chứng hay không. Yếu tố nguy cơ là một cái gì đó đã xảy ra hoặc bắt đầu trong quá khứ, có lẽ là trước khi bệnh khởi phát, ví dụ: hút thuốc, hoặc bị nhiễm trùng hoặc dùng thuốc trước đó. Thông tin về sự phơi nhiễm có được bằng cách thu thập tiền sử và / hoặc từ hồ sơ.

Đôi khi, yếu tố hoặc thuộc tính nghi ngờ là yếu tố vĩnh viễn, chẳng hạn như nhóm máu, có thể được xác định bằng điều tra lâm sàng hoặc xét nghiệm. Tần suất thuộc tính hoặc yếu tố nguy cơ trong các trường hợp cao hơn so với các đối chứng là dấu hiệu cho thấy mối liên quan của nó với bệnh / tình trạng - mối liên quan có thể có ý nghĩa căn nguyên. Nói cách khác, nếu tỷ lệ trường hợp mắc bệnh nhiều hơn đối chứng có tiền sử phơi nhiễm, hoặc có hồ sơ hoặc dấu hiệu phơi nhiễm trong quá khứ, thì yếu tố hoặc thuộc tính có thể bị nghi ngờ là yếu tố gây bệnh.

Lựa chọn nhóm bệnh

Điều gì tạo nên một ca bệnh trong nghiên cứu cần được xác định rõ ràng liên quan đến loại mô học và các đặc điểm cụ thể khác của bệnh, chẳng hạn như ngày chẩn đoán, vị trí địa lý, v.v.

Các trường hợp không phù hợp với các tiêu chí này nên được loại khỏi nghiên cứu.

Thiết kế này đặc biệt hiệu quả đối với các bệnh hiếm gặp, bởi vì tất cả các trường hợp phù hợp với tiêu chí nghiên cứu trong một bối cảnh cụ thể trong một khoảng thời gian cụ thể thường được đưa vào. Điều này cho phép một số lượng hợp lý các trường hợp được đưa vào nghiên cứu mà không cần chờ đợi sự xuất hiện của các trường hợp bệnh mới, vốn có thể mất nhiều thời gian.

Vì lý do thuận tiện và đầy đủ hồ sơ của nhóm bệnh, các trường hợp được xác định cho nghiên cứu bệnh chứng thường là các trường hợp từ bệnh viện, từ các hoạt động của bác sĩ hoặc từ các hồ sơ đăng ký bệnh. Các trường hợp mới được chẩn đoán trong một khoảng thời gian cụ thể (trường hợp sự cố) được ưu tiên hơn các trường hợp phổ biến, vì lựa chọn như vậy có thể loại trừ khả năng những người sống sót lâu dài của một căn bệnh đã tiếp xúc với yếu tố nguy cơ được điều tra sau khi bệnh khởi phát.

Việc lựa chọn các trường hợp phải sao cho kết quả nghiên cứu đáng tin cậy và có giá trị. Vì những lý do này, các hướng dẫn nên được sử dụng khi lựa chọn các trường hợp trong một nghiên cứu bệnh chứng:

1). Các tiêu chí để đưa vào nghiên cứu (những gì cấu thành) và các tiêu chí loại trừ khỏi nghiên cứu phải được quy định rõ ràng; điều này sẽ cải thiện tính hợp lệ của các kết quả;

2). Nguồn gốc của nhóm bệnh có thể là:

- Tất cả các trường hợp được nhận vào hoặc xuất viện từ bệnh viện, phòng khám, hoặc cơ sở y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

- Tất cả các trường hợp được báo cáo hoặc chẩn đoán trong một cuộc khảo sát hoặc chương trình giám sát trong một khoảng thời gian xác định;

- Sự cố hoặc các trường hợp mới được chẩn đoán;

- Các trường hợp sự cố trong một nghiên cứu thuần tập đang diễn ra hoặc trong một nhóm thuần tập nghề nghiệp (đôi khi được gọi là một nghiên cứu bệnh chứng lồng ghép);

- Tử vong với hồ sơ về nguyên nhân tử vong, và đáp ứng các tiêu chí khác cho nghiên cứu;

- Các trường hợp có kết quả sức khỏe theo quy định;

3). Nếu số lượng trường hợp quá lớn, có thể sử dụng mẫu xác suất;

4). Các trường hợp được chọn cho nghiên cứu phải là đại diện cho tất cả các trường hợp bệnh đang được xem xét.

Lựa chọn nhóm chứng

Điều quan trọng là phải thiết lập một hoặc nhiều nhóm chứng gồm những người không mắc bệnh hoặc tình trạng cụ thể để có được ước tính về tần suất của thuộc tính hoặc yếu tố nguy cơ để so sánh với tần suất của nó với nhóm bệnh. Đây là khía cạnh quan trọng nhất của nghiên cứu bệnh chứng, vì sự thiên lệch trong việc lựa chọn nhóm chứng có thể làm mất hiệu lực của kết quả nghiên cứu và sự thiên lệch trong việc lựa chọn các biện pháp kiểm soát thường là nguyên nhân lớn nhất gây lo ngại khi phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu bệnh chứng.

1). Nguồn của nhóm chứng có thể là:

- Mẫu xác suất của một tập hợp xác định, nếu các trường hợp được rút ra từ tập hợp xác định đó;

- Mẫu bệnh nhân được nhận vào, hoặc xuất hiện tại cùng một cơ sở với nhóm bệnh;

- Mẫu về người thân hoặc cộng sự của  nhóm bệnh;

- Nhóm người được chọn từ cùng một quần thể nguồn giống như nhóm bệnh, và phù hợp các biến có khả năng gây nhiễu với nhóm bệnh;

- Các yếu tố rủi ro khác (ngoài yếu tố đang được xem xét);

2). Việc lựa chọn nhóm chứng có thể liên quan đến việc phù hợp với các yếu tố rủi ro khác:

- Phù hợp có nghĩa là các đối chứng được lựa chọn sao cho nhóm bệnh và đối chứng có cùng (hoặc rất giống) các đặc điểm khác và yếu tố nguy cơ đang được điều tra. Các đặc điểm là những đặc điểm có thể làm nhiễu ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ giả định, tức là những đặc điểm này được biết là có mối liên hệ với bệnh và có thể liên quan đến yếu tố nguy cơ đang được nghiên cứu. Mục đích của việc đối sánh là để đảm bảo sự so sánh của các đặc điểm này cho hai nhóm, sao cho bất kỳ mối liên quan nào quan sát được giữa yếu tố nguy cơ giả định và bệnh tật không bị ảnh hưởng bởi sự phân bổ khác biệt của các đặc điểm này.

Các đặc điểm khác. Thông thường, các nghiên cứu bệnh chứng về bệnh thường được khớp theo tuổi, giới tính, chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội, vì chúng ta biết tất cả các yếu tố này đều ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc hầu hết các bệnh. Đối sánh có thể được thực hiện trên cơ sở cá nhân (đối sánh một đối một) hoặc trên cơ sở nhóm (đối sánh tần số). Đối sánh riêng lẻ được ưu tiên hơn, vì tính toán đối sánh dễ dàng phân tích. Những bất lợi của việc so khớp bao gồm mất độ chính xác và trùng khớp.

Ngoài ra, khi một thiết kế phù hợp được sử dụng, biến đối sánh bị loại khỏi việc xem xét, và do đó nó không thể được điều tra về mối liên hệ nguyên nhân với bệnh.

Ví dụ, nếu chúng tôi đối sánh tình trạng hôn nhân trong một nghiên cứu về ung thư vú, chúng tôi sẽ không biết liệu phụ nữ độc thân hay đã kết hôn có nguy cơ mắc ung thư vú khác nhau hay không.

Nhiều nhà dịch tễ học thích thực hiện các nghiên cứu mà không cần đối sánh và sử dụng các phương pháp thống kê để điều chỉnh khả năng gây nhiễu trong quá trình phân tích, vì độ chính xác cao hơn và khả năng điều tra bất kỳ tác động tương tác nào có thể xảy ra. Việc sử dụng các đối chứng chưa từng có, thu được thông qua lấy mẫu ngẫu nhiên, cho phép linh hoạt hơn trong việc nghiên cứu các tương tác khác nhau. Điều quan trọng nhất là thông tin về các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn cần được thu thập trong nghiên cứu để có thể điều chỉnh những yếu tố này trong phân tích.

3). Số lượng nhóm đối chứng có thể khác nhau. Đôi khi mong muốn có nhiều hơn, đại diện cho nhiều tình trạng bệnh khác với nhóm đang nghiên cứu và / hoặc nhóm không nằm viện. Sử dụng nhóm đối chứng nhiều mang lại ba lợi thế:

Nếu tần suất của thuộc tính hoặc yếu tố rủi ro không khác biệt giữa nhóm bệnh này với nhóm chứng khác, nhưng liên tục thấp hơn giữa nhóm bệnh, điều này làm tăng tính nhất quán nội bộ của mối liên kết;

Nếu một nhóm chứng được thực hiện gồm những bệnh nhân mắc bệnh khác, có liên quan độc lập với yếu tố nguy cơ, thì sự khác biệt về tần suất của yếu tố giữa nhóm bệnh và nhóm chứng có thể được che giấu. Trong trường hợp như vậy, việc sử dụng một nhóm chứng khác sẽ cứu được nghiên cứu đang thực hiện;

Nhiều nhóm chứng cung cấp một kết về sự thiên vị.

Thu thập dữ liệu về phơi nhiễm và các yếu tố khác

Thường dữ liệu được thu thập thông qua phỏng vấn, bảng câu hỏi và / hoặc kiểm tra hồ sơ. Đôi khi, kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm được thực hiện, nhưng thường thì điều này là không thể, đặc biệt nếu 'trường hợp' bao gồm các trường hợp trong quá khứ và cũng có thể bao gồm một số trường hợp tử vong.

Các biện pháp phòng ngừa sau đây cần được thực hiện khi quyết định chiến lược thu thập dữ liệu:

- Quan sát phải khách quan, hoặc, nếu thu được bằng các phương pháp khảo sát, được tiêu chuẩn hóa tốt;

- Nghiên cứu viên hoặc người phỏng vấn không nên biết đối tượng nằm trong nhóm bệnh hay nhóm đối chứng (làm mù);

- Các thủ tục giống nhau, ví dụ: phỏng vấn và thu thập lâm sàng và cận lâm sàng, nên được sử dụng cho tất cả các nhóm.

Nghiên cứu bệnh chứng đa yếu tố

Hình thức nghiên cứu bệnh chứng phổ biến giải quyết một nhân tố hoặc thuộc tính chính tại một thời điểm. Tuy nhiên, có thể điều tra một số yếu tố phơi nhiễm trong cùng một nghiên cứu.

Ưu điểm của nghiên cứu bệnh chứng

Sau đây là các ví dụ về lợi thế của nghiên cứu bệnh chứng:

- Khả thi khi căn bệnh đang được nghiên cứu hiếm khi xảy ra, ví dụ: ung thư của một cơ quan cụ thể;

- Tương đối hiệu quả, yêu cầu một mẫu nhỏ hơn nghiên cứu thuần tập;

- Ít vấn hao hụt mẫu, vì khi theo dõi yêu cầu điều tra định kỳ và một số đối tượng từ chối tiếp tục hợp tác;

- Đôi khi nghiên cứu là chiến lược quan sát thực tế sớm nhất để xác định mối liên quan (ví dụ: sử dụng diethylstilbesterol và ung thư biểu mô tuyến tế bào rõ của âm đạo).

Nâng cao hiệu lực của các nghiên cứu bệnh chứng

Những cách mà người ta có thể tăng tính hợp lệ của một nghiên cứu bao gồm đảm bảo rằng:

- Chọn nhóm bệnh đại diện cho tất cả nhóm bệnh trong một bối cảnh cụ thể;

- Chọn nhóm chứng tương tự với nhóm bệnh liên quan đến các yếu tố rủi ro khác với yếu tố nghiên cứu;

- Nhiều nhóm chứng được sử dụng với kết quả nhất quán;

- Nhóm bệnh và nhóm chứng được lựa chọn thực sự độc lập với tình trạng phơi nhiễm;

- Các nguồn gây sai lệch được giảm thiểu, hoặc ít nhất là không ảnh hưởng đến kết quả.

- Các nghiên cứu lặp lại ở các cơ sở khác nhau và bởi các nhà nghiên cứu khác nhau xác nhận lẫn nhau (ví dụ, mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi đã được báo cáo bởi hơn 25 nhà điều tra từ mười quốc gia);

- Có thể chứng minh mối quan hệ giữa đáp ứng liều hoặc độ dốc (ví dụ, một số nghiên cứu bệnh chứng cho thấy rằng số lượng thuốc lá hút mỗi ngày có liên quan đến nguy cơ ung thư phổi);

- Thiết kế kết hợp của nghiên cứu bệnh chứng lồng trong một nghiên cứu thuần tập với một dân số xác định được sử dụng; đây là một chiến lược mạnh mẽ nhất.

Nhược điểm và thành kiến ​​của nghiên cứu bệnh chứng

- Sự vắng mặt của các mẫu dịch tễ học (dân số có nguy cơ) làm cho việc tính toán tỷ lệ mắc và do đó các rủi ro liên quan, không thể thực hiện được;

- Tính thời gian là một vấn đề nghiêm trọng trong nhiều nghiên cứu bệnh chứng khi không thể xác định liệu thuộc tính đã dẫn đến bệnh / tình trạng hay ngược lại;

- Có nhiều rủi ro sai lệch trong việc lựa chọn nhóm bệnh và nhóm chứng. Điều này đặc biệt nghiêm trọng khi một nhóm chứng duy nhất có liên quan đến yếu tố rủi ro đang được điều tra;

- Có thể rất khó hoặc không thể có được thông tin về sự phơi nhiễm nếu thời gian kéo dài;

- Sự sống còn có chọn lọc, hoạt động trong các nghiên cứu bệnh chứng, có thể làm sai lệch so sánh; không có cách nào để xác định liệu mức độ phơi nhiễm có giống nhau đối với những người đã chết và những người sống sót hay không;

- Hầu hết các nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện trong bệnh viện, chúng phải chịu trách nhiệm về sự ngụy biện, hoặc ảnh hưởng của các chính sách và tỷ lệ nhập viện khác nhau;

- Có thể tồn tại sai lệch đo lường, bao gồm có chọn lọc và phân loại sai (đưa các trường hợp vào nhóm chứng, hoặc ngược lại);

- Các nghiên cứu bệnh chứng không có khả năng tiết lộ các tình trạng khác liên quan đến yếu tố nguy cơ: ví dụ, trong một nghiên cứu về tác dụng phụ của thuốc tránh thai, người ta đã để biết tác dụng phụ của chúng trước khi có thể thiết lập thiết kế kiểm soát trường hợp.