Phác đồ điều trị suy dinh dưỡng cấp tính nặng

Suy dinh dưỡng cấp tính nặng (SAM) là kết quả của việc không đủ năng lượng (kicalories), chất béo, protein và/hoặc các chất dinh dưỡng khác (vitamin và khoáng chất, v.v.) để đáp ứng nhu cầu cá nhân.

SAM thường liên quan đến các biến chứng y tế do rối loạn chuyển hóa và khả năng miễn dịch bị tổn hại. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em trên toàn cầu.

Các giao thức dưới đây chỉ tập trung vào chẩn đoán và quản lý SAM ở trẻ em từ 6 đến 59 tháng.

Dấu hiệu và lâm sàng

Thể teo đét (Inmarasmus): ngoại hình bộ xương do mất đáng kể khối lượng cơ và mỡ dưới da.

Thể phù (Inkwashiorkor): phù hai bên chi dưới đôi khi lan sang các bộ phận khác của cơ thể (ví dụ: cánh tay và bàn tay, mặt). Tóc đổi màu, dễ gãy; làn da sáng bóngcó thể nứt nẻ, chảy nước và bị nhiễm trùng.

Tiêu chí chẩn đoán và nhập viện

Tiêu chuẩn chẩn đoán cho SAM là cả nhân trắc học và lâm sàng:

Chu vi giữa cánh tay trên (MUAC)a đo mức độ hao mòn cơ bắp. MUAC < 115 mm cho biết SAM và nguy cơ tử vong đáng kể.

Cân nặng theo chiều cao z-score (WHZ) cho biết mức độ sụt cân bằng cách so sánh cân nặng của trẻ với cân nặng trung bình của trẻ không bị suy dinh dưỡng có cùng chiều cao và giới tính. SAM được định nghĩa là WHZ < –3 có tham khảo Tiêu chuẩn Tăng trưởng Trẻ em của WHO b .

Sự hiện diện của phù hai bên chi dưới (khi các nguyên nhân gây phù khác đã được loại trừ) cho thấy SAM, bất kể MUAC và WHZ.

Tiêu chí tuyển sinh cho các chương trình điều trị SAM thay đổi theo bối cảnh. Tham khảo các khuyến nghị quốc gia.

Biến chứng

Trẻ em có bất kỳ tình trạng sức khỏe nghiêm trọng nào sau đây nên được quản lý y tế tại bệnh viện: Phù nề rỗ kéo dài từ chi dưới lên đến mặt;

Chán ăn (được quan sát trong quá trình kiểm tra sự thèm ăn);

Các biến chứng nghiêm trọng khác: nôn dai dẳng, sốc, thay đổi trạng thái tâm thần, co giật, thiếu máu nặng (nghi ngờ hoặc xác định trên lâm sàng), hạ đường huyết kéo dài, tổn thương mắt do thiếu vitaminA, tiêu chảy thường xuyên hoặc nhiều, kiết lỵ, mất nước, sốt rét nặng, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng da nặng, sốt không rõ nguồn gốc, v.v.

Trong trường hợp không có những điều kiện này, trẻ em nên được điều trị ngoại trú và theo dõi thường xuyên.

Điều trị dinh dưỡng

Tất cả trẻ em bị SAM nên được điều trị dinh dưỡng.

Điều trị dinh dưỡng dựa trên việc sử dụng các loại thực phẩm dinh dưỡng chuyên biệt giàu vitamin và khoáng chất: sữa trị liệu F-75 và F-100, và thực phẩm trị liệu dùng ngay (RUTF).

Điều trị dinh dưỡng được tổ chức thành các giai đoạn:

Giai đoạn 1 (nội trú) dự định phục hồi các chức năng trao đổi chất và điều trị hoặc ổn định các biến chứng y khoa. Trẻ em được uống sữa trị liệu F-75. Giai đoạn này có thể kéo dài từ 1 đến 7 ngày, sau đó trẻ thường bước vào giai đoạn chuyển tiếp. Trẻ em với các biến chứng y tế thường bắt đầu với giai đoạn 1.

Giai đoạn chuyển tiếp (bệnh nhân nội trú) dự định đảm bảo khả năng chịu đựng lượng thức ăn tăng lên và tiếp tục cải thiện tình trạng lâm sàng. Trẻ em nhận sữa trị liệu F-100 và/hoặc RUTF. Giai đoạn này thường kéo dài từ 1 đến 3 ngày, sau đó trẻ bước sang giai đoạn 2.

Giai đoạn 2 (bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú) dự định thúc đẩy tăng cân nhanh và bắt kịp tốc độ tăng trưởng. Trẻ em nhận được RUTF. Giai đoạn này thường kéo dài từ 1 đến 3 ngày khi điều trị nội trú, sau đó trẻ được xuất viện để chăm sóc ngoại trú. Trẻ em không có biến chứng y tế trực tiếp vào giai đoạn này với tư cách là bệnh nhân ngoại trú. Thành phần ngoại trú thường kéo dài vài tuần.

Nuôi con bằng sữa mẹ nên được tiếp tục cho trẻ bú mẹ.

Nên cho uống nước ngoài bữa ăn, đặc biệt nếu nhiệt độ xung quanh cao, hoặc trẻ bị sốt hoặc đang dùng RUTF.

Điều trị thông thường

Những điều sau đây nên được cung cấp cho tất cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú với SAM:

Điều trị kháng sinh

Từ D1, trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng cụ thể:

Amoxicillin PO: 50 mg/kg (tối đa 1 g) 2 lần mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày.

Bệnh sốt rét

Ngày D1, xét nghiệm chẩn đoán nhanh trong vùng lưu hành và điều trị sốt rét theo kết quả hoặc nếu không có xét nghiệm (xem Sốt rét, Chương 6).

Ký sinh trùng đường ruột

Trong giai đoạn chuyển tiếp hoặc khi nhập viện ngoại trú, albendazole PO:

Trẻ em từ 12 đến 23 tháng tuổi: 200 mg liều duy nhất.

Trẻ em từ 24 tháng tuổi trở lên: 400 mg liều duy nhất.

Tiêm phòng

Trong giai đoạn chuyển tiếp hoặc khi nhập viện ngoại trú, tiêm vắc xin sởi cho trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi, trừ trường hợp có giấy tờ chứng minh trẻ đã được tiêm 2 mũi vắc xin như sau: một mũi vào hoặc sau 9 tháng và một mũi cách mũi sau ít nhất 4 tuần. liều đầu tiên.

Trẻ em được tiêm chủng từ 6 đến 8 tháng tuổi nên được tiêm nhắc lại như trên (tức là với 2 liều) khi trẻ được 9 tháng tuổi, với điều kiện là phải tuân thủ khoảng cách 4 tuần kể từ liều đầu tiên.

Các vắc xin khác có trong TCMR: kiểm tra tình trạng tiêm chủng và đưa trẻ đi tiêm chủng khi ra viện.

Lao (TB)

Ngà D1, sau đó thường xuyên trong quá trình điều trị, sàng lọc lao. Đối với kết quả sàng lọc trẻ dương tính, hãy thực hiện đánh giá chẩn đoán đầy đủ.

Để biết thêm thông tin, hãy tham khảo hướng dẫn Bệnh lao.

Nhiễm HIV

Thực hiện tư vấn và xét nghiệm HIV (trừ khi người mẹ dứt khoát từ chối xét nghiệm).

Trẻ dưới 18 tháng: thử mẹ bằng test chẩn đoán nhanh. Trường hợp mẹ dương tính, yêu cầu xét nghiệm PCR cho con.

Trẻ từ 18 tháng trở lên: cho trẻ làm test chẩn đoán nhanh.

Điều trị biến chứng

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp, da và tiết niệu là phổ biến. Tuy nhiên, các dấu hiệu nhiễm trùng cổ điển, chẳng hạn như sốt, có thể không có.

Nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết nên được nghi ngờ ở trẻ hôn mê hoặc thờ ơ hoặc bị biến chứng cấp tính như hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, co giật, khó thở hoặc sốc. Tiêm ngay ampicillin IV 50 mg/kg mỗi 8 giờ + gentamicin IV 7,5 mg/kg một lần mỗi ngày. Tiếp tục điều trị này trừ khi nguồn nhiễm trùng được xác định và điều trị kháng sinh khác được yêu cầu.

Nếu suy tuần hoàn hoặc sốc, cho ngay ceftriaxone IV, 1 liều 80 mg/kg, sau đó đánh giá nguồn lây để quyết định điều trị kháng sinh tiếp theo. Xem thêm Sốc. Truyền máu khẩn cấp đối với trường hợp thiếu máu nặng (xem bên dưới) nếu huyết sắc tố (Hb) < 6 g/dl.

Trừ trường hợp nhiễm trùng nặng, đánh giá nguồn lây nhiễm (xem Sốt, Chương 1) và điều trị phù hợp.

Nếu sốt và gây khó chịu, hãy cởi quần áo cho trẻ. Nếu không đủ, dùng paracetamol uống với liều thấp: 10 mg/kg, tối đa 3 lần trong 24 giờ. Khuyến khích uống chất lỏng (bao gồm cả sữa mẹ).

Nếu trẻ bị hạ thân nhiệt, đặt trẻ áp da kề da vào người mẹ và đắp chăn ấm. Điều trị nhiễm trùng như trên. Kiểm tra mức đường huyết và điều trị hạ đường huyết nếu cần (xem Hạ đường huyết).

Ở trẻ em bị kwashiorkor, nhiễm trùng các tổn thương da là phổ biến và có thể tiến triển thành nhiễm trùng mô mềm hoặc toàn thân. Nếu có nhiễm trùng da, ngừng amoxicillin và bắt đầu dùng amoxicillin/axit clavulanic uống. Sử dụng các công thức theo tỷ lệ 8:1 hoặc 7:1. Liều được thể hiện bằng inamoxicillin: 50 mg/kg 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày.

Thiếu máu nặng

Trẻ có Hb < 4 hoặc < 6 có dấu hiệu mất bù như suy hô hấp cần truyền máu trong vòng 24 giờ đầu (tốt nhất là truyền hồng cầu lắng, PRBC).

Thể tích truyền dựa trên tình trạng sốt hay không sốt tại thời điểm yêu cầu truyền máu: Không sốt (< 37,5 °C): 30 ml/kg máu toàn phần hoặc 15 ml/kg PRBC trong 4 giờ.

Có sốt (≥ 37,5 °C): 20 ml/kg máu toàn phần hoặc 10 ml/kg PRBC trong 4 giờ.

Theo dõi chặt chẽ các phản ứng truyền máu và các dấu hiệu quá tải dịch (xem hộp bên dưới). Sau khi truyền xong: đo Hb tại các thời điểm 8, 24 và 48 giờ.

Tiêu chảy và mất nước

Tiêu chảy là phổ biến. Thực phẩm trị liệu tạo điều kiện phục hồi chức năng sinh lý của đường tiêu hóa. Amoxicillin được sử dụng như một phần của điều trị thông thường làm giảm sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột. Tiêu chảy thường tự khỏi mà không cần điều trị thêm. Nếu điều trị giải phẫu là cần thiết, xem Tiêu chảy cấp tính.

Bổ sung kẽm là không cần thiết nếu trẻ em tiêu thụ lượng thức ăn điều trị được khuyến cáo.

Chẩn đoán mất nước dựa trên bệnh sử và các đặc điểm lâm sàng.

Đánh giá lâm sàng là khó khăn ở trẻ em mắc SAM vì kiểm tra véo da bị trì hoãn và mắt trũng thường xuất hiện ngay cả khi không bị mất nước.

Tiêu chảy cấp không mất nước (Kế hoạch A SAM):

Phân không thường xuyên và nhiều (bệnh nhân ngoại trú): dung dịch bù nước đường uống (ORS) PO: 5 ml/kg sau mỗi lần đi tiêu lỏng để ngăn ngừa mất nước.

Phân thường xuyên và/hoặc nhiều (bệnh nhân nội trú): ReSoMalc PO hoặc qua ống thông mũi dạ dày (NGT): 5 ml/kg sau mỗi lần đi tiêu lỏng để ngăn ngừa mất nước.

Trong mọi trường hợp, tiếp tục cho ăn và cho con bú, khuyến khích uống chất lỏng.

Tiêu chảy cấp kèm theo mất nước (Kế hoạch B SAM):

Xác định cân nặng mục tiêu (cân nặng trước khi bắt đầu tiêu chảy) trước khi bắt đầu bù nước. Nếu không khả thi (ví dụ: nhập học mới), hãy ước tính cân nặng mục tiêu là cân nặng hiện tại x 1,06.

ReSoMalc PO hoặc bằng NGT: 20 ml/kg/giờ trong 2 giờ. Ngoài ra, dùng 5 ml/kg ReSoMal sau mỗi lần đi tiêu lỏng nếu dung nạp được.

Đánh giá sau 2 giờ (đánh giá lâm sàng và cân nặng):

Nếu cải thiện (tiêu chảy và dấu hiệu mất nước thoái lui):

Giảm ReSoMal xuống 10 ml/kg/giờ cho đến khi các dấu hiệu mất nước và/hoặc sụt cân (đã biết hoặc ước tính) được khắc phục.

Đánh giá mỗi 2 giờ.

Khi không có dấu hiệu mất nước và/hoặc đạt được trọng lượng mục tiêu, hãy chuyển sang PlanA SAM để tránh mất nước.

Nếu không cải thiện sau 2 đến 4 giờ hoặc nếu việc bù nước bằng đường uống không thể bù đắp lượng nước đã mất: chuyển sang PlanC SAM "với suy giảm tuần hoàn".

Tiếp tục cho ăn bao gồm cả cho con bú.

Theo dõi các dấu hiệu quá tải chất lỏng (xem hộp bên dưới). Bất kể trọng lượng mục tiêu là bao nhiêu, hãy ngừng bù nước nếu xuất hiện dấu hiệu quá tải chất lỏng.

Tiêu chảy cấp mất nước nghiêm trọng (Kế hoạch C SAM):

Ở tất cả các bệnh nhân:

Đánh giá tình trạng suy giảm tuần hoàn (xem Sốc). Ước tính cân nặng mục tiêu là cân nặng hiện tại x 1,1.

Đo lượng đường trong máu và điều trị hạ đường huyết nếu cần thiết. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và dấu hiệu mất nước cứ sau 15 đến 30 phút.

Theo dõi lượng nước tiểu.

Theo dõi các dấu hiệu quá tải chất lỏng (xem hộp bên dưới). Nếu không có rối loạn tuần hoàn:

ReSoMal PO hoặc bằng NGT: 20 ml/kg trong hơn 1 giờ

Nếu trẻ tỉnh táo, tiếp tục cho ăn kể cả bú mẹ. Đánh giá sau 1 giờ:

Nếu cải thiện: chuyển sang PlanB SAM, nhưng giữ nguyên trọng lượng mục tiêu. Nếu không dung nạp bù nướcPO/NGT (ví dụ: nôn):

Dừng ReSoMal. Truyền glucose 5%-Ringer lactate (G5%-RL)d IV: 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ. Đánh giá sau 2 giờ truyền dịch IV:

Nếu cải thiện và/hoặc không nôn, ngừng truyền G5%-RL IV và chuyển sang PlanB SAM. Nếu không cải thiện hoặc vẫn nôn tiếp tục truyền G5%-RL IV: 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ.

Nếu tình trạng xấu đi với suy giảm tuần hoàn: xem bên dưới. Nếu có rối loạn tuần hoàn:

Ổn định (xem Sốc).

Dùng ceftriaxone IV, một liều 80 mg/kg. Điều trị kháng sinh tiếp theo phụ thuộc vào việc đánh giá nguyên nhân cơ bản.

Truyền G5%-RL IV: 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ. Ngừng ReSoMal nếu đứa trẻ đang dùng nó. Đánh giá sau 1 giờ truyền dịch IV:

Nếu cải thiện và không nôn: ngừng truyền dịch IV và chuyển sang PlanB SAM, nhưng vẫn giữ nguyên trọng lượng mục tiêu. Nếu không cải thiện:

Tiếp tục G5%-RL truyền IV: 10 ml/kg/giờ. Chuẩn bị truyền máu.

Đánh giá sau 2 giờ truyền dịch IV:

Nếu cải thiện: chuyển sang PlanB SAM, nhưng giữ nguyên trọng lượng mục tiêu. Nếu không cải thiện hoặc xấu đi:

Kiểm tra Hb ở mức cơ bản và truyền máu toàn phần: 10 ml/kg trong ít nhất 3 giờ[3] (tối đa 4 giờ) bằng một đường truyền IV riêng biệt.

Trong khi truyền, tiếp tục truyền G5%-RL IV 10 ml/kg/giờ trong 2 giờ nữa.

Trong quá trình bù nước, theo dõi liên tục các dấu hiệu quá tải chất lỏng. Bao gồm các:

RR ≥ 10 nhịp thở/phút so với RR ban đầu, hoặc

Nhịp tim ≥ 20 nhịp/phút so với nhịp tim ban đầu

Cộng với bất kỳ một trong những điều sau đây:

Tình trạng thiếu oxy mới hoặc trầm trọng hơn (giảm SpO2 > 5%).

Xuất hiện tiếng ran mới và/hoặc ran nổ nhỏ trong phổi.

Nhịp tim phi nước đại mới.

Tăng kích thước gan (phải có viền gan rõ ràng trước khi bù nước).

Phù ngoại vi hoặc mí mắt mới.

Các biến chứng khác

Đối với các biến chứng khác (được điều trị nội trú), xem: Hạ đường huyết, co giật,.

Viêm phổi cấp tính.

viêm miệng.

Xerophthalmia (thiếu vitaminA).

Tiêu chí xuất viện

Nói chung

Trẻ được xuất viện và điều trị ngoại trú nếu đáp ứng các tiêu chí sau:

lâm sàng tốt;

kiểm soát tai biến y khoa;

có thể ăn RUTF (được quan sát trong quá trình kiểm tra sự thèm ăn);

giảm hoặc không có phù nề;

người chăm sóc cảm thấy có thể chăm sóc như bệnh nhân ngoại trú;

tiêm chủng cập nhật hoặc giới thiệu đến dịch vụ tiêm chủng được tổ chức.

Trẻ có thể được xuất viện sau khi điều trị dinh dưỡng nếu đáp ứng các tiêu chí sau:

các bệnh đồng mắc ổn định và tổ chức điều trị ngoại trú nếu cần thiết (ví dụ: thay băng, theo dõi các bệnh mãn tính);

tiêm chủng cập nhật hoặc giới thiệu đến dịch vụ tiêm chủng được tổ chức; không phù nề và WHZ > –2 hoặc MUAC > 125 mm trong ít nhất 2 tuần.

Chú thích

(a) MUAC được đo tại điểm giữa của cánh tay trái. Cánh tay nên được thư giãn. Thước đo phải tiếp xúc với da xung quanh cánh tay mà không gây áp lực.

(b) Đối với WHZ, hãy xem các bảng trường đơn giản hóa của WHO theo điểm số z cho bé gái và bé trai: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-length-height

(c) ReSoMal là dung dịch bù nước đường uống chuyên biệt cho trẻ suy dinh dưỡng, chứa ít natri và nhiều kali hơn ORS tiêu chuẩn. Nó nên được quản lý dưới sự giám sát y tế để tránh quá liều và hạ natri máu.

(d) Lấy 50 ml Ringer lactate (RL) từ chai hoặc túi 500 ml RL, sau đó thêm 50 ml glucose 50% vào 450 ml RL còn lại để thu được 500 ml dung dịch glucose-RL 5%.