Phác đồ điều trị sốc

Suy tuần hoàn cấp tính dẫn đến tưới máu mô không đầy đủ, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy cơ quan không hồi phục.

Tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm.

Sinh lý bệnh

Giảm thể tích

Giảm thể tích máu tuyệt đối do suy giảm đáng kể dịch trong lòng mạch:

Xuất huyết trong và ngoài: sau chấn thương, trong hoặc sau phẫu thuật, sản khoa (chửa ngoài tử cung, vỡ tử cung…), mất máu do bệnh lý nền (loét đường tiêu hóa…). Mất hơn 30% thể tích máu ở người lớn sẽ dẫn đến sốc mất máu.

Mất nước: tiêu chảy nặng và nôn mửa, tắc ruột, nhiễm toan ceton do tiểu đường hoặc hôn mê tăng thẩm thấu, v.v.

Rò rỉ huyết tương: bỏng nhiều, dập nát chân tay, v.v.

Giảm thể tích máu tương đối do giãn mạch mà không kèm theo tăng thể tích nội mạch:

Phản ứng phản vệ: phản ứng dị ứng khi bị côn trùng cắn hoặc đốt; thuốc, chủ yếu là thuốc chẹn thần kinh cơ, kháng sinh, acid acetylsalicylic, dung dịch keo (dextran, dung dịch gelatin biến tính); huyết thanh ngựa; vắc-xin chứa protein trứng; thực phẩm, v.v.

Tán huyết cấp: sốt rét ác tính, ngộ độc thuốc (hiếm gặp).

Sốc nhiễm trùng

Theo cơ chế phức tạp, thường bao gồm giãn mạch, suy tim và giảm thể tích máu tuyệt đối.

Sốc tim

Do giảm cung lượng tim:

Tổn thương trực tiếp cơ tim: co thắt, đụng giập, chấn thương, ngộ độc.

Cơ chế gián tiếp: rối loạn nhịp tim, viêm màng ngoài tim co thắt, tràn máu màng ngoài tim, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi căng thẳng, bệnh van tim, thiếu máu nặng, bệnh beri beri...

Đặc điểm lâm sàng

Các dấu hiệu phổ biến đối với hầu hết các dạng sốc bao gồm các trạng thái giảm tưới máu, phản ứng huyết động và tình trạng toàn thân:

Da nhợt nhạt, lốm đốm, tứ chi lạnh, vã mồ hôi và khát nước.

Mạch nhanh và yếu thường chỉ phát hiện được ở các động mạch chính (đùi hoặc động mạch cảnh).

Huyết áp (HA) thấp, huyết áp hẹp, HA đôi khi không thể phát hiện được.

Thời gian nạp đầy mao mạch (CRT) > 3 giây.

Tím tái, khó thở, thở nhanh thường xuất hiện ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào cơ chế.

Ý thức thường được duy trì, nhưng lo lắng, bối rối, kích động hoặc thờ ơ là phổ biến.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Lâm sàng theo cơ chế

Sốc giảm thể tích

Các dấu hiệu sốc phổ biến được liệt kê ở trên là điển hình của sốc giảm thể tích.

Đừng đánh giá thấp tình trạng giảm thể tích máu. Các dấu hiệu sốc có thể không rõ ràng cho đến khi mất 50% thể tích máu ở người lớn.

Sốc phản vệ

Huyết áp giảm đáng kể và đột ngột.

Nhịp tim nhanh.

Các dấu hiệu da thường gặp: phát ban, mày đay, phù mạch.

Dấu hiệu hô hấp: khó thở, co thắt phế quản.

Sốc nhiễm trùng

Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt (< 36°C), rét run, lú lẫn.

Huyết áp ban đầu có thể được duy trì, nhưng nhanh chóng, giống như đối với sốc giảm thể tích.

Sốc tim

Các dấu hiệu hô hấp của suy thất trái (phù phổi cấp tính) chiếm ưu thế: thở nhanh, có tiếng lạo xạo khi nghe tim.

Các dấu hiệu của suy thất phải: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, trào ngược gan-cổ, đôi khi đơn độc, thường kết hợp với các dấu hiệu của suy thất trái.

Chẩn đoán căn nguyên được định hướng

Bối cảnh: chấn thương, côn trùng cắn, điều trị y tế liên tục, v.v.

Sốt.

Véo da phù hợp với mất nước.

Đau ngực do nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc phổi.

Đau bụng hoặc cứng thành bụng do viêm phúc mạc, căng bụng do tắc ruột có máu trong phân, nôn ra máu do xuất huyết ruột có tiếng lạo xạo dưới da, có thể là nhiễm trùng kỵ khí.

Điều trị chung

Điều trị triệu chứng và căn nguyên phải diễn ra đồng thời.

Cấp cứu: chú ý ngay đến tình trạng bệnh nhân.

Làm ấm bệnh nhân, đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê cao chân (trừ trường hợp suy hô hấp, phù phổi cấp).

Đặt đường truyền tính mạch ngoại vi bằng ống thông đường kính lớn (16G ở người lớn). Nếu không có đường truyền tĩnh mạch lớn, hãy sử dụng tuyến truyền tĩnh mạch hiện có.

Liệu pháp oxy, hỗ trợ thông khí trong trường hợp suy hô hấp.

Thông khí hỗ trợ và ép tim bên ngoài trong trường hợp ngừng tim.

Theo dõi chuyên sâu: ý thức, nhịp tim, HA, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT), nhịp thở, lượng nước tiểu hàng giờ (đặt ống thông tiểu) và vết lốm đốm trên da.

Điều trị nguyên nhân

Xuất huyết

Kiểm soát chảy máu (ép, garô, cầm máu phẫu thuật).

Xác định nhóm máu. Ưu tiên: phục hồi thể tích mạch máu càng nhanh càng tốt:

Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (2 ống thông 16G ở người lớn).

Ringer lactate hoặc 0,9% natri clorua: thay thế gấp 3 lần lượng mất ước tính và/hoặc thay thế huyết tương: thay thế 1,5 lần lượng mất ước tính

Truyền máu: thông thường, lượng máu mất đi ước tính chiếm khoảng 30 đến 40% lượng máu (25% ở trẻ em). Phải xét nghiệm máu (HIV, viêm gan B và C, giang mai, sốt rét ở vùng lưu hành, v.v.)

Mất nước cấp tính nghiêm trọng do viêm dạ dày ruột do vi khuẩn/virus

Khôi phục khẩn cấp thể tích tuần hoàn bằng liệu pháp IV với Ringer lactate:

Trẻ em dưới 5 tuổi: 20 ml/kg trong 15 phút (lặp lại 2 lần nếu cần) sau đó 70 ml/kg trong 3 giờ.

Trẻ em từ 5 tuổi trở lên và người lớn: 30 ml/kg trong 30 phút (lặp lại một lần nếu cần) sau đó 70 ml/kg trong 3 giờ.

Ngay khi bệnh nhân có thể uống được (thường trong vòng 2 giờ), cung cấp dung dịch bù nước đường uống (ORS) nếu bệnh nhân dung nạp được.

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân; cẩn thận để tránh quá tải chất lỏng ở trẻ nhỏ và bệnh nhân lớn tuổi.

Điều trị căn nguyên.

Lưu ý: ở trẻ suy dinh dưỡng nghiêm trọng, tỷ lệ IV khác với tỷ lệ ở trẻ khỏe mạnh.

Phản ứng phản vệ nghiêm trọng

Xác định tác nhân gây ra và loại bỏ nó, v.d. ngừng tiêm hoặc truyền dịch đang diễn ra, nhưng nếu có, hãy duy trì đường truyền IV.

Tiêm epinephrine (adrenaline) IM, vào phần trước bên của đùi, trong trường hợp hạ huyết áp, phù hầu họng hoặc khó thở:

Sử dụng dung dịch chưa pha loãng (1:1000 = 1 mg/ml) và ống tiêm 1 ml được chia vạch 0,01 ml:

Trẻ em dưới 6 tuổi: 0,15ml.

Trẻ em từ 6 đến 12 tuổi: 0,3 ml.

Trẻ em trên 12 tuổi và người lớn: 0,5 ml.

Ở trẻ em, nếu không có sẵn ống tiêm 1 ml, hãy sử dụng dung dịch pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine vào 9 ml natri clorua 0,9% để thu được dung dịch 0,1 mg/ml (1:10 000):

Trẻ em dưới 6 tuổi: 1,5ml.

Trẻ em từ 6 đến 12 tuổi: 3 ml.

Đồng thời, cho nhanh Ringer lactate hoặc Natri clorua 0,9%: 1 lít ở người lớn (tốc độ tối đa); 20 ml/kg ở trẻ em, lặp lại nếu cần.

Nếu không có cải thiện lâm sàng, lặp lại tiêm bắp epinephrine cứ sau 5 đến 15 phút.

Trong trường hợp sốc vẫn tiếp diễn sau 3 lần tiêm IM, việc tiêm tĩnh mạch epinephrine với tốc độ không đổi bằng bơm ống tiêm là cần thiết:

Sử dụng dung dịch pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine (1:1000) vào 9 ml natri clorua 0,9% để thu được dung dịch 0,1 mg/ml (1:10 000):

Trẻ em: 0,1 đến 1 microgam/kg/phút.

Người lớn: 0,05 đến 0,5 microgam/kg/phút.

Nếu không có bơm tiêm, hãy xem hộp.

Ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản, epinephrine thường có hiệu quả. Nếu cơn co thắt vẫn tiếp diễn, hãy cho 10 nhát salbutamol dạng hít.

Lưu ý: corticosteroid không được chỉ định trong điều trị ban đầu sốc phản vệ. Chúng có thể được sử dụng sau khi bệnh nhân đã ổn định để ngăn ngừa tái phát trong thời gian ngắn (prednisolone PO: 0,5 đến 1 mg/kg một lần mỗi ngày trong 1 đến 2 ngày).

Sốc nhiễm trùng

Thay thế dịch trong mạch máu:

Ringer lactate hoặc Natri clorua 0,9% hoặc chất thay thế huyết tương.

Sử dụng thuốc co mạch:

Dopamin IV với tốc độ không đổi bằng bơm tiêm (xem hộp): 10 đến 20 microgam/kg/phút hoặc epinephrine IV với tốc độ không đổi bằng bơm tiêm:

Sử dụng dung dịch pha loãng, tức là thêm 1 mg epinephrine (1:1000) vào 9 ml natri clorua 0,9% để thu được dung dịch 0,1 mg/ml (1:10 000). Bắt đầu với 0,1 microgam/kg/phút. Tăng liều dần dần cho đến khi thấy cải thiện lâm sàng.

Nếu không có bơm tiêm, hãy xem hộp.

Tìm nguồn gốc của nhiễm trùng (áp xe; nhiễm trùng tai mũi họng, phổi, tiêu hóa, phụ khoa hoặc tiết niệu, v.v.).

Điều trị kháng sinh theo nguồn gốc nhiễm trùng:

Ampicillin IV:

Trẻ em trên 1 tháng: 50 mg/kg cứ sau 6 đến 8 giờ.

Người lớn: 1 đến 2 g cứ sau 6 đến 8 giờ.

Cloxacillin IV (60 phút):

Trẻ em trên 1 tháng: 50 mg/kg cứ sau 6 giờ (tối đa 8 g mỗi ngày).

Người lớn: 3 g cứ sau 6 giờ.

Amoxicillin/axit clavulanic (co-amoxiclav):

Tiêm IV chậm (3 phút) hoặc truyền IV (30 phút).

Liều lượng được thể hiện bằng amoxicillin:

Trẻ em dưới 3 tháng: 50 mg/kg cứ sau 12 giờ.

Trẻ em ≥ 3 tháng và < 40 kg: 50 mg/kg cứ sau 8 giờ (tối đa 6 g mỗi ngày).

Trẻ em 40 kg và người lớn: 2 g mỗi 8 giờ.

Ceftriaxone IVa chậm (3 phút):

Trẻ em: 100 mg/kg ngày 1 lần Người lớn: 2 g ngày 1 lần.

Ciproíloxacin PO (bằng ống thông mũi-dạ dày):

Trẻ em: 15 mg/kg x 2 lần/ngày.

Người lớn: 500 mg x 2 lần/ngày.

Gentamicin IM orslovv IV (3 phút):

Trẻ em > 1 tháng tuổi và người lớn: 6 mg/kg x 1 lần/ngày.

Metronidazole IV (30 phút):

Trẻ em trên 1 tháng: 10 mg/kg cứ sau 8 giờ (tối đa 1500 mg mỗi ngày).

Người lớn: 500 mg mỗi 8 giờ.

Corticosteroid: không nên dùng, tác dụng phụ vượt trội so với lợi ích.

Sốc tim

Mục tiêu là khôi phục cung lượng tim hiệu quả. Việc điều trị sốc tim phụ thuộc vào cơ chế của nó.

Suy tim trái cấp kèm phù phổi:

Điều trị phù phổi cấp.

Trong trường hợp các dấu hiệu xấu đi với sự co thắt mạch máu, hãy sử dụng thuốc trợ tim mạnh:

Dopamin IV với tốc độ không đổi bằng bơm tiêm (xem hộp): 3 đến 10 microgam/kg/phút.

Khi tình trạng huyết động cho phép (HA bình thường, giảm các dấu hiệu của suy tuần hoàn ngoại vi), nitrat hoặc morphin có thể được sử dụng một cách thận trọng.

Digoxin không còn được sử dụng cho sốc tim, ngoại trừ một số trường hợp hiếm hoi khi nhịp tim nhanh trên thất được chẩn đoán bằng điện tâm đồ. Điều chỉnh tình trạng thiếu oxy trước khi sử dụng digoxin.

Digoxin IV chậm:

Người lớn: một lần tiêm 0,25 đến 0,5 mg, sau đó 0,25 mg 3 hoặc 4 lần mỗi 24 giờ nếu cần.

Trẻ em: một mũi tiêm 0,010 mg/kg (10 microgam/kg), được lặp lại tối đa 4 lần trong 24 giờ nếu cần thiết.

Chèn ép tim:

Làm đầy tim hạn chế do tràn máu màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim.

Cần chọc dò màng ngoài tim ngay lập tức sau khi phục hồi thể tích tuần hoàn.

Tràn khí màng phổi áp lực:

Dẫn lưu tràn khí màng phổi.

Thuyên tắc phổi có triệu chứng:

Điều trị bằng thuốc chống đông máu trong môi trường bệnh viện.

Sử dụng dopamin hoặc epinephrine với tốc độ không đổi đòi hỏi các điều kiện sau: Giám sát y tế chặt chẽ trong môi trường bệnh viện; Sử dụng tĩnh mạch chuyên dụng (không truyền/tiêm khác vào tĩnh mạch này), tránh hố trước gáy nếu có thể; Sử dụng bơm tiêm điện; Tăng dần và điều chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng; Giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc, đặc biệt là trong quá trình thay đổi ống tiêm. Ví dụ Dopamin: 10 microgam/kg/phút ở bệnh nhân nặng 60 kg: Liều hàng giờ: 10 (microgam) x 60 (kg) x 60 (phút) = 36 000 microgam/giờ = 36 mg/giờ Trong một ống tiêm 50 ml, pha loãng một ống dopamin 200 mg với natri clorua 0,9% để thu được 50 ml dung dịch chứa 4 mg dopamin mỗi ml. Đối với liều 36 mg/giờ, dùng dung dịch (4 mg/ml) với tốc độ 9 ml/giờ. Nếu không có bơm tiêm điện, có thể cân nhắc pha loãng trong túi truyền dịch. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải xem xét các rủi ro liên quan đến loại quản lý này (vô tình tiêm nhanh hoặc không đủ liều). Việc truyền dịch phải được theo dõi liên tục để ngăn ngừa bất kỳ thay đổi nào, dù nhỏ, so với tốc độ truyền đã quy định. Ví dụ cho epinephrine: Ở người trưởng thành: Pha loãng 10 ống chứa 1 mg epinephrine (10 000 microgam) trong 1 lít dung dịch glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% để thu được dung dịch chứa 10 microgam epinephrine trên mỗi ml. 1 ml = 20 giọt, ở người lớn nặng 50 kg: 0,1 microgam/kg/phút = 5 microgam/phút = 10 giọt/phút 1 microgam/kg/phút = 50 microgam/phút = 100 giọt/phút, v.v. Trẻ em: Pha loãng 1 ống chứa 1 mg epinephrine (1000 microgam) trong 100 ml glucose 5% hoặc natri clorid 0,9% để thu được dung dịch chứa 10 microgam epinephrine mỗi ml. Hãy sử dụng bộ truyền dịch dành cho trẻ em; biết rằng 1 ml = 60 giọt, ở trẻ nặng 10 kg: 0,1 microgam/kg/phút = 1 microgam/phút = 6 giọt/phút 0,2 microgam/kg/phút = 2 microgam/phút = 12 giọt/phút, v.v. Lưu ý: tính đến tất cả các thể tích đã truyền khi ghi vào và ra. Chú thích (a) Dung môi của ceftriaxone để tiêm bắp có chứa lidocain. Ceftriaxone được hoàn nguyên bằng dung môi này không bao giờ được dùng theo đường tĩnh mạch. Đối với tiêm tĩnh mạch, phải luôn sử dụng nước pha hoặc nước tiêm.