Phác đồ điều trị thiếu máu bằng Erythopoietin ở bệnh thận mãn

Nhận định chung

Thiếu máu là một trong các biến chứng thường gặp ở người bệnh suy thận mạn. Khi suy thận càng nặng thì tình trạng thiếu máu càng trầm trọng do thận giảm sản xuất Erythopoietin. Đây là chất cần thiết trong quá trình biệt hoá hồng cầu tại tuỷ xương.

Thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Điều trị thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị bảo tồn và điều trị thay thế. Tất cả các người bệnh bị thiếu máu mạn tính có liên quan đến bệnh thận mạn tính đều được xem xét chỉ định điều trị, tuỳ vào mức độ thiếu máu.

Ở người bệnh suy thận mạn thiếu hụt Erythropoietin là nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu, tuy nhiên một số nguyên nhân khác có thể thúc đẩy tình trạng thiếu máu nặng hơn như: thiếu sắt, suy dinh dưỡng, mất máu mạn tính trong thận nhân tạo chu kỳ, bệnh đường tiêu hóa mạn tính, tình trạng viêm mạn tính…

Phác đồ điều trị thiếu máu bằng Erythopoietin ở bệnh thận mãn

Chỉ định điều trị

Có chỉ định điều trị thiếu máu ở người lớn khi nồng độ Hb <100g/L.

Mục tiêu điều trị

Duy trì Hb 11g/dL - 12g/dL (Hct 33% - 36%) đạt được trong vòng 4 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng EPO (Erythropoietin người tái tổ hợp).

Hb mục tiêu trên đây không áp dụng cho liệu pháp truyền máu.

Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn

Cần đánh giá tình trạng dự trữ sắt thường xuyên để bổ xung sắt đầy đủ (đường tĩnh mạch hoặc đường uống) cho đến khi đặt mức Hb mục tiêu.

Lưu ý cần ngừng truyền sắt tĩnh mạch 1 tuần trước khi xét nghiệm tình trạng sắt.

Đánh giá số lượng hồng cầu lưới.

Đánh giá tình trạng viêm.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Đánh giá tình trạng lọc máu đầy đủ - Đánh giá tình trạng mất máu mạn tính.

Điều trị bằng Erythropoietin (rHuEPO)

Loại EPO

EpoietinAlfa: Eperex, Epogen, Epokin, Epotiv..

EpoietinBeta: NeoRecormon, Betapoietin...

Darbepoetin alfa: Aranesp.

Methoxyl polyethylene glycol - epoetin beta : Mircera

Đường dùng

Đường dùng có thể được lựa chọn tuỳ thuộc vào từng trường hợp cụ thể: tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.

Đối với người bệnh suy thận mạn giai đoạn điều trị bảo tồn: có thể lựa chọn một trong các nhóm thuốc EPO nói trên, nên tiêm dưới da.

Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ: nên tiêm tĩnh mạch EPO vào các buổi lọc máu. Tuy nhiên tiêm dưới da có thể giảm được liều EPO.

Đối với người bệnh lọc màng bụng chu kỳ: EPO nên tiêm dưới da.

Có thể tiêm 1 lần/ tháng  tùy theo đáp ứng điều trị đối với loại EPO thế hệ mới như Micera.

Phác đồ điều trị

Tấn công: với mục tiêu điều trị đạt mức Hb 11 - 12g/dl (KDOQI 2007 và KDIGO 2012 điều trị thiếu máu trong bệnh thận mạn)).

Liều tấn công của EPO phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ thiếu máu và nguyên nhân cơ bản của thiếu máu.

EPO alfa và beta tiêm dưới da: 20 UI/kg x 3 làn/tuần hoặc 60 UI/kg x 1 lần/ tuần.

EPO alfa và beta tiêm tĩnh mạch: 40 UI/kg x 3 lần/ tuần hoặc 120 UI/kg x 1 lần/tuần.

Trẻ em dưới 5 tuổi liều 300 UI/kg/tuần.

Darbepoietin: 0,45 mcg/kg/tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.

Lưu ý cần kiểm tra Hb thường xuyên 2- 4 tuần/lần:

+  Nếu Hb tăng từ 1- 2 g/dl/tháng là hợp lý.

+ Nếu Hb tăng < 1g/dl/tháng thì cần tăng 25% liều mỗi tuần, hoặc

+ Nếu Hb tăng > 2g/dl/ tháng thì cần giảm 25-50% liều mỗi tuần.

Duy trì: khi đạt được mục tiêu điều trị với Hb 11 - 12g/dl ở người bệnh suy thận mạn Liều duy trì thường thấp hơn từ trên 30% liều tấn công. Trong giai đoạn duy trì nên kiểm tra Hb mỗi 2 - 3 tháng.

Không khuyến cáo Hb >13g /dl vì tăng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch.

Một số nguyên nhân gây đáp ứng kém với thuốc EPO

+ Thiếu sắt.

+ Nhiễm trùng/viêm (nhiễm trùng, phẫu thuật, AIDS, SLE..).

+ Mất máu mạn tính.

+ Cường  cận  giáp.

+ Viêm xơ xương, nhiễm độc nhôm.

+ Bệnh bất thường Hb( di truyền: Thalassem ias, bệnh hồng cầu hình liềm..).

+ Thiếu Vitamin B12 hoặc Folate.

+ Đa u tuỷ xương, suy dinh dưỡng, tan máu…

Nếu những yếu tố trên đã được loại trừ, cần xem xét khả năng bị kháng với EPO (bất sản nguyên hồng cầu). Trong một số trường hợp đáp ứng kém với điều trị có thể phối hợp thêm với truyền máu.

Tác dụng phụ của EPO

Có thể gặp một số biểu hiện trên lâm sàng khi điều trị EPO, được coi như tác dụng không mong muốn của thuốc như:

Hội chứng giả cúm.

Đau đầu.

Tăng huyết áp.

Ngứa - Nổi mẩn.

Huyết khối.

Bất sản nguyên hồng cầu…

Cần theo dõi và xử trí kịp thời, tùy thuộc vào mức độ của các biểu hiện trên để xét tiếp tục điều trị hay ngừng điều trị.